Investigaciones en psicoterapia con adolescentes

Existe evidencia consistente sobre la efectividad de la psicoterapia con adolescentes, tanto en la disminución de la sintomatología de diferentes trastornos, el aumento del nivel de adaptación y bienestar como en la recuperación del curso normal del desarrollo (^{Kazdin, 2004}; ^{Goodyer et al., 2011}; ^{Weisz & Kazdin, 2010}; ^{Weisz, Sandler, Durlak, & Anton, 2005}). Sin embargo, muchas de estas investigaciones se han realizado en culturas anglosajonas y en contextos artificiales (experimentales), a través de estudios clínicos randomizados, con pacientes y procedimientos muy depurados (cuadros clínicos sin comorbilidades e intervenciones manualizadas) (^{Goodyer, et al., 2011}; ^{Weisz & Kazdin, 2010}); lo que dificulta la adaptación y aplicación de sus hallazgos a la práctica clínica en contextos naturales, y en otros entornos, por ejemplo, en Latinoamérica, donde la realidad sociocultural y sanitaria es diferente a la de los países anglosajones. Otra limitación de los estudios de efectividad es que se han centrado preferentemente en la evaluación de resultados finales, más que de los procesos generadores de los cambios; y la metodología de investigación empleada en la comprobación de la efectividad no muestra con claridad qué es aquello que efectivamente provoca el cambio. A su vez, la información de los resultados es reportada casi siempre por terceros (terapeutas, padres, profesores u otro adulto responsable), lo que invisibiliza las percepciones de los niños y adolescentes.

Un desafío aún pendiente es conocer los procesos o mecanismos que generan los cambios en psicoterapia con adolescentes (^{Kazdin, 2007}, ²⁰⁰⁹). Los estudios que buscan responder cómo se produce el cambio, se han orientado especialmente al análisis de la Alianza Terapéutica o la relación terapéutica y, en menor proporción al lenguaje y las actividades realizadas durante la sesión terapéutica.

La relación terapéutica es un factor, directo o indirecto, que actúa sobre los resultados (^{Hoffart, Borge, Sexton, Clark, & Wampold, 2012}) y ha sido estudiada con prioridad, a partir del concepto Alianza Terapéutica (AT) (^{Bordin, 1976}; ^{Corbella, & Botella, 2003}; ^{Horvath, 2001}). Estudios con niños, adolescentes y adultos muestran alta correlación de la AT con los resultados de la psicoterapia (^{Martin, Garske & Davies, 2000}; ^{Russell et al., 2008}; ^{Shirk & Karver, 2003}). El nivel de AT evaluada en las primeras sesiones, desde la perspectiva de los adolescentes, es el que presenta mayor relación con los resultados de la psicoterapia (^{Diamond, Siqueland, & Diamond, 2003}; ^{Fernández, Krause, & Pérez, 2016}), y esta relación es moderada por la involucración del adolescente en su tratamiento (^{Karver, et al., 2008}).

La AT también ha sido estudiada a partir de los conceptos de ruptura y reparación (^{Safran & Muran, 2006}). De manera particular, se ha encontrado que los adolescentes tienden a presentar eventos de ruptura en la psicoterapia, especialmente en los momentos iniciales y finales (^{Schenk et al., 2019}); estos eventos se asocian a momentos en los que el adolescente siente distanciamiento atencional y emocional de parte de los terapeutas (^{Morán, Díaz, Martínez, Varas, & Sepúlveda, 2019}), y su manejo es clave para el proceso terapéutico, en términos de adherencia y de resultados (^{Daly, Llewelyn, McDougall, & Chanen, 2010}).

Los adolescentes consideran la relación terapéutica como una experiencia central de la psicoterapia (^{Fernández et al., 2016}; ^{Everal & Paulson, 2002}; ^{Páramo, 2011}); tienden a iniciarla con escepticismo y reticencia, y luego la perciben muy diferente a otras relaciones con adultos: más igualitaria, confiable, respetuosa y comprensiva, con un alto componente afectivo positivo, homologada a una relación con un “amigo especial” (^{Everall & Paulson, 2002}; ^{Fernández et al., 2016}; ^{Páramo, 2011}).

Los estudios acerca de lenguaje o acciones comunicacionales en psicoterapia con adolescentes han mostrado que un lenguaje colaborativo (centrado en el “nosotros”) es predictor de una AT positiva y de mejores resultados; mientras la presión para que el adolescente hable se relaciona negativamente con la AT y con los logros en la terapia (^{Creed & Kendall, 2005}). Por su parte, ^{Krause, Fernández y Bräutigam (2015)} señalan que la fase inicial de las terapias exitosas se caracteriza por interacciones verbales con mayor proporción de aseveraciones, intenciones de sintonizar con el otro y referencias a sí mismo y a la relación terapéutica, en comparación con las terapias sin cambios significativos. Este diálogo favorecedor del cambio es promovido por preguntas del terapeuta, que el/la adolescente percibe diferentes a las que se presentan en sus interacciones cotidianas (^{Everall & Paulson, 2002}). Otro estudio realizado por ^{Fernández, Pérez y Krause (2019)} indicó que, cuando los adolescentes perciben un vínculo fuerte se incrementan las probabilidades de que la conversación se centre en la construcción de nuevos significados; mientras que si perciben el énfasis en la dimensión “metas” se presenta mayor probabilidad de que el diálogo se dirija a buscar la sintonía entre terapeuta y paciente.

Existe evidencia de que la problemática adolescente se puede trabajar con éxito desde distintas orientaciones teóricas y técnicas (^{Páramo, 2011}). Un metaanálisis realizado por ^{Shirk y Karver (2003)} confirma estos hallazgos al demostrar que la orientación teórica de la terapia, su modalidad (individual, familiar o solo a padres) y su nivel de estructuración (manualizada versus no manualizada) no son moderadores significativos en la asociación de la AT con los resultados; y del mismo modo se comportan la edad del paciente y el contexto de la terapia (servicio de atención en salud y contexto de investigación). En relación con la duración de las terapias, ^{Páramo (2011)} plantea que presentan mayor viabilidad y eficacia los procesos terapéuticos de corta duración, orientados a objetivos concretos, alcanzables y consensuados desde un inicio entre el adolescente y el terapeuta. Y algunos reportes mencionan que el espacio físico cómodo y relajado, que los adolescentes sienten como propio, es valorado en sus experiencias terapéuticas (^{Everall, & Paulson, 2002}; ^{Fernández et al., 2016}; ^{Páramo, 2011}).

Las actitudes y habilidades de los terapeutas, que los jóvenes valoran de manera positiva son la aceptación e interés genuino del terapeuta por el paciente, su flexibilidad y creatividad, su capacidad directiva, de negociación y de ofrecer apoyo (^{Everall & Paulson, 2002}; ^{Fernández et al., 2016}; ^{Páramo, 2011}).

También se ha planteado que en las intervenciones con adolescentes se debe considerar la colaboración comprometida de los padres, para que el proceso de cambio ocurra (^{Binder, Holgersen, & Nielsen, 2008}; ^{Fernández, 2019}; ^{Páramo, 2011}).

Dadas las características particulares de la psicoterapia con adolescentes y considerando que la perspectiva de los adolescentes sobre su proceso psicoterapéutico ha sido poco investigada, este estudio busca responder al desafío de comprender el cambio terapéutico en adolescentes desde la experiencia subjetiva de los actores del proceso, en terapias realizadas en sus contextos naturales, pacientes con distintos diagnósticos y terapeutas con distintos enfoques teóricos.

El objetivo del estudio es, entonces, generar un modelo comprensivo del proceso de cambio en psicoterapia con adolescentes, que enfatice las relaciones y los mecanismos atribuidos subjetivamente por adolescentes y terapeutas como generadores de los cambios.

Participantes

Participaron 17 díadas (adolescentes - terapeutas) que habían realizado procesos terapéuticos en contextos naturales; 64,7% de los adolescentes de género femenino, con una media aproximada de edad de 16 años y diferentes diagnósticos; y 55,5% de los terapeutas de género femenino y con una media de edad aproximada de 30 años. Se utilizó un muestreo teórico para la conformación de la muestra (^{Glaser & Strauss, 2017/1967}; ^{Flick, 2012}), con la intención de buscar variabilidad en el número de sesiones asistidas, enfoques teóricos y condición de finalización de la terapia (finalizada, abandono y en proceso), para explorar la percepción del proceso de cambio terapéutico de distintas experiencias y, así, dar profundidad conceptual al mismo (Tabla1).

Recolección de información

Se contactaron centros de atención en salud mental con atención a adolescentes y amplia cobertura social (centros universitarios de atención en salud mental abiertos a la comunidad, consultorios de atención primaria de salud gratuitos y un centro de salud privado). Todas las díadas terapeuta-adolescente que iniciaron terapia durante el proceso de recolección de información fueron invitadas a participar en el estudio. Los terapeutas, adolescentes y padres (en caso de minoría de edad del paciente) que consintieron y asintieron participar fueron contactados con un intervalo de tiempo, entre 2 y 11 meses luego de haber finalizado la terapia, según la disponibilidad de los pacientes y terapeutas.

Con cada participante de la diada se realizó una entrevista semiestructurada basada en un guion temático (^{Kvale, 2011}; ^{Larsen, Flesaker, & Stege, 2008}), que contiene una o dos preguntas introductorias amplias que propician la expresión espontánea de sus experiencias respecto al fenómeno investigado. Luego, se realizaron preguntas aclaratorias o más específicas para enriquecer la descripción de los relatos y profundizar las experiencias relatadas por cada sujeto (^{Flick, 2012}) (Tabla 2). Los guiones se sometieron a una prueba piloto y, luego de las dos primeras entrevistas, se ajustaron de acuerdo con los resultados emergentes. Las entrevistas (audiograbadas y transcritas) fueron realizadas por asistentes de investigación ajenos a los centros de atención, con modalidad presencial, una duración aproximada de 60 minutos y de forma independiente con cada participante de la diada.

Tabla 1 Descripción díadas participantes 

TDP=Trastorno del desarrollo de la personalidad; TDAH= Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad; TCA= Trastorno de la conducta alimen taria, TDM= Trastorno de Depresión Mayor

** CC= Cognitivo-Conductual, CCAC= Cognitivo-Conductual asistida por Computador, CE= Constructivista Evolutivo

Tabla 2 Guion temático 

La presente investigación se enmarca en el proyecto FONDECYT Nº1141179, “Experiencias de Éxito y Fracaso en Psicoterapia - Construcción de un Modelo Comprehensivo Multidimensional”. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La participación en el estudio fue voluntaria e informada, los participantes firmaron los respectivos consentimiento y asentimiento; y la información recolectada fue manejada confidencialmente.

Análisis de la información

La información obtenida mediante las entrevistas fue analizada según los procedimientos de la Teoría Fundamentada (^{Charmaz, 2006}; ^{Corbin & Strauss, 1990}). En primer lugar, codificadores expertos realizaron una codificación abierta de los datos. Este proceso consiste en fragmentar, examinar y comparar los datos, para desarrollar conceptos y categorías de carácter emergente, los cuales fueron organizados en esquemas de clasificación jerárquicos para el desarrollo de categorías descriptivas. Posteriormente, se realizó la codificación axial, es decir, un análisis relacional e interpretativo entre las categorías descriptivas (^{Corbin & Strauss, 1990}; ^{Flick, 2012}), que dio como resultado una organización de esquemas relacionales. Los procesos de recolección y análisis de datos estuvieron articulados, lo que aseguró una producción de datos guiada por los criterios de saturación del campo de estudio y de las categorías emergentes.

El análisis de la información fue asistido por el programa computacional ATLAS. TI v7, diseñado para el manejo y procesamiento de datos textuales. Para asegurar la calidad de los resultados, se empleó la estrategia de triangulación entre codificadores (^{Krause, 1995}), y todos los investigadores participaron en los procesos de análisis cualitativo de los datos, de manera que la identificación e interpretación de las categorías generadas se validara a través del acuerdo intersubjetivo. Asimismo, se aplicó el criterio de descripción densa (^{Ponterotto, 2006}), es decir, se buscó comprender e interpretar de manera contextualizada cada una de las entrevistas, para describir plausiblemente cada uno de los elementos que configuran los relatos.

Encuentro con otro: plataforma segura y sustrato relacional del cambio

El fenómeno central que cruza toda la experiencia terapéutica es el encuentro con otro (Figura 1). A este encuentro los adolescentes llegan sin expectativas y motivaciones específicas, más bien de forma pasiva, resignados por el mandato de los padres, colegios o médicos. Existe cierta curiosidad respecto a la experiencia, pero no se manifiestan expectativas explícitas de resultados o logros. Ellos solo tienen expectativas acerca de la persona del terapeuta y de la relación, en cuanto a que sea agradable y no sea hostil ni enjuiciadora. Así lo expresa uno de los participantes en el estudio:

La verdad es que no me gusta conversar con la gente que no conozco, no me gusta. Entonces como que fui porque tenía que ir, porque tenía que conversarle a esa vieja […] y yo me decía: ‘ay! ¿por qué tengo que ir?’ y ‘¿quién es ella? ¿y si es pesada [desagradable]?’, yo tenía mucha lata [pereza]. Y yo como que me imaginaba a mis profes, así, como a mi profe [profesora] de filosofía que era súper pesada [desagradable], yo me la imaginaba como a ella, así. Y no, y como que fui y en realidad la psicóloga es como súper simpática, entonces, yo iba como con el presupuesto [prejuicio] de que ella iba a ser muy pesada [desagradable] y, pero no, tal vez fue como una grata sorpresa. (Adolescente 10).

El género del terapeuta parece tener incidencia en la disposición de los adolescentes y en el establecimiento del clima de confianza, especialmente para los adolescentes de género femenino, quienes prefieren terapeutas de su mismo género, según lo dice una de ellas: “Para mi suerte [la terapeuta] era una mujer, porque yo me siento muy incómoda con los hombres, psicólogos y doctores, me siento muy incómoda, pero que fuera una mujer me ayudó bastante a poder confiar en la persona” (Adolescente 14). Asimismo, tener intereses en común, facilita el establecimiento paulatino de la confianza del adolescente en la terapia, como dice este terapeuta:

Yo igual tenía cosas en común con [el adolescente], y yo creo que eso fue la clave (…) yo también me conectaba mucho más con él, y yo creo que esa fue la clave para que él pudiese como, por ejemplo, ser bastante receptivo con, con la psicoterapia. (Terapeuta 5)

Los terapeutas, según la percepción de los adolescentes, tienen disposición y motivación para cumplir su rol de ayuda y están comprometidos con hacer un buen trabajo, así lo expresa uno de ellos: “Estaba dispuesto a ayudarme, no como, ejemplo, los doctores que te dicen ‘ya, esto tómate’…no, él tenía la disposición de, de ayudar, y pensaba y pensaba para ver cómo me ayudaba” (Adolescente 8). A su vez, la experiencia relacional de los padres con el terapeuta, sus actitudes y opiniones acerca de este, son aspectos que afectan tanto a los adolescentes como al terapeuta, según lo manifiesta uno de los profesionales: “Esta mamá era bien empática y la acompañó, y validó el espacio terapéutico” (Terapeuta 13).

Si el/la joven se siente cómodo y en sintonía con el terapeuta permanece en el proceso terapéutico, así lo manifiesta uno ellos: “Es que no me costó llegar a ella como persona, no, no fue como que yo tuviera que trabajar una, o sea, traspasar una barrera profesional-paciente (…) no sentía distante la relación, a eso me refiero” (Adolescente 14). Luego, paulatinamente, se irá abriendo a la relación y a la conexión con el/la terapeuta, como señala un terapeuta:

Al principio a mí me costó harto establecer una relación terapéutica de confianza. Porque ella siempre estaba a la defensiva, pensaba que todo lo que yo le hacía era como que le iba a decir al papá. Hasta que se dio cuenta que no, y al final ella pudo sentirse cómoda conmigo y ahí empezamos a trabajar harto (Terapeuta 4).

En el mismo sentido, si el adolescente no se siente cómodo y tranquilo, ni en sintonía con el terapeuta, no continua con el proceso, tal como lo reportó una de las jóvenes que no concluyó su terapia: “[Mi mamá] Me dijo que no le vio [a la terapeuta] mucho interés, que era solamente por el proyecto que estaban haciendo no más, como que no le vio mucho interés en mí, entonces… eso es lo que yo sentí” (Adolescente 16).

Así, la psicoterapia se irá construyendo como un espacio propio y protegido, donde el/la adolescente puede conversar libremente sin ser juzgado y en confidencialidad, como lo afirman dos de ellos: “Era cariñosa, da confianza, uno le decía algo y era por seguro que no le iba a decir a nadie” (Adolescente 13); “Como que alguien me escuchara y alguien que yo no conociera que yo pudiera como confiar en él” (Adolescente 6).

En este espacio, el/la adolescente plantea que se siente en una relación diferente a las que sostiene habitualmente con otros adultos y que el/la terapeuta, aunque es un adulto, se percibe como un igual que valida sus experiencias, opiniones y sentimientos, con genuino interés de conocerlo/a. A su vez, el/la adolescente es capaz de reconocer y sentir que el/la terapeuta está en un rol profesional, tiene experiencia y conocimiento, y valida la asimetría en lo profesional, pero en una relación de cercanía afectiva que genera sentimientos reales y que permite el proceso de cambio, así lo afirma uno de los terapeutas:

“Creo que ella sintió que esto es un espacio para ella y que ella podía hablar de sus cosas, y que no se le juzgaba, en que además las cosas que ella decía quedaban dentro de ese vínculo, y estableció una buena confianza. También, cuando fue necesario abrirle el espacio terapéutico hacia el resto de la familia [incorporar familiares a las sesiones], se hizo y que ella vio resultados, y yo creo que eso la ayudó mucho” (Terapeuta 6).

Figura 1 Encuentro con otro: plataforma segura y sustrato relacional del cambio. Fuente propia 

En síntesis, este encuentro especial con el otro empieza incluso antes de iniciar la psicoterapia, con las expectativas del adolescente enfocadas en la persona del terapeuta y en la relación con este; que son indicios de la importancia de este encuentro para el/la adolescente. Al encontrarse con un terapeuta dispuesto a ayudar y escuchar, que expresa un interés genuino hacia él, su reticencia inicial se va transformando en una disposición de apertura hacia la relación y el espacio terapéutico, y se crea un clima de confianza. En este momento, el adolescente se siente en sintonía con el terapeuta y, gracias a sentirse protegido por la confidencialidad y actitud comprensiva de este/ esta, siente que puede hablar libremente y construir un espacio protegido especial para él/ella. Esto, más la construcción de una cercanía afectiva, permiten el encuentro con el otro, el desarrollo de una relación diferente a cualquier otra que tiene en su vida (con padres o pares), en un espacio único. Esta relación, más la validación y confianza en el terapeuta, brindan el sustrato relacional para hacer posible la construcción del cambio terapéutico.

Cambio: Empoderamiento y validación de sí

El trabajo y el cambio terapéutico se presentan de forma imbricada e inseparable de la relación terapéutica (Figura 2). Las experiencias surgidas en la interacción psicoterapéutica activan o desactivan la disposición a trabajar en la construcción de cambios.

Desde el inicio, el terapeuta comunica a través de acciones simples, pero intencionadas, que el espacio psicoterapéutico es personalizado y co-construido según las características y necesidades del/la paciente. Esto se traduce en una estructura de sesión flexible, que considera y valora la opinión del adolescente, y se adapta a sus necesidades (horarios, temáticas a tratar, actividades). De forma contraria, cuando los adolescentes perciben que las sesiones están organizadas sólo en función de criterios del terapeuta (temáticas y actividades prefijadas), sienten que estas intervenciones no respetan su individualidad y dejan sus necesidades en segundo plano. Esto se percibe en el testimonio de una adolescente que abandona la terapia:

Ella era simpática, pero el problema era que solamente me decía ‘completa esto, completa esto’ y no me preguntaba ‘oye, ¿cómo estás? ¿Cómo te ha ido? nada, solamente los programas y ‘nos vemos hasta la otra sesión y chao’. Entonces no, siento que no aportó casi nada (Adolescente 16).

En esta interacción el/la terapeuta muestra completa disposición a escuchar, consignar y registrar las experiencias del otro presente, el/la adolescente aumenta su involucración y participación en el proceso: reconoce que debe hablar de sí y de sus relaciones familiares y sociales, preguntar y opinar. Así lo expresa uno de los profesionales entrevistados:

De hecho, había momentos en que nos tomaba más tiempo [las sesiones], tratábamos de resolver cosas como más contingentes para ella, que no eran propiamente de este plan cognitivo-conductual de depresión, sino que cosas más en relación con…. me contaba algo de sus temas amorosos (Terapeuta 15).

Cuando el/la adolescente tiene dificultades para comunicar sus experiencias, el terapeuta toma un rol más directivo, busca áreas y actividades específicas de su interés, aunque parezcan irrelevantes al motivo de consulta (tocar guitarra, dibujar, juegos de video, libros, entre otros). Tal como se expresa en el siguiente testimonio:

Le pedí que trajera cosas que le gustan, y me trajo la guitarra, estuvimos como dibujando y poniendo cosas que iban saliendo, y ahí iba intentando que eso lo fuera aplicando [reflexionando] con un poquito de criterio de realidad [yo le decía] ‘oye mira esto, ¿qué piensas tú de esto? (Terapeuta 3).

Los/as adolescentes destacan la capacidad del terapeuta de recordar sus experiencias y emociones de sesiones anteriores, lo que es interpretado por ellos/as como una expresión de interés genuino y valoración por su persona. Así se ve expresado en esta respuesta:

Lo que cambió [mi percepción] de ella [la terapeuta], era que igual se acordaba de las cosas que yo le decía y yo no. Yo me imaginaba que ella tiene lleno de pacientes, que anda pendiente de miles de personas, entonces me sorprendía que se acordara de cosas que uno le decía, siendo que ella atiende a pacientes casi toda la semana (Adolescente 7).

Así, el/la adolescente registra que el/la terapeuta lo tiene en mente, lo que estimula aún más su proceso de apertura y compromiso con la psicoterapia. Ahora es capaz de aceptar nuevas miradas de problemas o situaciones ofrecidas por el terapeuta, y cuestionar y flexibilizar opiniones y actitudes, a través de la reflexión y análisis de nuevas perspectivas de sí, los otros (padres, amigos, hermanos) y de los problemas, según se expresa en este testimonio:

Lo que hizo [el terapeuta] era algo que necesitaba, o sea, a mí me sorprendió, yo creí que me iba como a escuchar y decir como ‘todo va a estar bien’. Pero en realidad me dijo como ‘no, tienes que hacer esto’, me dio como alternativas, cosas que a mí no se me ocurren (Adolescente 9).

La capacidad de tomar perspectiva se complementa con acciones del terapeuta destinadas a empoderar al adolescente; se le desafía y estimula a buscar sus propias alternativas, tomar decisiones y desarrollar habilidades para abordar sus problemas. Así lo expresa esta adolescente:

[la terapeuta] siempre me generó como harta confianza, y siempre fue súper sincera, pero, en comparación a otras personas, nunca me dijo: ‘no, es que tú estás mal en esto, en esto, en esto’. Yo misma me di cuenta de las cosas en que yo estaba mal, yo (…) nunca me dijo lo que yo tenía mal, pero me hizo darme cuenta a mí (Adolescente 1).

Por su parte, la terapeuta dice:

Estimulé mucho el sistema del self en él, lo más que pude, en la lógica de que él era muy, muy lento [pasivo]. Entonces creo yo que el tratamiento, ¿en qué le aportó? en la posibilidad de que él pudiera empoderarse, que él pudiera tomar las riendas de su vida y pudiera tomar algunas decisiones que podían resultarle mejor (Terapeuta 12).

Figura 2 Cambio: empoderamiento y valoración sí mismo. Fuente: propia 

De esta forma, el adolescente va descubriendo y desarrollando nuevas capacidades para elaborar y responder a las situaciones que se le presentan; gana agencia sobre sí mismo, al tiempo que percibe cambios y mejoras, y refuerza su sentimiento de poder sobre sí mismo y sus circunstancias (empoderamiento), lo que aporta a su propia valoración. Por esto, el cambio no es consignado solo como la resolución específica de los problemas que lo llevaron al psicólogo, sino también como la revalidación de su persona, la adquisición de herramientas, confianza y mayor valoración de sí mismo, así como la toma de conciencia sobre sus particularidades y su manera de ser.