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Introdução
A contratransferência (CT) é geralmente definida como a resposta emocional do terapeuta ao paciente (Bacal, 2017). O modo como o terapeuta lida com esses sentimentos evocados na sessão, isto é, o manejo da CT, possui efeitos (positivos ou negativos) nos processos e nos resultados terapêuticos (Hayes, Gelso, Goldberg, & Kivlighan, 2018; Nissen-Lie, Dahl, & Høglend, 2020). Apesar de ser um conceito central à teoria da técnica psicanalítica contemporânea e da vasta literatura clínica sobre o assunto, há poucos estudos empíricos sobre o fenômeno da CT (Kächele, Erhardt, Seybert, & Buchholz, 2015; Hayes, Gelso, Goldberg, & Kivlighan, 2018). Isso decorre possivelmente de a tradição psicanalítica ser fundamentalmente pautada pelo método clínico (e não pela aplicação de procedimentos oriundos das demais ciências), bem como da falta de esforços para uma maior aproximação da clínica psicanalítica com a pesquisa empírica (Serralta & Streb, 2003; Jimenez & Altimir, 2019).
Conceitualizada originalmente por Freud como obstáculo ao tratamento, a CT era considerada o resultado do efeito da transferência do paciente nos conflitos inconscientes do analista (Freud, 1910/2006). Foi a ampliação do conceito de modo a incluir o conjunto das reações emocionais, conscientes e inconscientes, despertadas no terapeuta pela transferência do paciente, que inaugurou o seu valor para a prática clínica (Holmes, 2014). Assim, após considerável transformação conceitual, hoje a CT é predominantemente concebida como uma criação conjunta entre paciente e terapeuta que pode ser, quan do adequadamente utilizada, uma ferramenta valiosa para a compreensão diagnóstica do paciente (Hayes, Gelso, Goldberg, & Kivlighan, 2018; Daurella, 2018; Nissen-Lie, 2020). Tal concepção é consistente com os modelos teóricos contemporâneos que evoluíram desde uma perspectiva bi pessoal para uma perspectiva interpessoal, interacional do processo terapêutico (Eizirik, Aguiar, & Schestatsky, 2015).
Na etapa inicial de uma psicoterapia, a CT pode ser utilizada para o monitoramento do mundo interno do terapeuta (Prasko et al., 2010; Gullestad & Killingmo, 2020) e, na medida em que informa sobre este, pode ser utilizada para melhorar as interpretações e para estabelecer a aliança terapêutica (Westerling et al., 2019; Barreto, Nata, & Matos, 2020). O início de uma psicoterapia é permeado por ansiedades paranoides (Gabbard, 2016). Assim, para que o necessário desenvolvimento de uma sólida aliança de trabalho ocorra é fundamental que o clínico preste atenção aos padrões disfuncionais do paciente, oriundos das suas relações infantis, que são reeditados na transferência. Não reconhecer como esses padrões reverberam no mundo interno do terapeuta e, consequentemente, manejar de modo inadequado estas reações (por exemplo, reagindo diretamente), pode levar a problemas no relacionamento terapêutico, impasses e/ou interrupções precoces do tratamento (Eizirik et al., 2015).
Com base nestas considerações, questiona-se: quais as características do paciente que apresentam maior potencial para afetar a CT do terapeuta na fase inicial de psicoterapia? Conforme a literatura clínica e empírica, características particulares dos pacientes tendem a provocar nos terapeutas determinadas reações específicas (Putrino et al., 2019; Nissen-Lie, Dahl, & Høglend, 2020). Nesse sentido, há indicativos de que uma grande porcentagem da variação dos sentimentos de um terapeuta em relação ao seu paciente seja atribuída ao padrão evocativo do comportamento do paciente durante sessões de psicoterapia, sendo este padrão recorrente, generalizável para outros terapeutas e outras pessoas significativas na vida do paciente (Colli & Ferri, 2015).
A associação entre diagnóstico e CT está documentada na literatura. Pacientes com transtorno de personalidade provocam em seus terapeutas níveis elevados de aprisionamento, raiva e irritação e baixos níveis de afiliação, simpatia, empatia e carinho (Brody & Farber, 1996; McIntyre & Schwartz, 1998; Colli, Tanzilli, Dimaggio, & Lingiardi, 2014; Michaud et al.,2020), e sentimentos mais negativos e turbulentos do que outros pacientes (Chartonas, Kyratsous, Dracass, Lee, & Bhui, 2017; Genova & Gazzillo, 2018). Os pacientes com transtornos da personalidade mais graves, dos grupamentos A (paranoide, esquizoide e esquizotípica) e B (antissocial, borderline, narcisista e histriônica), evocam mais sentimentos negativos e menos sentimentos positivos no terapeuta que os pacientes do grupamento C (esquiva, dependente e obsessivo-compulsivo) (Røssberg et al., 2007; Breivik et al., 2020).
Por outro lado, a associação entre sintomas psicopatológicos e CT não é clara. Não há muitos estudos sobre o tema. Um estudo encontrou maior intensidade de sentimentos de sobrecarga, desorganização, desamparo e frustração em terapeutas de pacientes com níveis mais altos de severidade dos sintomas (Lingiardi, Tanzili, & Colli, 2015). Outra investigação evidenciou associações entre níveis mais altos de sintomas e níveis mais baixos de CT negativa, sobretudo sentimentos de rejeição no estágio inicial do tratamento (Røssberg, Karterud, Pedersen, & Friis, 2010). E ainda, outro estudo não encontrou associação entre CT e disfunção derivada dos sintomas e nível de funcionamento do paciente, mas sim com os problemas interpessoais, sugerindo que variáveis relacionais podem ser mais relevantes que os sintomas para a CT (Dahl, Røssberg, Bogwald, Gabbard, & Hoglend, 2012). Contudo, embora ainda não seja clara a relação entre sintoma e CT a literatura, tanto clínica como empírica, parece indicar uma maior evocação de sentimentos negativos em terapeutas frente a pacientes com patologias mais severas (Tanzilli et al., 2017; Nissen-Lie, 2020).
Ao reconhecer a importância das características do paciente para o bom desenvolvimento do processo terapêutico e da CT, o presente estudo objetivou explorar as reações de CT de terapeutas na fase inicial de psicoterapia psicanalítica e verificar possíveis associações da CT com as características pessoais do paciente, incluindo variáveis sociodemográficas (idade, gênero e escolaridade), psicológicas (vínculo parental e traumas na infância, estilo defensivo e capacidade empática) e psicopatológicas (níveis de sintomas e severidade global).
Método
Delineamento
Estudo naturalístico, transversal, correlacional e observacional de abordagem descritivo-analítica (Cozby, 2003). A abordagem descritivo-analítica, além de observar, registrar e descrever as características de um determinado fenômeno ocorrido em uma amostra ou população, busca avaliar a fundo as informações coletadas para explicar o contexto de um fenômeno no âmbito de um grupo, grupos ou população (Fontelles, Simões, Farias, & Fontelles, 2009).
Local
A coleta de dados foi realizada no ambulatório de um instituto de formação em psicoterapia psicanalítica localizado na cidade de Porto Alegre (RS) - Brasil. Neste local, pacientes de todas as faixas etárias recebem atendimento psicoterápico de orientação psicanalítica.
Participantes
A amostragem foi consecutiva. Os dados foram coletados entre todos os pacientes adultos (a partir de 18 anos) que iniciaram psicoterapia na instituição entre abril de 2015 e outubro de 2016 e seus respectivos psicoterapeutas, totalizando 180 duplas paciente-terapeuta. Destes, 180 eram pacientes e 48, terapeutas, visto cada terapeuta atender em média 3,5 pacientes. Todos os terapeutas realizavam o curso de formação em psicoterapia psicanalítica ou já o haviam concluído, cujo modelo é sustentado pelo tripé psicanalítico: seminários teóricos, supervisões e tratamento pessoal.
Instrumentos
Ficha de dados complementares. A ficha de dados complementares foi utilizada para registrar informações sociodemográficas dos pacientes e dos psicoterapeutas que constavam no prontuário da instituição: idade, a escolaridade e gênero; entre terapeutas foi também coletado o status profissional (membro do corpo clínico ou psicoterapeuta em formação no 1º, 2º ou 3º ano).
Escala para avaliação da contratransferência (EACT). A EACT (Eizirik, 1997) é composta por 23 sentimentos contratransferenciais, divididos em três grupos: sentimentos de aproximação (10 itens), sentimentos de distância (10 itens) e sentimentos de indiferença (3 itens). O instrumento é respondido pelo terapeuta em uma escala likert que varia de 0 (não senti) a 3 (senti muito) em relação à sua contratransferência no início, durante e ao final da sessão. O escore total, utilizado neste estudo, consiste na média destes três momentos. As propriedades psicométricas, avaliadas por meio da análise fatorial exploratória e consistência interna (alfa de Cronbach) em uma amostra de terapeutas de vítimas de trauma foram consideradas satisfatórias (Silveira Jr., 2010). Na presente amostra, os coeficientes alfas estimados foram 0,89 para Aproximação; 0,93 para Afastamento e 0,92 para Indiferença.
Parental Bonding Instrument/Inventário do vínculo parental (PBI). O PBI (Parker, Tupling, & Brown, 1979) é um instrumento de autorrelato com 25 perguntas do tipo likert (variação entre 0 e 3), no qual o indivíduo é questionado sobre o quão parecido aquele comportamento é com cada um dos seus pais até os seus 16 anos. O PBI mede os construtos cuidado e proteção. A partir dos pontos de corte do instrumento original, é possível identificar quatro diferentes estilos parentais: Cuidado Ótimo, Controle Afetivo, Controle sem Afeto e Negligente.
A versão em português do Brasil foi elaborada por Hauck et al. (2006) e foi considerada equivalente a original nos âmbitos conceitual, semântico, funcional e operacional. Na presente amostra, a fidedignidade do PBI avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach constatou níveis satisfatórios para todas as escalas, sendo 0,92 para Cuidado da mãe; 0,85 para Controle da mãe; 0,91 para Cuidado do pai e 0,85 para Controle do pai.
Childhood Trauma Questionnaire/Questionário sobre traumas na infância (CTQ). O CTQ (Bernstein, Ahluvalia, Pogge, & Hendelsman, 1997) é um questionário autoaplicável composto por 28 questões do tipo likert (variação de 0 a 5) que avaliam a presença de experiências traumáticas: abuso emocional (AE), abuso físico (AF), abuso sexual (AS), negligência emocional (NE), negligência física (NE). Foi utilizada tradução para o português realizada por Grassi-Oliveira, Stein e Pezzi (2006), que mostrou adequação semântica. Na presente amostra, a fidedignidade avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach constatou níveis satisfatórios para todas as escalas: 0,93 para Trauma (total); 0,94 para Abuso sexual; 0,88 para Abuso emocional; 0,73 para Abuso físico; 0,87 para Negligência emocional e 0,66 para Negligência física.
Defense Style Questionnaire/Questionário de estilos defensivos (DSQ-40). O DSQ-40 (Andrews, Singh, & Bond, 1993) é um questionário autoaplicável composto por 40 itens que avaliam estilos de defesa. Cada item é pontuado de 1 a 9 em conformidade com o grau de concordância às assertivas. O instrumento avalia 20 tipos de defesa divididas em três grupos: maduro (formado por cinco defesas), neurótico (formado por quatro defesas) ou imaturo (formado por onze defesas). O nível defensivo é obtido pela média dos escores das defesas que pertencem a cada grupo. Blaya (2005) foi responsável por adaptar o instrumento no Brasil, com índices bons índices de fidedignidade e estabilidade temporal (teste-reteste de quatro meses). Na presente amostra, os coeficientes alfa de Cronbach atestam fidedignidade satisfatória nas três dimensões: 0,81 para estilo Imaturo; 0,63 para Maduro e 0,60 para Neurótico.
Escala Multidimensional de Reatividade Interpessoal (EMRI). A EMRI (Davies, 1983) é um questionário autoaplicável composto por 26 itens em escala likert de cinco pontos que avaliam aspectos cognitivos e emocionais da empatia, abrangendo quatro escalas: angústia pessoal (AP), consideração empática (CE), tomada de perspectiva (TP) e fantasia (FS). A escala foi adaptada para o contexto brasileiro por Sampaio, Guimarães, Camino, Formiga e Menezes (2011). Estudos com amostras de estudantes brasileiros atestaram a estrutura tetrafatorial do instrumento e a sua boa consistência interna (Formiga et al., 2013). Na presente amostra, a fidedignidade avaliada através do coeficiente alfa de Cronbach da EMRI constatou níveis satisfatórios para todas as escalas, sendo 0,78 para Fantasia; 0,83 para Consideração empática; 0,73 para Angústia pessoal e 0,74 para Tomada de perspectiva.
Brief Symptom Inventory/Inventário breve de Sintomas psiquiátricos (BSI). O BSI (Derogatis & Melisaratos, 1983) trata-se de um instrumento autorrespondido formado por 53 itens em uma escala likert de 5 pontos para avaliar nove dimensões sintomatológicas (somatização, sensibilidade interpessoal, ansiedade fóbica, obsessões-compulsões, depressão, hostilidade, ideação paranoide e psicoticismo). O Índice Geral de Severidade de Sintomas (IGS) é uma medida global do sofrimento psicológico derivado dos sintomas. A versão portuguesa (Canavarro, 1999) foi adaptada para o português do Brasil pelo grupo de pesquisa. Os coeficientes de alfa de Cronbach na presente amostra foram satisfatórios: 0,96 para IGS (Índice geral de severidade dos sintomas); 0,78 Ansiedade; 0,87 Somatização; 0,76 Psicoticismo; 0,83 Paranoia; 0,82 Obsessão-compulsão; 0,77 Hostilidade; 0,83 Ansiedade Fóbica;0,88 Depressão; e 0,83 Sensibilidade interpessoal.
Procedimentos de coleta dos dados
O presente estudo faz uso parcial dos dados coletados entre abril de 2015 e outubro de 2016 para um projeto maior sobre personalidade e processos de vinculação e mudança em psicoterapia psicanalítica coordenado pela segunda autora. Todos os pacientes adultos (maior que 18 anos) que estavam iniciando tratamento e seus respectivos terapeutas foram incluídos no estudo. O tempo de coleta definido por conveniência. Pacientes e terapeutas receberam, após a 4ª sessão, envelopes fechados contendo os instrumentos para serem respondidos e entregues na sessão seguinte.
Procedimentos éticos
O protocolo da pesquisa que originou o banco de dados do qual este estudo é derivado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de origem (CAAE: 39120214.6.0000.5344). Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizando o uso dos dados do seu atendimento para fins científicos.
Procedimentos de análise dos dados
Para a caracterização da amostra foram utilizadas análises descritivas. A distribuição (simétrica ou assimétrica) das variáveis foi examinada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a medida de intensidade de associação entre duas variáveis contínuas simétricas, foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman (rs) ou Pearson (r), conforme a distribuição das variáveis. Para comparar variáveis com distribuição assimétrica, foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Resultados
Caracterização dos participantes
A amostra é formada por 180 duplas paciente-terapeuta em psicoterapia psicanalítica. Os 180 pacientes eram adultos, com idade média de 32,82 anos (DP = 12,66), e predominantemente do gênero feminino (70%). Em relação à escolaridade, a maioria (53,9%) havia concluído o ensino médio e/ou técnico quando da busca por atendimento psicoterápico. Os 48 terapeutas foram predominantemente do gênero feminino (89,6%), com uma média de idade de 32,69 anos (DP = 10,01). A caracterização sociodemográfica completa destes participantes está apresentada na Tabela 1.
A CT do terapeuta
As análises descritivas a respeito dos sentimentos contratransferenciais do terapeuta, avaliados com a EACT, evidenciam um predomínio de sentimentos de aproximação (M= 1,78; DP = 0,38) sobre os de afastamento (M = 0,27; DP = 0,32) e indiferença (M = 0,34; DP = 0,48). Entre esses últimos, foi constatado elevado número de pontuações em escore zero. O teste Mann-Whitney não detectou diferença estatisticamente significativa em relação a idade e ao gênero dos terapeutas (homens e mulheres) e os sentimentos contratransferenciais despertados pelo paciente.
Associações entre CT e características dos pacientes
Foram avaliadas possíveis associações entre os tipos de CT e as características dos pacientes (sociodemográficas, psicológicas e psicopatológicas). Na Tabela 2 são apresentados todos os cruzamentos realizados, independentemente da significância das estimativas. Observa-se a presença de relações positivas e negativas de baixa magnitude entre a CT e distintas características do paciente, tais como: Sentimentos de Afastamento apresentaram correlação positiva com Idade do paciente (rs = 0,19; p = 0,001), Abuso físico (rs= 0,15; p = 0,045), Negligência emocional (rs = 0,15; p = 0,040), e Controle da mãe (r = 0,15; p = 0,04); Sentimentos de Indiferença foram correlacionados positivamente com Idade do paciente (rs = 0,16; p = 0,031); Sentimentos de Aproximação apresentaram correlação negativa a Idade do paciente (rs = -0,24; p = 0,001) e correlações positivas com Fantasia (r= 0,15; p = 0,037), Mecanismos defensivos neuróticos (r = 0,16; p = 0,025), e imaturos (r = 0,19; p = 0,009). Nota-se que não foram observadas associações entre sentimentos contratransferenciais do terapeuta e sintomas do paciente.
Discussão
Este estudo explorou as reações de CT de terapeutas na fase inicial de psicoterapia psicanalítica, examinando as possíveis associações da CT com as características pessoais do paciente, incluindo variáveis sociodemográficas (idade, gênero e escolaridade), psicológicas (vínculo parental e traumas na infância, estilo defensivo e capacidade empática) e psicopatológicas (níveis de sintomas e severidade global). Em relação à CT, de modo geral, foi detectado o predomínio de sentimentos de aproximação nos terapeutas. A predominância de sentimentos positivos em relação a sentimentos negativos é esperada e está em consonância com outros estudos nacionais (Machado et al., 2015; Moller, Serralta, & Bittencourt, 2018) e internacionais (Holmqvist, Hansjons-Gustafsson, & Gustafsson, 2002; Cartwright, Rhodes, King, & Shires, 2014) realizados com pacientes com distintas psicopatologias neste contexto.
Os resultados do nosso estudo apontaram que gênero e idade do terapeuta não afetaram a CT. Contudo, é importante notar que foi constatado, nas respostas à escala EACT, uma elevada frequência de pontuação zero nas subescalas referentes a sentimentos negativos (afastamento e indiferença). Essa elevada frequência indica que muitos terapeutas não relataram nenhuma destas reações em relação a seus pacientes, dado surpreendente e que merece ser compreendido.
Acredita-se que tal resultado possa ter relação com o fato dos terapeutas desta amostra estarem em formação, diferindo de outros estudos que examinaram amostras de terapeutas mais maduros e experientes: o estudo de Colli et al. (2014) foi realizado com terapeutas que tinham em média 43 anos de idade (DP = 9,0) e 10 anos de experiência clínica (DP=3,0), enquanto Liebman e Burnette (2013) examinaram a CT numa amostra em que 44,5% dos terapeutas possuía mais de 20 anos de prática. Presumese que terapeutas em formação possuem menos recursos para lidar e identificar em si sentimentos contratransferenciais potencialmente intensos, especialmente os negativos. Esta suposição está de acordo com outros estudos que observaram que terapeutas iniciantes são mais propensos a sentir emoções muito fortes e frequentes, necessitando se defender contra elas (Brody & Farber, 1996) e, em comparação com colegas mais experientes, tendem a perceber a sua CT como um empecilho ao tratamento, falhando mais em estimar o seu valor terapêutico (Williams, Judge, Hill, & Hoffman, 1997). Além disso, acredita-se que o fato da amostra de pacientes e de terapeutas ser composta, em sua maioria, por duplas terapêuticas que compartilham do mesmo gênero (predominantemente mulheres) possa ter contribuído também para uma baixa evocação de CT negativa. Pacientes e terapeutas do mesmo gênero tendem a se compreender mais profundamente visto partilharem da mesma visão de mundo o que, conforme Behn, Davanzo e Errázuriz (2018) facilitaria o processo terapêutico e contribuiria para o fortalecimento da aliança terapêutica.
Outro fator a ser considerado é que neste estudo a CT foi avaliada na etapa inicial da psicoterapia. Possivelmente a identificação da CT, por parte do terapeuta, possa ser desenvolvida na medida em que aumenta o conhecimento do terapeuta sobre a personalidade, a história e a transferência do seu paciente. A relação estabelecida entre paciente e terapeuta nos estágios iniciais de um tratamento é imprecisa porque o campo de trabalho da dupla e os padrões transferenciais-contratransferências se desenvolvem gradualmente (Gabbard, 2016).
O presente estudo explorou as possíveis associações entre características do paciente e a resposta emocional do terapeuta (CT). Entre as características sociodemográficas examinadas, destaca-se a relevância da idade. Os resultados corroboram dados da literatura clínica que indica a presença de sentimentos mais intensos e difíceis no terapeuta no atendimento de pacientes mais velhos (Eizirik et al., 2015; Plotkin, 2000; Zaslavsky & dos Santos, 2006). Isso pode decorrer da presença de aspectos não resolvidos do jovem terapeuta em relação ao seu processo de amadurecimento, já que pacientes mais velhos vão evocar de forma mais intensa vivências sobre envelhecimento, perda e morte (Plotkin, 2000). Dificuldades inerentes ao atendimento de pacientes mais velhos fez com que por muito tempo pacientes idosos não fossem indicados para tratamentos psicodinâmicos (Tabina et al., 2020).
Além disso, considerar que o paciente jovem apresenta melhores condições para realizar mudanças internas significativas do que pacientes com mais idade (Dewald, 1989), pode ter contribuído para uma maior aproximação por parte dos terapeutas com os pacientes de menor idade (mais próximos do sua faixa etária). Alguns estudos sobre o atendimento psicoterápico de pacientes maduros apontam que os terapeutas costumam apresentar uma visão mais negativa e estereotipada destes (Dazinger & Welfel, 2000; Ivey, Wieling, & Harries, 2000), embora atualmente se conheça os efeitos positivos de intervenções psicológicas com esta população (Vedel, Larsen, & Aamand, 2020). Essa é uma associação que mereceria mais atenção de clínicos e pesquisadores haja vista que o impacto negativo que a idade mais avançada do paciente nos sentimentos do terapeuta pode levar a um menor investimento deste no relacionamento terapêutico e, consequentemente, não favorecer (ou até mesmo impedir) o processo de mudança.
Considerando que o modo de relação vivenciada pelo paciente com os seus objetos primários influenciará a maneira pela qual ele irá preferencialmente se relacionar com outras pessoas de sua vida, inclusive o terapeuta (Greenberg & Mitchell, 2003), este estudo buscou também examinar se variáveis como as experiências de cuidado e controle dos pais e exposição a situações traumáticas associar-se-iam com a CT do terapeuta. Com relação às dimensões percebidas do vínculo parental na infância, foi observado relação positiva entre controle da mãe e sentimentos contratransferenciais de afastamento. Excessivo controle materno na infância se relaciona a maior predisposição para o desenvolvimento de psicopatologias na infância (Lins & Alvarenga, 2015) e transtornos de personalidade na vida adulta, em razão dos prejuízos que este modo de vinculação acarreta no desenvolvimento do senso de identidade (Jordão & Ramires, 2010). É possível conjecturar que por conta das vivências de infantilização e controle, alguns pacientes tenham desenvolvido uma identidade mais frágil, instável e difusa e que na terapia (e, especialmente com terapeutas mulheres) repetirão padrões disfuncionais de dependência, infantilização e controle que poderão suscitar no terapeuta sentimentos mais intensos e de difícil manejo, culminando em um maior afastamento.
Corroborando a hipótese supramencionada, os sentimentos de CT negativa do tipo afastamento também se mostraram mais presentes em relação a pacientes com mais vivências de abuso físico e negligência emocional na infância. A literatura clínica indica que a história de maus-tratos, negligência e abuso infantil predispõe para o desenvolvimento de transtornos e patologias da personalidade na vida adulta (McLaughlin, 2016; Queirós & Caseiro, 2018). E ainda, que a presença de tais transtornos pode impactar nos sentimentos emocionais despertados no terapeuta (Colli et al., 2014; Nissen-Lie, 2020). No entanto, como as vivências pregressas desses pacientes afetam a CT ainda carece de estudos e compreensão. Possivelmente estes pacientes tendam a padrões transferenciais mais negativos, reproduzindo modos de relacionamento do tipo vítima-algoz.
Por outro lado, há alguns estudos sobre a CT no atendimento de pacientes com traumas atuais. Eizirik et al. (2011) examinaram a CT no atendimento inicial de mulheres vítimas de violência sexual e detectaram predomínio de sentimentos de aproximação em relação aos de afastamento e indiferença. Por sua vez, Latts e Gelso (1995) observaram predomínio de sentimentos de distância em terapeutas homens frente a relatos de situações de violência sexual. Goldfeld et al. (2008), ao analisarem relatos de um caso de estupro e outro de luto recente por perda de pessoa significativa, observaram que a vinheta de estupro despertou mais reações contratransferenciais negativas do que a de luto.
Estes resultados denotam divergências em relação aos sentimentos despertados nos terapeutas e distintas formas de trauma. Tais discordâncias podem estar relacionadas às diferenças metodológicas destes estudos, no que diz respeito, por exemplo, ao estímulo promovido para a avaliação da CT (atendimento de paciente vítima de trauma versus relato clínico de situações traumáticas). Acredita-se que a experiência do encontro terapêutico vivenciada no setting pela dupla paciente-terapeuta seja única, e que tais vivências e sentimentos (conscientes e inconscientes) não possam ser transmitidos de forma total em uma vinheta clínica ou relato de sessão. Apesar da mensuração indireta da CT (realizada por terceiros) por meio de estímulos como vídeo e/ou vinhetas da sessão ser uma prática relativamente comum e explorada por diversos estudos empíricos (Schwartz, Smith, & Chopko, 2007; Goldfeld et al., 2008), deve-se atentar para suas possíveis limitações, como carência de validade ecológica (Coli & Ferri, 2015) e pouca ênfase no aspecto relacional e nos fenômenos de campo, propostos pela psicanálise contemporânea. Outro aspecto a ser pontuado é a diferença de idade da amostra de terapeutas nos respectivos estudos. Acredita-se que o fato dos terapeutas do estudo de Eizirik et al. (2011) terem apresentado uma CT mais positiva frente a pacientes traumatizados possa ter relação com o fato da amostra ser composta por terapeutas em formação que via de regra apresentam maiores dificuldades na detecção de uma CT mais negativa (Cartwright, Rhodes, King, & Shires, 2014).
No entanto, apesar das diferenças metodológicas entre os estudos, um dado importante corroborado por outros trabalhos empíricos (Silveira Jr., Polanczy, Hauck, Eizirik, & Ceit- lin, 2011; Eizirik et al., 2011; Cowan, Ashai, & Gentile, 2020) é a presença de sentimentos intensos, como raiva, impotência e medo, frente a pacientes com algum tipo de abuso e/ ou negligência, que poderão impactar no processo terapêutico se não forem bem manejados. Tais achados apresentam relevância clínica, visto que são justamente estes pacientes traumatizados os que mais necessitam de um terapeuta próximo a eles, como um novo objeto ao qual possam se vincular.
O presente estudo também constatou associações entre estilo defensivo e CT. Foram observadas relações positivas entre defesas neuróticas e imaturas com sentimentos de aproximação do terapeuta. A relação entre CT positiva e defesas imaturas é, de certa forma, inesperada. Achados de outros estudos nacionais com o mesmo instrumento de medida de CT verificaram correlações positivas entre defesas imaturas e sentimentos de indiferença (Machado et al., 2015; Alcina et al., 2020) enquanto que Grudtner (2009) não encontrou relação entre os estilos defensivos do paciente (maduro, neurótico e imaturo) e a CT do terapeuta.
O estilo defensivo é considerado uma importante dimensão da estrutura de personalidade do indivíduo. No entanto, em um processo terapêutico psicanalítico, não é apenas a maturidade da defesa geral que é significativa, mas sim a prevalência de estratégias defensivas individuais e seu desenvolvimento ao longo do tratamento (Geiser, Schulz-Werner, Imbierowicz, Conrad, & Liedtke, 2003). Dessa forma, os achados do presente estudo devem ser analisados considerando que a coleta de dados foi realizada apenas no estágio inicial da psicoterapia. É possível conjecturar que se o uso de defesas imaturas se mantivesse ao longo do tratamento como o modo principal de padrão defensivo, que os sentimentos evocados nos terapeutas tenderiam a ser menos positivos do que os observados inicialmente. Do mesmo modo, a associação encontrada entre Fantasia, aspecto supostamente mais imaturo da empatia, e sentimentos de aproximação do terapeuta, contraria as expectativas. A dimensão empática da Fantasia avalia a tendência de transpor a si mesmo, imaginativamente, e assumir o lugar de personagens de filmes e/ou livros (Formiga, Galvão, Barboza, & Camino, 2012). Da EMRI, essa é a dimensão menos estudada e, portanto, o achado precisa ser examinado com cautela. É possível que a Fantasia, por ser uma dimensão mais primária da empatia, favoreça a identificação paciente-terapeuta, tão necessária ao estabelecimento do vínculo terapêutico inicial. Por outro lado, é possível também conjecturar, com base nos nossos achados, que pacientes com características mais imaturas, tanto em termos de padrão defensivo como em termos de habilidades interpessoais, no início do tratamento evocariam mais sentimentos de CT positiva. No entanto, como já foi mencionado, esses resultados devem ser vistos à luz das características desta amostra e considerando a hipótese de que terapeutas iniciantes possuem mais dificuldades em reconhecer a CT negativa.
Por fim, os resultados sugerem independência da CT em relação à sintomatologia do paciente. Tal achado é corroborado por outros estudos nacionais com amostras semelhantes (Grudtner, 2009; Machado et al., 2015), mas contrário aos resultados de estudos internacionais (Lingiardi et al., 2015; Røssberg et al., 2010). Do ponto de vista psicanalítico, entende-se que os mesmos sintomas podem ser apresentados por indivíduos com diferentes estruturas de personalidade (Bergeret, 2000). Devido a isso, a investigação da sintomatologia do paciente é considerada de modo questionável para a evocação de sentimentos contratransferenciais. Os dados do presente estudo sugerem que os aspectos intrapsíquicos e relacionais são mais relevantes do que a expressão dos sintomas para a CT.
Considerações finais
O presente estudo explorou as reações contratransferenciais de terapeutas na fase inicial de psicoterapia psicanalítica e verificou possíveis associações da contratransferência com as características pessoais do paciente (sociodemográficas, psicológicas e psicopatológicas). Esta pesquisa aponta para a compreensão da ativação da CT frente a múltiplas características do paciente, incluindo a sua idade, as vivências pregressas (traumas e vinculação parental) e elementos de sua personalidade (habilidades empáticas e mecanismos defensivos).
É importante salientar que embora as associações observadas tenham sido, predominantemente, de baixa magnitude, não devem ser negligenciadas, pois isso é esperado quando se correlacionam variáveis coletadas de informantes diferentes (terapeuta e paciente). Ao contrário, os achados do estudo sinalizam para a importância do clínico atentar para as características pessoais, do funcionamento e da história de vida dos seus pacientes e as repercussões destas em si, de modo a reconhecer tais reações e, por conseguinte, manejar adequadamente com elas nas sessões e evitar desfechos negativos.
Algumas limitações podem comprometer a generalização dos dados, como a coleta de dados em um único local; o uso de somente medidas de autorrelato; avaliação da CT somente na fase inicial do tratamento e amostra de terapeutas no início de sua vida profissional. Sugere-se que o estudo seja replicado em outras amostras e ampliado para contemplar dados longitudinais.
