Introducción

El Estado es un consenso social (^{Halperin, 2003}), en él se establecen múltiples dinámicas: económicas, sociales, estructurales y políticas, puesto que se participa en democracia (^{Sartori, 2009}). En la organización estatal, la participación ciudadana es fundamental; se rige bajo diversas formas participativas en las decisiones y gestión estatal. A partir del proceso de la descentralización, en la región latinoamericana se incorporan estructuralmente los mecanismos de participación ciudadana en la gestión pública (^{Ward, Cafiero, Fretigny, Cogrove & Seror, 2019}), extendiéndose a países de otras latitudes (^{Serapioni & Matos, 2014}; ^{Padmaja, Pramanik, Pingali, Bantilan & Kavitha, 2019}). Así, en las últimas décadas, Perú incorporó mecanismos de participación ciudadana como parte de la gestión pública (^{Ooms, Keygnaert & Hammonds, 2019}) configurándose en el régimen constitucional a los presupuestos municipales (Ley Marco del Presupuesto Participativo, ^{Congreso de la República, 2003}) y en los planes de desarrollo concertados, entre otras dinámicas socioeconómicas vigentes (^{Sistema Peruano de Información Jurídica, 2003}).

La participación ciudadana como estrategia en la toma de decisiones para la reducción de la desnutrición crónica (^{Ngo & Serra-Majem, 2017}, ^{Mearin, 2018}), responde a necesidades de la población, derivadas del reconocimiento de sus derechos ciudadanos y la responsabilidad del Estado al involucrar a la población en temas relacionados a las políticas públicas de salud (^{Sabbahi, Li, Davis & Downs, 2018}). Esto conlleva a un ejercicio de mejoramiento de capacidades en los derechos ciudadanos de la salud, tanto para los representantes de la sociedad civil como para los operadores de salud y autoridades de todo nivel de gobierno con el objeto de que se constituyan en espacios propositivos y de inclusión social, respecto a los derechos de las personas usuarias de estos servicios elementales (^{Congreso de la República, 2003}). A pesar de que algunos estudios manifiestan que las buenas prácticas de participación ciudadana están relacionadas a las creencias y actitudes de la ciudadanía, profesionales, sistemas sanitarios y contexto social (^{Delamaza, 2011}; ^{Gómez, Pastor, Pérez e Iriarte, 2017}; ^{Franco, Diez, Gullón, Margolles, Cofiño, Pasarín, & Borrell, 2018}).

Para la reducción de la desnutrición crónica infantil se ha considerado una política nacional como estrategia de solución, debido a la indicación expresa que tiene la Organización Mundial de la Salud (^{WHO, 2014}) al declararla como problema de salud pública, teniendo como principales afectados a poblaciones vulnerables: ancianos, mujeres embarazadas y principalmente niños/as menores de cinco años de edad. En ese marco, se generan espacios de diálogo social que buscan el desarrollo del territorio y se concatenan a la mejora de la calidad de vida de la población (^{Hintze, 2017}), desplegando esfuerzos gubernamentales desde hace un poco más de 20 años; y, aunque hay mejoras, los indicadores de logro de metas aún no revelan cumplimiento de las expectativas nacionales, a pesar de la incursión de los gobiernos locales como actores directos de la ejecución de esta política en la actualidad (^{López, Segura, Pires, Malmusi, Vergara & Perez, 2018}).

De esa manera, el uso de los micronutrientes en familias con niños/as menores de los cinco años es una estrategia medular (^{Aparco, Bautista, Astete y Pillaca, 2016}; ^{Reeves & Mackenbach, 2019}) para fortalecer el Programa de Articulado Nutricional (PAN) e implementar políticas públicas con el involucramiento del gobierno local y diversos actores decisores políticos (^{López et al., 2018}), teniendo resultados que proveen variaciones alentadoras debido al efecto fisiológico casi inmediato del consumo de algunos de estos complementos nutricionales (^{Cediel Olivares, Brito, Cori & López, 2015}), aunque la resistencia de las familias hacia los cambios de hábitos nutricionales y estilos de vida no proporcionan ninguna garantía de la sostenibilidad del programa, lo que conlleva a pensar en la necesidad de adoptar medidas que intervengan con la toma de decisiones de la población (^{Martínez y Fernández, 2009}).

En efecto, la toma de decisiones es una capacidad propiamente humana (^{Simon, 1984}), dando espacio al poder y la razón de la voluntad que van en una misma dirección; llevando a cabo un proceso de análisis, organización y planificación. Para las gerencias es fundamental que en la planificación se mantenga coherencia con la toma de decisiones (^{Rodríguez, Pedraja y Araneda, 2013}; ^{Bonome, 2009}) y, consecuentemente, su eficiencia lleve al éxito, mediante la articulación de estrategias, técnicas, procedimientos, y saberes previos que permitan tomar decisiones dentro de la organización (^{Castro, 2014}). En este sentido, la evaluación nutricional incorpora técnicas tradicionales y nuevas metodologías a una unificada, fundamentada y racional forma de conocer el estado nutricional de los pacientes (^{Jo, Marín y Puicón, 2018}). Para ello, es necesario que los profesionales estén entrenados para laborar en el área de nutrición, pues, como lo afirman ^{Ravasco, Anderson y Mardones (2010)}, esta tarea no solo es competencia de nutricionistas, sino que es un programa integral que involucra a las demás profesiones, como se precisó en la Declaración de Cancún en el 2008 (^{FELANPE, 2008}; ^{De la Cruz, Figueredo, Dugloszewski, Díaz, Spolidoro & Mato, 2008}).

Desde la teoría social de Thomas (como se citó en ^{Timasheff, 1961}), las unidades fundamentales de la realidad social son actitudes y valores que repercuten en la conducta de los individuos cuando están en situación de riesgo. Por tanto, esta situación exige que ante una realidad como la desnutrición crónica (circunstancia objetiva), el individuo se vea en la necesidad de incluir reglas o patrones culturales de abordaje y su actitud cambie (conducta social). En efecto, la actitud es la tendencia a obrar de un modo y no de otro, representando así un deseo de mejorar la situación en la que está. Por otro lado, la desnutrición crónica exige analizarla desde la lógica de la teoría de la racionalidad para la toma de decisiones de ^{Simon (1984)}, considerando que la correcta decisión, tomada por la gerencia, debería contar con conocimientos, amplia experiencia en el tema, ética y seguridad personal (^{Koontz & Weihrich, 2013}); así se garantizaría que dicha decisión tenga beneficio, no solamente para la institución, sino también para los sujetos a los cuales tenga cobertura, teniendo como principio rector al bienestar colectivo desde la individualidad (^{Seligman, 2011}). Si bien toda decisión implica un contexto de poder que presupone su cumplimiento, es este mismo poder el que permite el nacimiento de toda política (policy) (^{Lasswell, 1974}). Frente a este contexto teórico, la realidad es un reflejo de las múltiples miradas de los tratadistas, no obstante, la dinámica evolutiva muchas veces no permite predecir algún comportamiento colectivo, por lo que, partiendo de la importancia de explicar la poca eficacia de la política nacional de lucha contra la desnutrición crónica en Perú, se plantea un escenario en donde se consideraría a la participación ciudadana como estrategia de diagnóstico que permitiría disponer de información previa, a emplearse como insumo para una mejor toma de decisiones por los encargados de la ejecución de la política de lucha contra la desnutrición crónica. Este planteamiento busca ser un modelo de trabajo político-social, para lo cual se eligió un contexto socio cultural que tiene uno de los más altos indicadores de desnutrición crónica de Lima Metropolitana, con una alta brecha socioeconómica y una considerable proporción de multiculturalidad poblacional (^{Matos, 2012}). Considerándose como uno de los distritos más grandes del Perú, San Juan de Lurigancho es el escenario donde se ejecutó esta investigación, interviniéndose a personas procedentes de familias que radican allí hace más de 40 años (^{INEI, 2017}).

Referente teórico y conceptual

Para ^{Font, Blanco, Gomá y Jarque (2000)}, la participación ciudadana consiste en un conjunto de formas y modos mediante la cual una población participa en las decisiones de los actores gubernamentales, debe anotarse que esta participación no necesariamente involucra una participación en la administración pública, sino que puede darse de manera independiente. Por otro lado, también se señala que la participación ciudadana no se reduce a los procesos democráticos de elección de autoridades, sino que involucran acciones de expresión en espacios donde hay libertad de opinión, creatividad y propuestas con responsabilidad y racionalidad (Font et al., 2000, pp. 57-58). Al mirar la participación ciudadana en Perú, en la actualidad, el país cuenta con un marco legal que promueve la participación ciudadana (^{Congreso de la República, 2002}, ²⁰⁰³. Ley N° 27783, Ley N°27867, Ley N° 27972, Ley N° 26300), en las decisiones y la gestión del Estado, lo cual está expresado en su constitución, y en las normas del proceso de descentralización en curso desde hace más de una década. Comprende a los tres niveles de gobierno como contexto donde se realizan los debates y se llegan a consensos sobre políticas públicas entre la sociedad civil y el Estado (^{Hernández, Ruano, Hurtig, Goicolea, San Sebastián & Flores, 2019}; ^{Driss, Mellouli & Trabelsi, 2019}; ^{Hoon-Chuah et al., 2018}).

Por otra parte, la toma de decisiones se define como un proceso que tiene como resultado una determinación respecto a un asunto en concreto (^{Broeder, Uiters, Have, Wagemakers & Schuit, 2017}), esta determinación involucra aspectos de elección entre distintas alternativas, en la cual, de manera fundamentada, responsable y deliberada se opta por la mejor. Este proceso incluye conocimiento de información previa, capacidad de análisis, evaluación de posibles resultados y asumir las consecuencias de la decisión tomada (^{Robbins & Judge, 2013}), así, acorde con estos autores, en un entorno organizacional, la mayoría de las decisiones importantes se ejecutan a través del juicio valorativo, más que por modelos prescriptivos definidos, ya que en definitiva, la toma de decisiones permite identificar y solucionar un proceso de acción útil para un problema particular (^{Stoner, Freeman & Gilbert, 2003}; ^{Vargas, Henao y González, 2007}). Finalmente, ^{Gambara y González (2003)}, afirmaron que es una decisión respecto a una problemática que implica al menos dos alternativas posibles entre las que el sujeto va a optar. Frente a estas opciones, “existe un conflicto por dos motivos: no se evidencia un orden de preferencias claro y porque las consecuencias de los resultados o los cursos de acción a implementar no siempre son óptimamente conocidos” (p. 38).

Por otro lado, la desnutrición crónica es una condición en la cual el nivel de almacenamiento orgánico de nutrientes que el organismo haya acumulado mediante la ingestión de alimentos se agota debido a una deficiencia de calorías, vitaminas y proteínas (^{Unicef, 2015}). Las consecuencias de esta condición fisiológica se visualizan en un retraso del crecimiento corporal a nivel de feto, infante, niño y adolescente (^{Ravasco et al., 2010}). Se debe precisar que la evaluación nutricional de un individuo o de una población es una etapa trascendental en la que el personal encargado debe contar con entrenamiento profesional. Esto conlleva a deducir que un correcto empleo de las técnicas y metodologías de evaluación del estado nutricional, demanda no solamente de conocimiento científico y experticia empírica, sino también del desarrollo de actitudes analíticas y sensibilidad humana (^{Ravasco et al., 2010}).

Metodología

Resultados

La propuesta del estudio se aproxima a la profundización de tres categorías, focalizadas en los parámetros de una investigación fenomenológica. Los hallazgos encontrados se focalizaron desde la percepción y pertinencia de los participantes: ciudadanos de a pie, preferentemente padres de familia o cuidadores de niños desnutridos menores de cinco años, en el distrito de San Juan de Lurigancho.

Los establecimientos del Ministerio de Salud (Minsa) realizan todos los esfuerzos para bajar la incidencia de la desnutrición crónica, partiendo de la ejecución de las tres unidades de gestión: ‘Jaime Zubieta’, ‘Ganímedes’, y ‘José Carlos Mariátegui’, el incremento de la demanda social supera las expectativas del presupuesto asignado para cubrir las brechas sociales. Por otra parte, el 40% de la población económicamente activa usa la seguridad social; sin embargo, el seguro social -EsSalud- no logra satisfacer las necesidades de la población (^{García y Gálvez, 2016}), pese a la distribución de los micronutrientes, muchos de los padres o cuidadores de los niños menores de cinco años no suelen administrarle ese complemento alimenticio en las comidas. Los participantes fueron enfáticos que no solo el Estado debe involucrarse en el problema, sino también los demás actores sociales involucrados directamente con este problema de salud pública en esta localidad.

Los diálogos ciudadanos en salud, si bien es cierto, son oportunos para tomar en cuenta la opinión de la población, debe consolidarse como una metodología de gestión para diseñar no solo los indicadores de desempeño, sino para medir la calidad de las intervenciones estatales frente a ese problema social; permitiendo a su vez otorgar a las madres o cuidadores de niños las herramientas mediante información nutricional y acceso a programas educativos dietéticos no solo dentro de los centros de salud, sino también en otros espacios de mayor concentración pública.

Los determinantes de la alimentación están en relación con los mitos colectivos sobre la nutrición en la dieta de los niños con desnutrición crónica menores de cinco años: “una madre tiene anemia, por tanto, el hijo también”; “no le doy sangrecita, porque soy cristiana evangélica”. Por otra parte, el consumo de la comida procesada industrialmente no saludable es más aceptada en las familias, porque “la buena comida cuesta caro. La salchipapa es más barata, rápida y sabrosa”. En cuanto al acceso de información, los participantes manifestaron sus limitaciones; muchos de ellos no cuentan con las tecnologías de información y comunicación (TIC) a la mano, con excepción de los más jóvenes ya que suelen tener teléfonos móviles, tablets con coberturas a internet; pero se usa mayormente para comunicarse en las redes sociales. En la pobreza, se evidenció que en la mayoría de los casos, ambos padres trabajan, viéndose forzados a encargar a sus hijos a terceros, sean estos familiares, vecinos, centros de cuidados estatales “Wawawasis” o Cunas, o compadres; por lo que “Salen a trabajar y dejan a los niños con alguna vecina, o con sus familiares, en el peor de los casos, dejan bajo la responsabilidad de los hijos mayores, encerrados en sus casas”. Respecto a los factores culturales, los entrevistados manifestaron conocer la cultura de higiene para preparar los alimentos; sin embargo, el problema surge cuando no hay agua: “el agua no llega al cerro”. Por tanto, se ve la disyuntiva de comprar agua a la cisterna, pero a veces no va por varios días. Por otro lado, los entrevistados están de acuerdo con que los alimentos nutritivos y ricos en hierro son hígado, sangrecita, bazo, carne roja, pescado azul; sin embargo, se encontró también opiniones como “a mi hijo le doy de comer todo lo que sea rojo, porque ahí está el hierro”; aunque, el factor del color de los alimentos no siempre contiene hierro; por ejemplo, la fresa (Fragaria sp.) es roja, pero no tiene hierro; la tuna (Opuntia ficus-indica); la betarraga (Beta vulgaris); el pimentón (Capsicum annuum). Además, identificaron a los alimentos complementarios al hierro y su necesidad en la dieta de los niños: verduras, menestras, frutas, cítricos, pescado, pollo, lentejas, leche, huevos, queso, quinua. Por último, están los horarios de comidas “el horario de comida para los niños/as es diferente a los de un adulto”.

En lo referente a la toma de decisiones sobre la desnutrición crónica, los entrevistados manifestaron que su participación, mediante los diálogos ciudadanos en salud, es un medio de comunicación con el Estado (una herramienta de gestión), que no solo permite hacer un diagnóstico social, sino abordar de manera inmediata las necesidades de la población, de modo que ayuda en su desarrollo humano. Por otro lado, se logra percibir también los diferentes factores determinantes en la alimentación de los niños menores de cinco años, con desnutrición crónica: mitos o creencias culturales, situaciones de pobreza, cuidados por parte de terceros a los niños, entre lo más relevantes. La participación ciudadana permite la focalización en un tema específico, la desnutrición crónica; además de reflejar su pertinencia, es una herramienta de gestión pública que toma en consideración la realidad social. Por otra parte, hubo muchos entrevistados que mostraron escepticismo a la efectividad del diálogo ciudadano como herramienta que podría mejorar la gestión en la salud pública, señalando que no es la primera vez que se tratan estos temas de manera abierta a la población, sino que en muchos de los establecimientos de salud se han propuesto alternativas de desarrollo nutricional que distan de los convencionales propuestos desde las direcciones del Minsa, pero que cuando llega el momento de ejecutar los programas nutricionales se observa que se proveen las mismas recetas que siempre se han dado. Esto causa rechazo en la población de este distrito, por lo que, la renuencia a las directrices nutricionales no solamente se liga a un tema de cultura sino también a un fraccionamiento de la credibilidad respecto a las sugerencias o propuestas por los pobladores. A la sazón, se debe señalar que dichas propuestas se ligan hacia el empleo de derivados vegetales medicinales como parte de la dieta y que, de manera ancestral, muchos de ellos conocen desde sus lugares de origen.

Discusión

La desnutrición crónica comprende la descompensación alimenticia en el organismo humano, malas prácticas de alimentación que a largo plazo repercuten en la acción propia del desarrollo humano en sus primeras etapas de vida. La alimentación es la base para la formación infantil, ella representa prácticas sociales, económicas y culturales comprendiendo una gama de conocimientos estructurados en el arte culinario (^{Douglas, 2003}); pero al mismo tiempo es una de las principales preocupaciones, que aún sigue repercutiendo en la dieta de las familias, específicamente en los niños menores de cinco años. La desnutrición crónica es un flagelo social que no solo repercute en la economía doméstica, sino en el desarrollo de un país. Estas condiciones de vida definidas como determinantes sociales de la alimentación (^{Wilkinson & Marmot, 2003}; ^{Villar, 2011}), requieren de una respuesta por parte de los gestores que tienen la facultad de tomar decisiones frente a un problema social. Considerar la mejor opción es una prioridad ante una epidemia como la desnutrición crónica.

Los resultados dan cuenta de las enormes brechas que se originan en la gestión de los servicios de salud, una constante frente a un flagelo social, manifestada por la insatisfacción de los usuarios. En este sentido, lograr la eficiencia y eficacia permite generar excedentes en el crecimiento institucional y por ende empodera a las personas que la componen (^{Madero, 2012}). Conocer sobre la pertinencia de la participación ciudadana como estrategia en la toma de decisiones para reducir la desnutrición, es importante, porque el diálogo ciudadano es un medio de comunicación entre la ciudadanía y el Estado, un canal para expresar las percepciones referentes al servicio que prestan las instituciones públicas, una herramienta de gestión que ha permitido hacer un diagnóstico social, además de haberse sentido considerados, los ciudadanos son protagonistas del desarrollo territorial (^{Peyré, 2016}). Afirmar la participación de la ciudadanía es reconocer los derechos ciudadanos y la responsabilidad para con el Estado, este último debe involucrar a la población (^{Hintze, 2017}) en las políticas públicas de salud, sean estos representados en la sociedad civil, como profesionales sanitarios o autoridades de todo nivel de gobierno.

La participación ciudadana es un termómetro de fortalecimientos entre el Estado y la ciudadanía, bajo niveles de gestión, normativas reguladoras en su implementación, arreglos institucionales con la participación ciudadana en materia de los servicios de salud y los directivos, gestores de la administración pública (^{Delamaza, 2011}). Empero, es fundamental que la gerencia planifique, mantenga coherencia consigo misma y distribuya los recursos del Estado entre los ciudadanos (^{Solano, 2003}). No obstante, el riesgo de dar un doble discurso conllevaría a un deterioro aún mayor de la desconfianza y escepticismo manifestado por los entrevistados, puesto que existe probabilidad de generar los recursos para la atención, pero al mismo tiempo podría dilatarse la ejecución de los planes en el tiempo, postergando las oportunidades para reducir las tasas de desnutrición. Esta situación, además de la manifestada desconfianza y descrédito institucional, podría generar resentimiento social que podría traducirse en movilizaciones y desorden con una muralla muy fuerte de no credibilidad ciudadana. Ante esto, se hace imprescindible que la participación ciudadana sea conducida responsablemente, sin caer en eventuales oportunidades de populismo ni sea usado por gobernantes de turno para el logro de incremento de simpatizantes con claras intenciones de proselitismo político.

Por otro lado, los determinantes sociales de la alimentación denotaron tres factores determinantes: aspectos sociales, culturales y económicos, los mismos que influyen en las dinámicas sociales de la población vulnerable de San Juan de Lurigancho, que padece la desnutrición crónica. Frente a ello, es necesario dotar de información a la población para el uso de los micronutrientes, supervisar la eficiencia del programa de crecimiento y desarrollo (CRED) en concordancia con las campañas educativas y promoción de la salud, acciones que se deben fomentar dentro de los colegios, en los espacios de la escuela de padres, sin dejar de lado, la participación de personas con discapacidad (^{Vértiz, Pérez, Faustino, Vértiz y Alain, 2019}). Asimismo, el énfasis del análisis del aspecto cultural requiere de la incursión de otros profesionales a los equipos de salud, debido a que la comprensión sociocultural requiere de personas instruidas para ello. Esta recomposición de los equipos de salud proveerá de mayores y mejores herramientas para llevar a cabo de manera efectiva esta estrategia de gestión en el sector salud.

Conclusión

La participación ciudadana es potencialmente una excelente herramienta para emplearse como estrategia que proporcione mejores elementos de juicio a los gestores en salud, sin embargo para el logro de su efectividad debe considerarse la multidisciplinariedad en los equipos salubristas; retomar la credibilidad de los ciudadanos como un punto de inicio; crear canales sinceros de comunicación entre los ciudadanos y los directivos públicos del sector; priorizar la institucionalidad del cumplimiento de las políticas públicas sobre toda circunstancia o coyuntura proselitista de turno; hurgar en nuevos modos de nutrición basada en la investigación y sistematización de los saberes ancestrales provenientes de la información cultural de la población, pudiendo emplear al diálogo ciudadano como instrumento para identificar a los factores determinantes de la alimentación ciudadana y finalmente, articulando los esfuerzos del sector salud con los demás sectores estatales (educación, cultura, desarrollo e inclusión social, economía, etc.).