Servicio de Cirugía, Hospital de la Serena; Unidad de Emergencia, Hospital de La Serena; Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte, La Serena, Chile

Correspondencia: Marcelo A. Beltrán, MD Correo electrónico: beltran_01@yahoo.com La Serena, IV Región, Chile

Fecha de recibido: 5 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 10 de abril de 2012.

Resumen

Introducción. La infrecuente situación clínica que constituye la gran masa inflamatoria encontrada durante una apendicectomía que llevó a una hemicolectomía y los hallazgos patológicos que causaron el proceso inflamatorio, son las razones que motivaron la revisión de los casos presentados durante los últimos 10 años en nuestra institución, con el objetivo de establecer sus características y la conducta apropiada.

Pacientes y método. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y descriptivo de casos consecutivos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes adultos operados con diagnóstico de apendicitis entre 1999 y 2008. Durante este periodo, 2.175 pacientes fueron operados a través de una incisión de McBurney. En 39 casos (1,7 %) fue necesaria la hemicolectomía derecha.

Resultados. En todos los casos se practicó anastomosis primaria íleo-colon. Se presentaron complicaciones en 69 % de los casos, con una mortalidad de 5 %. Según el estudio histopatológico, la condición más frecuente que causó la masa inflamatoria fue la apendicitis asociada a hiperplasia linfática focal (25 pacientes, 54 %, p<0,0001). Otras condiciones patológicas fueron: diverticulitis del colon derecho, diverticulitis cecal, necrosis de pared del colon y otros tumores del colon y del apéndice.

Conclusiones. Los resultados de esta serie confirman que la hemicolectomía derecha en pacientes inicialmente programados para apendicectomía, es una situación inusual. Cuando ocurre, se debe a la presencia de una condición patológica compleja e inesperada. La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria tiene una elevada morbilidad y mortalidad; sin embargo, ante los hallazgos y la duda diagnóstica, constituye una opción apropiada.

Palabras clave: apendicectomía; neoplasias del apéndice; neoplasias del colon; hemicolectomía.

Abstract

Introduction: The uncommon clinical condition resulting from a large inflammatory mass encountered at appendectomy that lead to a major colonic resection and the pathology findings motivated this review covering all cases operated on over the past 10 years at our institution, aiming to define the characteristics and adequate approach.

Patients and methods: The present study is a retrospective descriptive review of consecutive cases. All clinical records of adult patients operated on for suspected acute appendicitis between 1999 and 2008 were reviewed. During this period 2,175 patients were approached through a McBurney incision. Of them, 39 patients (1.7%) required a right hemicolectomy and were the subject of this analysis.

Results: A right hemicolectomy with primary anastomosis was performed in all cases. Complications developed in 69% cases, with 5% mortality. According to the histologic report, the most frequent condition causing the inflammatory mass was acute appendicitis with focal lymphatic hyperplasia (25 patients, 54%, p<0.0001). Other pathological conditions were: right colonic diverticulitis, cecal diverticulitis, colonic wall necrosis, and appendicular or colonic tumors.

Conclusions: The results of this series confirm that a right colectomy in patients initially submitted to appendectomy is an unusual clinical scenario. When this occurs, it is due to serious and unexpected pathological conditions. Right colectomy with primary anastomosis has a high morbidity and mortality rates; however, when facing the findings and diagnostic concerns constitutes the appropriate choice.

Key words: appendectomy; appendiceal neoplasms; colonic neoplasms; hemicolectomy.

Introducción

El hallazgo de una masa durante el examen físico de un paciente evaluado por sospecha de apendicitis, lleva al diagnóstico presuntivo de plastrón apendicular, que tiene como consecuencia la hospitalización del paciente y tratamiento conservador con antibióticos.

Ocasionalmente, el examen físico no revela la presencia de masa en la fosa iliaca derecha y el paciente es intervenido, encontrándose en la cirugía un proceso inflamatorio que distorsiona la anatomía y ocupa el reducido campo quirúrgico que ofrece la incisión de McBurney. En estas circunstancias, el cirujano habitualmente cierra la incisión de McBurney, explora la cavidad abdominal a través de una laparotomía mediana y, según los hallazgos, la apendicectomía inicial puede terminar en una hemicolectomía derecha ^1,2.

La apendicitis es la enfermedad que con mayor frecuencia operan los cirujanos de urgencias ^3-7. Este problema frecuente y aparentemente simple, no se encuentra libre de controversias y su diagnóstico clínico aún presenta dificultades asociadas a las diversas localizaciones anatómicas que puede adoptar el apéndice ^3,5, la evolución prolongada del cuadro clínico ^7,8, y la presencia de otra enfermedad, como la diverticulitis apendicular ^9-11, tumores apendiculares ^12-18, tumores de ciego y colon ascendente ^19-21, diverticulitis cecal y del colon derecho ^22-27, las que podrían producir sintomatología atípica ^3,5, distorsión de la anatomía y cuadros sépticos graves. Por estas razones, en estos casos, se recomienda la agresiva resección de toda el área comprometida ^{1,2,16-18,20,21,25-32}.

La situación clínica específica que constituye la gran masa inflamatoria encontrada durante una apendicectomía que lleva a una hemicolectomía y los hallazgos patológicos que causaron el proceso inflamatorio, fueron las razones que motivaron la revisión de los casos presentados durante los últimos 10 años en nuestra institución, con el objetivo de establecer sus características y la conducta apropiada.

Pacientes y método

Diseño del estudio

presente fue un estudio retrospectivo y descriptivo de casos consecutivos. Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes adultos operados con diagnóstico de apendicitis entre enero de 1999 y diciembre de 2008. Durante este periodo, 2.175 pacientes (100%) fueron operados a través de una incisión de McBurney. En 109 casos (5%) el hallazgo de una masa inflamatoria que dificultaba la exploración y la apendicectomía, llevó a la decisión de cerrar la incisión original y explorar el abdomen a través de una laparotomía mediana. En 39 casos (1,7%) fue necesaria la resección del colon derecho. En otros 70 casos se practicó apendicectomía sin otros procedimientos asociados.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años operados en la Unidad de Emergencia del Hospital de La Serena durante el periodo de estudio, con diagnóstico preoperatorio de apendicitis, en quienes el abordaje inicial se hizo a través de una incisión de McBurney y hubo necesidad de convertir este abordaje en laparotomía mediana.

Se excluyó a todo paciente, con conversión a laparotomía mediana, en el que no se practicó una hemicolectomía. Se descartó del análisis a todo paciente operado por sospecha de apendicitis a través de una laparotomía mediana como abordaje inicial.

Variables

Se estudiaron variables dicotómicas: sexo, patología asociada, síntomas atípicos o examen físico atípico, estudios radiológicos, complicaciones y mortalidad. Las variables categóricas fueron: enfermedad asociada, sintomatología típica y signos atípicos, estudios radiológicos y sus hallazgos, hallazgos intraoperatorios, resultados histopatológicos y complicaciones. Las variables continuas fueron: edad, tiempo de evolución clínica, recuento de leucocitos (valor normal, 4.400-11.300 por mm³), valores de proteína C reactiva (PCR) (valor normal, 0 a 5 mg/L) y tiempo de estadía hospitalaria.

Estadística

Se utilizó estadística descriptiva y analítica. Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como números totales, decimales y proporciones; se utilizó la prueba de chi al cuadrado para su análisis con una probabilidad significativa menor de 0,05. Las variables continuas se analizaron con la prueba ANOVA y se presentan como promedios, desviación y error estándar, rango e intervalos de confianza (95 %). La base de datos se analizó con el software SPSS®, versión 11,0.

Resultados

Ciento nueve pacientes (5 %) operados por apendicitis con un abordaje inicial a través de la incisión de McBurney, se sometieron a conversión a laparotomía mediana. En 39 casos (1,7 %) se hizo una hemicolectomía derecha (tabla 1). De estos 39 pacientes (100 %), 24 eran hombres (61,5 %) y 15 mujeres (38,5 %), con un promedio de edad de 38,2±13 años (rango, 19 a 61). La mayoría no tenía enfermedad asociada (32 casos, 82 %, p<0,0001), siendo las condiciones más frecuentes diabetes y obesidad en cinco casos (13 %) cada una, e hipertensión arterial en cuatro casos (10 %). El promedio de evolución clínica desde el inicio de la sintomatología hasta el diagnóstico, fue de 48,6±31,4 horas (rango, 12 a 156). El cuadro clínico incluía las manifestaciones clásicas de la apendicitis. Se presentaron, además, síntomas atípicos (26 casos, 66,6 %, p=0,007); el más frecuente fue el dolor lumbar derecho (20 casos, 51 % p=018).

Respecto al examen físico, se presentaron los signos clásicos de apendicitis, asociados en 31 casos (79,5 %, p<0,0001) a signos atípicos, y el más frecuente fue la presencia de masa palpable en la fosa iliaca derecha (tabla 2).

El promedio de leucocitosis fue 18.902,6±6.573,8 por mm3 (rango, 10.500 a 33.700) y el de la PCR de 165,3±134,3 mg/dl (rango, 12 a 560). En la mayoría de los pacientes (23 casos, 59 %, p=0,003) no se hicieron estudios radiológicos, en 13 casos (33 %) se hizo ecografía abdominal y, en tres, tomografía computadorizada abdominal (8 %). Los hallazgos de estos estudios fueron: 11 pacientes (28 %) con una masa inflamatoria inespecífica, 3 pacientes (8 %) con sospecha de apendicitis que no se confirmó radiológicamente y en 2 casos (5 %) se informó un absceso.

El hallazgo intraoperatorio más frecuente fue una masa inflamatoria con peritonitis o sin ella en 21 pacientes (54 %, p=0,003). Otros hallazgos fueron: masa inflamatoria cecal en 7 pacientes (18 %), tumores perforados de colon ascendente, tumores apendiculares y necrosis de la pared de colon y ciego. En todos los casos se practicó hemicolectomía derecha con anastomosis primaria íleocolon sin ileostomía de protección.

Según el estudio histopatológico (tabla 3), la condición más frecuente que causó la masa inflamatoria fue la apendicitis asociada a hiperplasia linfática focal (25 pacientes, 64 %, p<0,0001). Otras condiciones patológicas fueron: diverticulitis del colon derecho (3 casos, 8 %), diverticulitis cecal (figura 1), necrosis de pared del colon, apéndice intracecal (figura 2) y otros tumores de colon y apéndice, tales como adenocarcinoma de apéndice (figura 3).

El análisis de las relaciones entre las variables de diagnóstico definitivo o histopatológico, con el tiempo de evolución clínica y los valores de leucocitosis y PCR, nos muestra que en el caso del paciente con apendicitis intracecal el periodo de evolución clínica fue más prolongado comparado con los otros casos (p<0,0001) y que muchos pacientes con enfermedad neoplásica maligna tuvieron un periodo de evolución clínica menor al de los pacientes con otros procesos infecciosos (tabla 4). El recuento de leucocitos en muchos casos estuvo muy elevado y no orienta hacia algún diagnóstico diferente al de apendicitis (p=NS) (tabla 5). La PCR se encuentra más elevada en los casos de procesos sépticos graves, como en la necrosis de pared de colon o ciego, los tumores de colon perforados y en las diverticulitis (p=NS) (tabla 6).

La tabla 7 muestra las complicaciones y mortalidad, 27 pacientes (69 %) sufrieron complicaciones quirúrgicas y, 15 pacientes (38,5 %), complicaciones médicas. Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron: infección del sitio quirúrgico superficial (7 pacientes, 18 %), íleo prolongado y fístula por hilo de sutura. La neumonía hospitalaria (6 pacientes, 15 %) y la trombosis venosa profunda (5 pacientes, 13 %), fueron las complicaciones médicas más frecuentes. Las complicaciones más graves fueron 3 casos (8 %) de dehiscencia de anastomosis y 3 casos (8 %) de tromboembolismo pulmonar. La mortalidad fue de dos pacientes (5 %), uno falleció por sepsis secundaria a dehiscencia de anastomosis y otro por infarto agudo del miocardio en el posoperatorio inmediato (4 horas después de la cirugía).

El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 13±8 días (5 a 29). La relación entre tiempo de hospitalización y diagnóstico definitivo, se presenta en la tabla 8, los pacientes con diagnósticos más graves tuvieron un periodo de hospitalización más prolongado (p<0,0001).

Discusión

La incidencia de hemicolectomía derecha en pacientes operados por sospecha de apendicitis (1,7%) en esta serie, es similar a la publicada ³³.

El promedio de edad y el mayor número de pacientes de sexo masculino en quienes se produce esta situación clínica, son características previamente descritas y coinciden con nuestros resultados ^27,28.33,34. La mayoría no tenía enfermedad asociada, por lo que los pocos pacientes con diabetes, obesidad o hipertensión arterial no tuvieron en estas enfermedades un factor que influyera en su condición clínica.

El desarrollo de una masa inflamatoria apendicular en casos de apendicitis es un fenómeno que se produce en 2 a 10% de todos los casos ³⁵.

Se ha descrito un tiempo prolongado de evolución clínica en la apendicitis como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones ^{1-3,5,7,8,27,28,33-35} y consecuente presentación de casos atípicos ^{3,5,7,8,27,28,34}. Cuando se descubre una masa inflamatoria durante la cirugía por apendicitis, la evolución clínica prolongada (más de 4 días) es uno de los factores que debe llevar a sospechar que esta masa se debe a un cuadro apendicular prolongado 22,27,28,34 o a una infección como diverticulitis cecal complicada ^22,24,26,27. En los casos con una evolución clínica breve (menos de 3 días), la causa de la masa inflamatoria posiblemente es tumoral o de otra etiología no apendicular ^12-20.33.

En esta serie, el promedio de la evolución clínica de 48,6 horas es menor al habitualmente descrito; sin embargo, según el promedio de evolución clínica según el diagnóstico definitivo, se observa que los cuadros infecciosos (apendicitis, diverticulitis, necrosis de pared de colon o tumores perforados) tuvieron un promedio de tiempo mayor que los procesos inflamatorios tumorales y concuerda con lo descrito ^22,27,33.

Notablemente, la mayoría de los pacientes referían uno o más síntomas atípicos. Además, se observó un examen físico también atípico para la clínica habitual de la apendicitis; estas alteraciones en la clínica se deben no solo al tiempo prolongado de evolución clínica, sino también a los infrecuentes procesos patológicos que se presentaron.

Se ha demostrado que los exámenes de laboratorio útiles para apoyar el diagnóstico de apendicitis o la sospecha de apendicitis perforada, son el recuento de leucocitos y los niveles de PCR ^7,8,34. En esta serie, el recuento de leucocitos y los valores de PCR no demostraron ninguna tendencia para apoyar o descartar el diagnóstico de plastrón apendicular u otra enfermedad; esto es lo esperado debido a que la utilidad de estos exámenes se encuentra asociada al cuadro clínico, el cual debe ser indicativo del diagnóstico planteado 7,8. El diagnóstico de apendicitis es clínico ^3-8.

El uso de estudios radiológicos se encuentra asociado, no solo a la duda diagnóstica, sino también a la disponibilidad de los mismos en los servicios de urgencias. En la mayoría de los pacientes de esta serie no se practicaron estudios radiológicos, en 13 se tomó una ecografía y en 3 una tomografía; en estos estudios se encontró una masa inflamatoria inespecífica en 11 casos, por lo cual son de poca ayuda pues el abordaje inicial en estos casos fue igualmente a través de una incisión de McBurney. Otros han reportado que el diagnóstico de plastrón apendicular por tomografía abdominal no fue correcto en más de 40 % de los casos 31 y no influyó en la decisión quirúrgica ^22,27,31,33.

Los hallazgos operatorios fueron inespecíficos. La presencia de masa inflamatoria con importante distorsión de la anatomía, fue el hallazgo más frecuente y la razón por la que el cirujano decidió la hemicolectomía. En otros casos, las tumoraciones encontradas en el apéndice, ciego y colon fueron las causas de la resección del colon. En otros pacientes la indicación fue la necrosis y perforación de la pared del colon ascendente y ciego.

La indicación de hemicolectomía derecha en casos como los que componen esta serie, fue establecida a mediados del siglo pasado, justificando la operación la sospecha de que la masa inflamatoria fuera tumoral o como prevención de las posibles complicaciones sépticas debidas a un área ileocecal necrótica; además, se demostró que la resección del colon derecho no preparado y anastomosis primaria en estas condiciones, era segura ^{1,2,18-20,22,24,27,31,34,36}. Otros proponen resecciones más económicas como la íleocecectomía o la cecectomía simple, asociadas a una menor morbilidad y baja mortalidad ^27,28,33. Aún más, abordajes menos invasivos y conservadores, como el drenaje percutáneo de abscesos apendiculares guiado por tomografía o ecografía, constituyen el manejo en casos seleccionados ^33,35.

Aproximadamente, 70 % de los casos en esta serie presentaron complicaciones de una apendicitis. El manejo de estos casos complicados con un plastrón que distorsiona la anatomía, constituye un dilema para el cirujano. Entre las opciones quirúrgicas se encuentra la íleo-cecectomía, que es un procedimiento asociado a baja morbilidad y mortalidad, comparada con la hemicolectomía derecha que se asocia a mayor morbilidad y mortalidad ^2,27,33. En nuestra serie, la morbilidad (69%) y la mortalidad (5%) son comparables a las de otros reportes ^2,27.

La diverticulitis cecal y del colon derecho es más frecuente en países orientales que en países occidentales, se presenta en personas jóvenes y es imposible distinguirla clínicamente de una apendicitis ^22-27,30,33. Cuando se diagnostica durante la cirugía, se recomienda la apendicectomía profiláctica y posterior tratamiento conservador con antibióticos cuando no hay complicaciones por los divertículos 26. Se recomienda la resección del segmento de colon comprometido en los procesos inflamatorios localizados ^{1,22,24-27,29,30,33,34} y, en el caso de un proceso inflamatorio extenso, la hemicolectomía derecha ^25,26.

Los tumores malignos de apéndice, ciego y colon ascendente, son la principal causa de preocupación cuando un cirujano encuentra estas masas inflamatorias; en estos casos se recomienda la hemicolectomía derecha con disección linfática y anastomosis primaria ^12-20,33. Estas recomendaciones fueron seguidas en todos los pacientes de esta serie. La incidencia de tumores malignos fue de 15,4%; además, en 13% se presentaron diverticulitis cecal o de colon derecho; en los otros 28 casos (71,6%), la masa inflamatoria se originó en las complicaciones inflamatorias del apéndice. Consecuentemente, la hemicolectomía derecha se justificó solo en 11 pacientes (28,4%). Sin embargo, este hecho tan claramente expresado en este análisis, no invalida la decisión del cirujano que se encuentra ante una situación tan infrecuente e inesperada.

La hemicolectomía se asocia a un tiempo quirúrgico prolongado e índices elevados de morbilidad y mortalidad ^22,23,33,35. La conversión de una incisión de McBurney a una laparotomía mediana produce una mayor incidencia de infección de sitio quirúrgico superficial, otras complicaciones quirúrgicas y médicas, y consecuentemente, periodos de hospitalización prolongados, todo lo cual se confirma en esta serie.

En conclusión, los resultados de esta serie confirman que la hemicolectomía derecha en pacientes inicialmente programados para apendicectomía es una situación inusual. Cuando ocurre, se debe a la presencia de enfermedad compleja e inesperada. La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria tiene una elevada morbilidad y mortalidad; sin embargo, ante los hallazgos y la duda diagnóstica, constituye una opción apropiada.

Conflicto de intereses

Estudio sin conflicto de intereses, financiado por el autor.

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