¹ Médico, residente de II año de Cirugía General, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
² Médico, cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; médico subespecialista adscrito a la Unión de Cirujanos Manizales, Caldas; ex miembro Servicio de Cirugía, Hospital de Caldas S.E.S, Manizales, Colombia

Correspondencia: Jimmy Alejandro Gaitán, MD. Manizales, Caldas. Correo electrónico: ishhaelohim@hotmail.com

Fecha de recibido: 30 de enero de 2013. Fecha de aprobación: 15 de julio de 2013.

Resumen

Colombia es un país golpeado por la violencia, siendo afectados de manera variable todos sus departamentos. Dentro del trauma cervical vascular, la lesión de la arteria vertebral es infrecuente con respecto a otras lesiones; sin embargo, es un problema al que se le debe tener gran consideración por su difícil diagnóstico y abordaje quirúrgico cuando es necesario.

El propósito de este artículo fue hacer una revisión de la literatura científica con respecto al tema y presentar un caso atendido en el Hospital de Caldas.

Palabras clave: arteria vertebral; traumatismos del cuello; heridas y traumatismos; lesiones del sistema vascular; procedimientos quirúrgicos vasculares.

Abstract

Colombia is a country affected by violence, and this scourge strikes in varying degrees in all the states of the nation. Within the field of cervical trauma, vertebral artery injury is rare as compared with other injuries; however, it is a problem for which we must have high regard for its difficult diagnosis and surgical approach.

The aim of this article was to review the scientific literature and to report a case treated at the Hospital de Caldas in the city of Manizales, Colombia.

Key words: vertebral artery; wounds and injuries; vascular injuries; vascular surgical procedures.

Introducción

En Colombia, para el año 2008 hubo 17.394 muertes registradas por homicidios y lesiones infligidas intencionalmente, que fueron la primera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre los 15 y los 44 años, superando las muertes por accidentes de tránsito y la enfermedad por VIH ¹.

Para el año 2009, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses registró 138.617 lesiones interpersonales no fatales ¹; por este motivo, en Colombia es necesario tener conocimiento amplio en la atención de pacientes víctimas de la violencia.

Aunque Manizales no tiene el volumen de pacientes con lesiones violentas, similar al de otras ciudades como Cali o Medellín, en 2011 según la revista Forensis ², publicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se reportaron 2.870 casos de violencia interpersonal en el departamento de Caldas, de los cuales, 1.441 se presentaron en Manizales. Por lo tanto, no estamos exentos a recibir en nuestros centros de atención a víctimas de este tipo.

En esta oportunidad se presenta el caso de un paciente con herida penetrante de cuello con lesión de la arteria vertebral, que amenazaba su vida.

Por ser una entidad poco frecuente, lo que se refleja en los escasos reportes en la literatura mundial, es importante conocer su presentación y las alternativas para su manejo.

Generalidades

Las lesiones penetrantes de cuello corresponden, aproximadamente, de 5 a 10 % del trauma penetrante en general, siendo la zona II la más afectada. La mayor incidencia se presenta entre hombres menores de 40 años y, generalmente, son causadas por agresión física; en cerca de 30 % de estas lesiones hay compromiso vascular ^3,4.

El vaso más frecuentemente lesionado es la vena yugular interna, seguida de la arteria carótida y sus ramas. La mortalidad secundaria puede ascender a 40 % ^3,5.

Morales, et al., en una serie de pacientes del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que sufrieron trauma penetrante de cuello, encontraron que el mecanismo de lesión más frecuente fue el apuñalamiento (58 %), seguido de lesiones por arma de fuego (41 %), siendo el trauma cerrado una causa infrecuente de lesión vascular cervical (4). Sin embargo, se debe tener alta sospecha para no dejar lesiones olvidadas.

La lesión de la arteria vertebral es rara ^6,7 en los servicios de urgencias y el mecanismo de lesión puede ser penetrante o no penetrante ⁶; corresponde de 3 a 19 % del total del trauma vascular cervical ⁸.

Anatómicamente esta arteria se divide en cuatro segmentos ^3,6,9-12 (figura 1). En el trauma penetrante, el segmento más frecuentemente lesionado es el V3 ^10,13.Debido a su localización profunda en el cuello y su protección por estructuras musculares y óseas, este vaso es por mucho el menos lesionado en el cuello ^4,12,14,15.

La lesión de la arteria vertebral secundaria a trauma contuso presenta una incidencia entre 0,24 y 2 % ^9,16; en trauma penetrante de cuello por proyectil de arma de fuego, es del 1 % y, por arma blanca, asciende a 7,4 % ^4,16.

Presentación clínica

Varía según el mecanismo de la lesión. En el trauma penetrante puede presentarse como choque, hemorragia activa, hematoma, déficit neurológico o soplo vascular ^3,4, mientras que en el trauma contuso en muchas ocasiones puede ser asintomático ¹¹. Usualmente la lesión de esta arteria no produce déficit neurológico, por lo tanto, permanece sin diagnóstico ^17-19. Sólo alrededor de 12 a 24 % de las lesiones unilaterales se presentan con signos y síntomas de isquemia vértebro-basilar ²⁰.

Fisiopatología

La fisiopatología de la lesión puede tener diferentes manifestaciones: oclusión, sección parcial, sección total, lesión de la íntima, estenosis, fístula arterio-venosa traumática y seudoaneurisma; todas ellas pueden inducir vasoespasmo secundario ^10,15. Asimismo, el abordaje terapéutico depende de ello ^3,15. Sólo la sección total que genere una hemorragia profusa requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. El resto suele pasar desapercibido y sólo se detecta mediante un estudio angiográfico ¹⁵.

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica se hace con angiografía con catéter, la cual es el método de referencia; sin embargo, la angiografía por tomografía axial y la angiografía por resonancia magnética, también pueden utilizarse y muestran sensibilidad y especificidad similares ^{13,16,18,21,22}, permitiendo un diagnóstico no invasivo de la lesión vascular.

Tratamiento

En la década de los setenta, la lesión de la arteria vertebral tenía una mortalidad entre 20 y 40 %. Esta cifra ha caído por debajo de 10 % debido, probablemente, a la mayor utilización de la angiografía intervencionista ⁷.

La "embolización" (sic.) angiográfica o la colocación de una endoprótesis vascular, es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con lesiones arterio-venosas, en especial, si hay estabilidad hemodinámica, mientras que el tratamiento quirúrgico debe reservarse para los casos que presentan hemorragias activas o para las situaciones en las que la "embolización" (sic.) ha fracasado ^3,5,7,23-26.

El tratamiento de las lesiones en los segmentos V2 y V3 de la arteria vertebral ha evolucionado con la angiografía intervencionista, la cual ofrece claras ventajas sobre el abordaje quirúrgico. Entre estas ventajas se incluyen la mínima invasión, el bajo riesgo de lesión neurológica, las bajas tasas de recurrencia y la baja morbilidad ⁷.

En caso de requerirse el tratamiento quirúrgico, este debe cubrir tres objetivos principales: la hemorragia debe ser controlada localmente, la isquemia vértebro-basilar debe prevenirse y las complicaciones trombo-embólicas deben evitarse ¹².

El sangrado de la arteria vertebral se puede controlar directamente con tapones hemostáticos, con reparación vascular u con ligadura arterial. Como tapones hemostáticos se han utilizado esponjas de gelatina, celulosa oxidada regenerada y cera ósea ^3,7,12 que, en algunas ocasiones, son útiles para controlar adecuadamente el sangrado; sin embargo, se han reportado casos en los que se presentan hemorragias tardías y fístulas con este este tipo de tratamiento ^12,27.

Se debe procurar ligar la arteria en su cabo proximal y distal, ya que se han reportado complicaciones embólicas y hemorrágicas tardías, como también formación de fístulas con la ligadura proximal sola ^3,12,28-30.

La anticoagulación y la medicación antiplaquetaria pueden prevenir accidentes cerebro-vasculares del territorio vértebro-basilar y mejorar el resultado neurológico en muchos pacientes, y puede iniciarse tan temprano como seis horas después de la cirugía ^{12, 13,16, 23,31}.

El manejo posoperatorio es controversial. Algunos sugieren observación posterior al control del sangrado y nueva intervención si el curso clínico del paciente así lo amerita; por el contrario, otros sugieren hacer una angiografía con "embolización" (sic.) del vaso afectado en el posoperatorio inmediato, sobre todo si el sangrado se controló con taponamiento o con reparación directa ^{3, 12,32}.

Reporte de un caso

Se trata de un paciente de 17 años referido como urgencia vital de un primer nivel de atención, quien, aproximadamente 30 minutos antes del ingreso, sufrió una herida por arma corto-punzante en la zona II del hemicuello izquierdo.

Ingresó a nuestra institución con herida de 4 cm en la zona II izquierda de cuello.

Se encontró paresia del miembro superior izquierdo para elevar el antebrazo y para doblarlo sobre el brazo.

Los hallazgos intraoperatorios fueron: sección longitudinal del músculo esternocleidomastoideo, sección de la arteria vertebral izquierda en su porción interósea del segmento V3, y sección de las ramas nerviosas del plexo braquial. Se procedió a practicar cirugía de control de daños.

El paciente presentó una recuperación posoperatoria satisfactoria. No hubo deterioro neurológico secundario a la lesión arterial y, por lo tanto, no se consideró necesario otro procedimiento adicional. Fue dado de alta tres días después de su ingreso.

Conclusión

Si bien es cierto que la lesión penetrante de la arteria vertebral es una entidad infrecuente, el éxito en su tratamiento requiere de una alta sospecha de que puede existir lesión, con base en los hallazgos en el examen físico, el lugar de la lesión y el mecanismo del trauma. Hay que tener presente que existen alternativas útiles para su abordaje, siendo la angiografía un medio diagnóstico y terapéutico de primera línea en los lugares donde está disponible. Cuando es necesaria la intervención quirúrgica, el conocimiento amplio de la anatomía y las diferentes herramientas para controlar el sangrado, son cruciales para su manejo. En un medio violento como el nuestro, este tipo de lesiones no nos pueden tomar por sorpresa.

Agradecimientos

A Edgar Rodas y a Michael W. Parra (Broward Trauma Center, Ft. Lauderdale, Florida, USA).

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