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Revista Colombiana de Cirugía

Print version ISSN 2011-7582

rev. colomb. cir. vol.29 no.2 Bogotá Apr./June 2014

 

Tratamiento quirúrgico de tumores del estroma gástrico: ¿es mejor el abordaje laparoscópico?

Surgical treatment of tumors of the gastric stroma: is the laparoscopic approach better?

Juan C. Correa1,2, Carlos H. Morales1,3, Álvaro Sanabria1,4

1 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2 IPS Universitaria León XIII, Medellín, Colombia.
3 Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.
4 Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

Correspondencia: Juan Camilo Correa, MD, Medellín, Colombia. Correo electrónico: jcccote@yahoo.com

Fecha de recibido: 7 de febrero de 2014. Fecha de aprobación: 12 de marzo de 2014.

Resumen

Introducción. La cirugía abierta ha sido el abordaje quirúrgico estándar para los tumores del estroma gástrico (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST). En artículos recientes se propone la cirugía laparoscópica como una alternativa segura para su tratamiento. Se hizo una evaluación de las publicaciones disponibles en las que se comparaban la seguridad y la efectividad de la cirugía laparoscópica con las de la cirugía abierta, en aspectos como tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones y recurrencia tumoral.

Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura y se evaluaron los artículos de más alta calidad según los criterios del Journal of the American Medical Association, JAMA. Se siguió la metodología del Best Evidence Topic (BestBET).

Resultados Se encontraron tres revisiones sistemáticas de estudios observacionales. No hay a la fecha ensayos clínicos aleatorios. Los pacientes sometidos a laparoscopia presentan menor tiempo de reinicio de la vía oral y de estancia hospitalaria, y menor número de complicaciones globales y complicaciones menores. En comparación con la cirugía abierta, no hay diferencia con respecto a la pérdida sanguínea y el tiempo quirúrgico. Tampoco hay diferencia en tiempo de recurrencia y supervivencia libre de enfermedad.

Conclusión. La evidencia a partir de estudios no aleatorios sugiere que la resección laparoscópica de los GIST gástricos es tan segura y efectiva como la vía abierta. La aplicabilidad de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas se basa en una serie de factores que comprenden características del paciente, tamaño del tumor, localización, invasión y la experiencia del grupo quirúrgico en el abordaje laparoscópico.

Palabras clave: tumores del estroma gastrointestinal; estómago; laparoscopía; procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.


Abstract

Introduction. Open surgery is considered the surgical gold standard for the treatment of gastric stromal tumors. Some recent studies propose laparoscopic surgery as a safe alternative. We conducted a systematic review of the literature to assess the effectiveness and safety of the laparoscopic approach in comparison with the open approach evaluating operative time, hospital length of stay, complications and tumor recurrence

Material and methods. We conducted a systematic review of the literature and evaluated the quality of the available studies, selecting those of higher quality using the JAMA criteria. The Best BETS methodology was followed.

Results. Three systematic reviews of observational studies but none randomized controlled trial were found. Patients in the laparoscopic group had shorter time until feeding and hospital length of stay and lower number of minor and severe complications. In comparison with open surgery, there is no difference regarding blood loss and operating time. Recurrence and disease free survival were similar.

Conclusion. Evidence form observational non randomized trials suggest that laparoscopic surgery for GIST gastric tumors is as safe and effective as the open approach. Applicability of laparoscopic techniques requires a careful evaluation of factors such as patient conditions, tumor size, location, invasion and experience of surgeons to guarantee a successful outcome.

Key words: gastrointestinal stromal tumors; stomach; laparoscopy; surgical procedures, minimally invasive.


Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST) son los tumores de origen mesenquimal más comunes del aparato gastrointestinal 1. Los tumores gástricos GIST representan, aproximadamente, el 70 % de los tumores localizados de este tipo 2. En Colombia, en un estudio retrospectivo del Instituto Nacional de Cancerología, se demostró que la mayor incidencia es también gástrica 3. Las dos rutas principales de diseminación metastásica de los GIST son la intraperitoneal y la hematógena. Las metástasis a otros órganos viscerales, pulmones, pleura, huesos y cerebro, son raras 4.

El diagnóstico inicial puede ser imaginológico o endoscópico 5. El mejor estudio para el diagnóstico es la endosonografía, que permite caracterizar el tamaño del tumor, su irrigación y su forma; permite la punción por aspiración con aguja fina y la toma de muestras de la submucosa con mayor rendimiento que las punciones simples por endoscopia regular 6. La sensibilidad de esta biopsia aumenta, aproximadamente, 10 % si el procedimiento se realiza en conjunto con un patólogo, quien determina si la muestra es adecuada 7. La tomografía axial computadorizada es necesaria para la estadificación preoperatoria y para el seguimiento de los pacientes. No existen correlaciones definitivas entre los hallazgos radiológicos y el potencial maligno 8.

Los tumores mayores de 1 cm son de manejo quirúrgico y no se pueden dejar simplemente en seguimiento clínico. La única opción de tratamiento curativo es la cirugía 9. Los pacientes en buen estado físico y fisiológico con tumores resecables y sin lesiones metastásicas, son candidatos a tratamiento quirúrgico. La cirugía abierta ha sido el procedimiento quirúrgico estándar. Distintos grupos quirúrgicos han explorado alternativas menos invasivas y han demostrado que la cirugía laparoscópica es posible y segura, por lo cual se ha convertido en una atractiva alternativa para el tratamiento quirúrgico de los GIST gástricos. Sin embargo, algunos resultados a corto y largo plazo generan controversia, por lo cual es importante evaluar la información disponible en la literatura científica que permita al cirujano tomar decisiones frente a un paciente en particular.

El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y efectividad de la resección laparoscópica de los tumores del estroma gástrico comparada con la cirugía abierta, en términos de tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones y recurrencia tumoral.

Materiales y métodos

Para responder la pregunta, se utilizó la metodología del Best Evidence Topic (BestBET), desarrollada por el Manchester Royal Infimary Emergency Department del Reino Unido 10,11. Los términos MESH de búsqueda, utilizados en Medline fueron: "Stomach", "Gastrointestinal Stromal Tumors" y "Laparoscopy". Se obtuvieron 36 artículos. Se hicieron búsquedas adicionales con la herramienta de Pubmed. La búsqueda se extendió en cada artículo relevante, utilizando operadores booleanos y referencias cruzadas para identificar otros artículos.

Todos los resúmenes de los artículos fueron revisados por los autores, y se seleccionaron para un nuevo análisis aquellos relacionados con el tratamiento quirúrgico laparoscópico de los GIST gástricos. Se incluyeron ensayos clínicos, metaanálisis, estudios comparativos y estudios de cohortes históricas. Se excluyeron las series de casos. Los artículos seleccionados se evaluaron siguiendo los criterios de evaluación crítica de la literatura del Journal of the American Medical Association, JAMA 12, se presentaron estos resultados, y se discutieron las debilidades y fortalezas de los estudios.

Se identificaron los datos relacionados con los resultados posquirúrgicos tempranos (localización del tumor, tamaño, tiempo quirúrgico, conversión a cirugía abierta, complicaciones) y tardíos (recurrencia tumoral). Finalmente, se presentan unas conclusiones y recomendaciones para la práctica clínica.

Resultados

No hay ensayos clínicos de asignación aleatoria reportados en la literatura científica que comparen el tratamiento quirúrgico laparoscópico con la cirugía abierta. Los estudios observacionales que evalúan la técnica quirúrgica y los resultados clínicos (morbilidad perioperatoria, recurrencia, supervivencia, tiempo libre de enfermedad), definen actualmente el papel de la cirugía de mínima invasión para los GIST gástricos. Estos estudios han sido analizados en tres revisiones sistemáticas de reciente publicación y fueron los artículos finalmente seleccionados para la presente revisión.

Los criterios de análisis de las guías de JAMA para las revisiones sistemáticas se presentan en la tabla 1. Según estos criterios, las revisiones sistemáticas incluidas en esta revisión son de mediana calidad pues incluyen únicamente estudios observacionales que pueden presentar sesgo. No obstante, la información provista puede ayudar para tomar decisiones clínicas. Los resultados se presentan en la tabla 2.

Koh, et al. 13, publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis con los resultados a corto y largo plazo de la resección laparoscópica de GIST gástricos, comparándola con la cirugía abierta. Compararon 381 cirugías laparoscópicas y 384 cirugías abiertas de 11 estudios retrospectivos de asignación no aleatoria. El grupo de cirugía abierta se asoció con menor riesgo de complicaciones menores (OR=0,517; IC95% 0,277-0,965), menor tiempo de hospitalización (diferencia de medias, -3,421 días; IC95% -4,737 a -2,104 días); tiempo más corto para reanudar la vía oral (diferencia de medias, -1,887 días; IC95% -2,785 a -0,989 días) y menor sangrado intraoperatorio (diferencia de medias, -86,508 ml; IC95% -141,184 a -31,831 ml). No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos con respecto a complicaciones mayores (definidas como aquellas con necesidad de reintervención), tiempo quirúrgico, márgenes positivos para tumor en el espécimen, recurrencia local, tiempo libre de enfermedad y supervivencia global. Sin embargo, la comparación de los grupos demostró que hubo una mayor proporción de GIST gástricos de alto riesgo y mayor número de gastrectomías en el grupo de cirugía abierta, lo cual constituye una limitación del estudio por cuanto puede deberse a sesgos de selección que favorecen el tratamiento laparoscópico. Evaluaron la calidad de los estudios e hicieron análisis de sensibilidad que no cambiaron las conclusiones.

Liang, et al. 14, realizaron otro metaanálisis con una búsqueda en varias bases de datos, lo que arrojó en total 17 artículos y 776 pacientes. No encontraron diferencias significativas en la duración de las cirugías, en la tasa de complicaciones, ni en la recurrencia oncológica. Encontraron en el grupo de cirugía laparoscópica una disminución de la estancia hospitalaria (diferencia de medias, -2,62; IC95% -3,25 a -1,99) y menos pérdidas sanguíneas (diferencia de medias, -60,67; IC95% -116,66 a -4,69). A diferencia del metanálisis de Koh, no clasificaron las complicaciones en mayores o menores, pero hubo una tendencia a favorecer el procedimiento laparoscópico.

Ohtani, et al. 15, incluyeron 12 artículos, cinco de ellos no fueron incluidos por las revisiones previas, y encontraron que la cirugía laparoscópica para GIST gástrico se asociaba con una reducción en pérdida sanguínea intraoperatoria, reinicio temprano de la vía oral, menor estancia hospitalaria y menos recurrencias locales y a distancia.

Los porcentajes de conversión a cirugía abierta variaron entre 4,7 y 7 %, y las razones para ello fueron la localización del tumor, el tamaño y factores técnicos.

Discusión

Por años, la cirugía abierta ha sido el tratamiento de elección para la resección de tumores GIST gástricos. El objetivo del tratamiento, como lo ha indicado la conferencia de consenso de GIST y las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), es la resección completa del tumor, obteniendo márgenes microscópicos negativos y evitando la rotura del tumor 16,17,18. Los principios quirúrgicos incluyen la resección completa del tumor sin comprometer su cápsula y evitando la fragmentación del tumor o la hemorragia, situaciones que se asocian con alta tasa de recurrencia o con el desarrollo de sarcomatosis peritoneal 19. No se obtiene beneficio alguno con márgenes de resección amplios 20 y la linfadenectomía no está indicada porque las metástasis ganglionares son raras 21.

Privette, et al. 22, presentaron una clasificación de los tumores del estroma gástrico con base en su localización, según la cual se proponen los diferentes abordajes quirúrgicos. Las resecciones en cuña son una buena alternativa para el tratamiento de lesiones de la cara anterior o la curva mayor. Cuando se practican resecciones en cuña de tumores gástricos antro-pilóricos, es posible producir estenosis del órgano, por lo que se prefieren las resecciones gástricas distales 23. Los GIST de la unión esófago-gástrica son raros, comprenden menos de 5 % de todos los tumores. Dada la morbilidad y mortalidad de la cirugía esofágica abierta o laparoscópica, que oscila entre 6,4 y 24 %, y entre 0 y 1,3 %, respectivamente, y la evidencia de que las cirugías más extensas no se traducen directamente en mejoría de la supervivencia, algunos recomiendan la enucleación para los tumores de esta localización 24. En la actualidad, está en discusión el mejor tratamiento para estos tumores 25. Las lesiones de la unión esofagogástrica hacia las curvas mayor o menor y las lesiones de la parte alta de la curva menor, se pueden resecar mediante enucleación mediante gastrotomía anterior, resección transgástrica laparoscópica 26 o abordaje mixto laparo-endoscópico 27.

Con cualquiera de las técnicas laparoscópicas utilizadas, se recomienda la menor manipulación posible del tumor sin daño de su cápsula, que puede resultar en exfoliación y derrame de células tumorales, y la extracción del espécimen mediante 'endobolsa' para disminuir la probabilidad de recurrencia y el asiento de metástasis en los puertos de trabajo 28,29.

El análisis de las revisiones sistemáticas reportadas arroja información que permite afirmar que hay una tendencia a elegir el abordaje laparoscópico para resección de los GIST gástricos más pequeños y en localizaciones favorables y que, en estos casos, este tratamiento es seguro y efectivo. Los pacientes sometidos al abordaje laparoscópico presentan menor tiempo de reinicio de la vía oral y de estancia hospitalaria, y menos complicaciones globales y complicaciones menores. En comparación con la cirugía abierta, no hay diferencia con respecto a la pérdida sanguínea y el tiempo quirúrgico. Tampoco hay diferencia en el tiempo de recurrencia y supervivencia libre de enfermedad.

Es importante aclarar que en el metanálisis de Liang 14 hubo tendencia a una menor tasa de recurrencia, y en el de Ohtani hubo una diferencia estadísticamente significativa. En el trabajo de Ohtani 15 también hubo menor incidencia de metástasis a distancia, pero no se clasificó la probabilidad de recidiva según los criterios de riesgo establecidos de recurrencia y recidiva 30. Por lo tanto, ese resultado puede deberse a sesgos de selección de pacientes para cirugía laparoscópica.

Lukaszczry y Pretez 31 reportaron en 1992 la primera resección laparoscópica de un GIST gástrico 31. Aunque las guías clínicas de la National Comprehenive Cancer Network sugieren que las técnicas de resección laparoscópicas se deben limitar a tumores menores de 2 cm, el tamaño del tumor no se considera una contraindicación para el abordaje laparoscópico. El tamaño promedio de los tumores resecados reportados en los metaanálisis es de 4 cm; sin embargo, hay informes de resecciones laparoscópicas exitosas en tumores de hasta 11 cm 23.

El análisis de la literatura científica disponible presenta información suficiente para sugerir que la recomendación del tamaño límite para la resección laparoscópica debe revisarse. Todos los pacientes con lesiones que se pueden resecar son candidatos al tratamiento quirúrgico laparoscópico. Cuando el tumor es de gran tamaño o requiere excesiva manipulación, es de elección el abordaje abierto. El abordaje laparoscópico tiene, además, la ventaja de requerir incisiones de menor tamaño y menor manipulación de los intestinos en comparación con la cirugía abierta, lo cual reduce el dolor y las necesidades de analgesia, con la consecuente recuperación más temprana.

La conversión a cirugía abierta oscila entre 4,7 y 7 %, pero esto no puede considerarse un fracaso; es una prudente decisión transoperatoria cuando las condiciones locales no permiten un transcurrir tranquilo y seguro del método laparoscópico.

Las debilidades más importantes encontradas en los artículos seleccionados, son: la ausencia de ensayos clínicos de asignación aleatoria, la selección de trabajos publicados solo en los idiomas inglés y chino, y el corto seguimiento de los pacientes, no mayor de tres años. Por otra parte, las complicaciones posoperatorias deben ser uno de los resultados más importantes para la elección del método. Si bien en estos estudios no hay diferencias entre los dos abordajes, se debe tomar este hallazgo con precaución puesto que el tamaño de muestra puede no ser suficiente para demostrarlo. Se advierte, además, que hay un sesgo de selección en el tamaño del tumor y probablemente su localización, indicando que los casos "más fáciles técnicamente" se traten por cirugía laparoscópica, lo cual tiende a favorecer este abordaje.

Como conclusión y recomendación, puede afirmarse que la experiencia adquirida en la cirugía gástrica laparoscópica en las últimas décadas y el desarrollo de los dispositivos laparoscópicos, hacen del abordaje laparoscópico una excelente alternativa para el tratamiento quirúrgico de los GIST gástricos. La resección laparoscópica de los GIST gástricos es segura y efectiva. La aplicabilidad de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas se debe basar en una serie de factores, incluyendo características del paciente, tamaño del tumor, localización, invasión y en la experiencia del grupo quirúrgico en el abordaje laparoscópico.

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