* Una parte de este trabajo fue presentada en el 39° Congreso Avances en Cirugía, en Bogotá en 2013.

¹ Research Fellow, Division of Neurosurgery, University of Arizona, Tucson, AZ, EE.UU.
² Asistente de investigación, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, D.C., Colombia.

Correspondencia: Mauricio J. Ávila, MD., Bogotá, D.C., Colombia. Correo electrónico: avila.mao@gmail.com

Fecha de recibido: 9 diciembre de 2014. Fecha de aprobación: 6 de marzo de 2015.

Resumen

Introducción. La apendicitis aguda es una de las principales causas de dolor abdominal y es la indicación quirúrgica más común por abdomen agudo. Existen pocos estudios sobre apendicitis en la población latinoamericana.

Objetivo. Evaluar la frecuencia de los hallazgos histopatológicos de la apendicitis en una población de Boyacá (Colombia) y, con mayor detalle, los de apendicitis gangrenosa.

Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los especímenes de apendicitis aguda de la base de datos del Departamento de Patología del Hospital San Rafael de Tunja, durante el periodo de enero a diciembre de 2011. Además, se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes con apendicitis gangrenosa.

Resultados. Se encontraron 1.688 informes de histopatología de apendicitis aguda. Las muestras de tejidos provenían de siete áreas diferentes del departamento de Boyacá. Los estadios, por orden de frecuencia, fueron: apendicitis supurativa aguda (49 %), gangrenosa (24 %), apéndice normal (18 %) y apéndice edematoso (7 %). Otros diagnósticos histopatológicos (1 % del total de la muestra) fueron linfoma de Hodgkin, endometriosis, neuroma, tuberculosis apendicular, adenocarcinoma apendicular y tumores neuroendocrinos en el apéndice.

Discusión. Se encontró que en la población boyacense, la apendicitis supurativa fue la presentación más frecuente, seguida de la gangrenosa. El diagnóstico de apendicitis gangrenosa mediante el examen físico, representa un reto para el médico. Este es el primer estudio en que se analiza una muestra de diagnósticos histopatológicos de apendicitis a nivel departamental en Colombia.

Palabras clave: apendicitis; histología; patología clínica; apendicectomía; América Latina.

Abstract

Introduction: Acute appendicitis is one of the leading causes of abdominal pain and is the most common surgical presentation of acute abdomen. Studies on appendicitis in the Latin American populations are scarce. The aim of this study was to evaluate the pathological findings of appendicitis in a population in the state of Boyacá, Colombia, and, with deeper detail, those with gangrenous appendicitis.

Materials and Methods: Retrospective study of all acute appendicitis specimens in the Department of Pathology at San Rafael Hospital in the city of Tunja, Boyacá, between January and December of 2011. Review of clinical records of patients with gangrenous appendicitis was also performed.

Results: During the one year period there were 1,688 histopathology reports of acute appendicitis. All specimens came from seven different areas in the state (departamento) of Boyacá. The results were as follows: acute suppurative appendix (49%,) followed by gangrenous-perforated appendix (24%), normal histology (18%), and edematous appendix (7%). Other histopathological diagnoses (1% of the total sample) were Hodgkin´s lymphoma, endometriosis, neuroma, appendicular tuberculosis, appendiceal adenocarcinoma, and neuroendocrine tumors of the appendix.

Discussion: We found that in the state of Boyacá's population, suppurative appendicitis was the most common presentation, followed in frequency by gangrenous appendicitis. The diagnosis by physical examination of gangrenous appendicitis is still a challenge for the clinician.

This is the first study that reviews appendicitis samples in one Colombian state.

Key words: appendicitis; histology; pathology, clinical; appendectomy; Latin America.

Introducción

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta médica en los servicios de emergencias ¹. De las posibles etiologías del dolor abdominal, la apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en adultos y en niños ^2-5. Según la fisiopatología de la apendicitis, lo más común es que se obstruya la luz del apéndice, lo cual causa inflamación secundaria; la situación empeora debido principalmente a la disminución del retorno venoso ⁶, lo que contribuye a la oclusión total de la luz ⁷. Las principales causas de obstrucción son fecalitos, parásitos, hiperplasia linfoide inflamatoria, y factores intrínsecos o de origen desconocido ^5-9 . La obstrucción del apéndice facilita la invasión bacteriana, que causa infección local de la submucosa con posterior formación de abscesos y necrosis. La infección se extiende gradualmente, hasta comprometer el peritoneo adyacente, lo cual puede conducir a peritonitis generalizada o sepsis abdominal ^10,11.

Por lo anterior, la apendicitis se debe diagnosticar y tratar en sus primeras etapas. El diagnóstico oportuno es la forma más acertada para implementar un tratamiento temprano, con menos complicaciones. Esto implica un desafío significativo, debido a los diversos cuadros de presentación clínica. Para facilitarlo, se han planteado varias escalas diagnósticas que permiten aproximaciones oportunas, entre las que se encuentran el puntaje de Lintula, el de Alvarado ¹² y el AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) ^13,14, en las cuales se utilizan los síntomas, los signos clínicos y los exámenes paraclínicos. Estas son útiles, principalmente en hospitales de primer nivel.

Además del desafío diagnóstico del dolor abdominal, debe mencionarse el fenómeno de la automedicación de los pacientes, que según lo reportado en la población latinoamericana es cercana al 65 %. La automedicación retarda el diagnóstico y se relaciona con mayor frecuencia de complicaciones y largos períodos de hospitalización ¹⁵; también, causa un gran impacto económico por la necesidad de exámenes de laboratorio para aclarar el diagnóstico cuando se han tratado los síntomas ^16,17.

La gravedad de la apendicitis se puede determinar por el aspecto macroscópico y por el examen histopatológico. Mediante la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos, se puede clasificar de la siguiente manera: grado I, apendicitis edematosa; grado II, apendicitis supurativa; grado III, necrosis gangrenosa de la pared, y grado IV, apendicitis perforada. Aunque hasta la fecha, no existe un modelo único en cuanto a la clasificación clínica, en el Hospital San Rafael se utiliza la clasificación de Pera ^10-12,15,18, también válida para la clasificación histopatológica.

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar las características de los apéndices resecados en el departamento de Boyacá (Colombia) y establecer cuál es la etapa histopatológica más frecuente de la apendicitis.

Materiales y métodos

Este estudio es un análisis retrospectivo, observacional y descriptivo. Se revisaron todos los registros de especímenes de apendicectomías, que fueron enviados al Departamento de Patología del Hospital San Rafael de Tunja, de enero 2011 a diciembre de 2011. Se excluyeron todos los casos de apendicectomía incidental (como en la hemicolectomía o salpingectomía).

Se encontraron 1.688 resultados en la base de datos. Posteriormente, cada espécimen patológico se clasificó en una categoría según el resultado histológico determinado por el patólogo, de la siguiente manera: sin apendicitis, apendicitis edematosa, apendicitis supurativa, apendicitis gangrenosa y otra. Los resultados de histopatología que sólo figuraban como "apendicitis aguda" fueron revisados por segunda vez bajo el microscopio por el patólogo jefe del hospital, para determinar el diagnóstico específico y categorizarlo, de acuerdo con la clasificación.

Luego se revisó la historia clínica de los pacientes del Hospital San Rafael cuya clasificación histológica fue "gangrenosa", teniendo en cuenta las variables de edad, sexo, conteo de leucocitos y uso de imágenes diagnósticas. Los datos fueron recolectados, analizados y tabulados en una hoja de cálculo de Excel^® (Microsoft Office), utilizando estadística descriptiva (media, desviación estándar, percentiles).

Resultados

Se encontraron 1.688 informes de enfermedad apendicular durante los 12 meses del estudio. Los especímenes patológicos se clasificaron de acuerdo con los hallazgos histopatológicos y, en orden de frecuencia, se encontró: apendicitis supurativa, 48,63 %; apendicitis gangrenosa 23,99 %; sin apendicitis, 18,12 %; apendicitis edematosa, 7,52 %, y otras enfermedades apendiculares, 1 %; hubo 0,7 % casos sin un informe claro que, por ausencia de la muestra, no se pudieron someter a una segunda revisión por parte del patólogo (tabla 1). En la categoría "otras enfermedades", que incluyó 17 casos, se encontraron 9 con tumor neuroendocrino, 2 con tuberculosis apendicular, 2 con neuroma, 1 con linfoma de Hodgkin apendicular, 1 con endometriosis, 1 con metástasis y 1 con adenocarcinoma del apéndice.

Un análisis más detallado de los especímenes que evidenciaron apendicitis gangrenosa (n=405), reveló que 20,49 % eran de Tunja y 79,5 % de otros lugares de departamento de Boyacá.

De los pacientes tratados en Tunja con historia clínica disponible (79,3 %), con apendicitis gangrenosa, 57 % eran hombres y 43 % eran mujeres. El promedio de edad fue de 29 años, con un rango de 1 a 85 años. El 61 % de los pacientes consultaron al hospital más de 24 horas después de iniciados los síntomas, el 28 %, entre 12 y 24 horas, y el 11 %, en menos de 12 horas.

El tiempo promedio para la valoración clínica inicial por el cirujano general, desde la llegada al hospital, fue de cinco horas.

En las historias clínicas evaluadas, 14 pacientes fueron sometidos a cirugía con hallazgos clínicos dudosos, 43 tenían signos clínicos positivos de irritación peritoneal y 8 no tenían clínica sugestiva.

El abordaje de aquellos con sospecha de apendicitis aguda, incluyó el examen clínico, las pruebas de laboratorio y las imágenes diagnósticas. En el hemograma la media de leucocitos fue 17.200 células/mm³ (rango de 7.900 a 31.700 células/mm³).

En 47 (72 %) pacientes se solicitó un examen imaginológico para esclarecer la etiología. En total, se practicaron 42 ecografías abdominales, 6 tomografías computadorizadas (TC) y 2 radiografías simples de abdomen. La ecografía mostró apendicitis aguda en 26 pacientes y en 16 fue negativa para apendicitis. Las seis TC de abdomen se practicaron en los pacientes cuyo resultado de ecografía fue negativo.

De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos (en la nota operatoria el cirujano describió el diagnóstico quirúrgico como "apendicitis gangrenosa") el 86 % de los especímenes tenía correlación directa con la descripción quirúrgica. Otros diagnósticos quirúrgicos fueron: 7 apendicitis supurativa y 1 edematosa que evaluadas posteriormente en patología, se consideraron en estadio de apéndice gangrenoso.

La media de la estancia hospitalaria de estos pacientes fue de 5 días (rango de 1 a 18 días).

Discusión

Desde la descripción inicial de la apendicitis aguda como síndrome clínico hecha por Fitz ^19-21, se ha publicado una gran cantidad de investigaciones sobre este tema. Fitz encontró, en su grupo de pacientes, que la mayoría de los síntomas relacionados con dolor en el cuadrante inferior derecho se originaba en el apéndice, por lo que utilizó por primera vez el término 'apendicitis' ¹⁹. Una de sus contribuciones más importantes fue establecer que su pronóstico depende de un tratamiento temprano. En la actualidad, la cirugía temprana al diagnosticar apendicitis aguda es el tratamiento de elección ^5,11,22.

Se decidió investigar más profundamente los especímenes de apendicitis gangrenosa, debido a su alta mortalidad ^23-25, y buscar los factores que pueden contribuir al empeoramiento del estadio histopatológico de un apéndice. Nuestros hallazgos se correlacionan con la mayor parte de los estudios internacionales; se encontró una frecuencia similar de la apendicitis gangrenosa y predominio de hombres afectados en este estadio ^4,26.

La edad media fue de 29 años con un amplio rango de edades, como en otros estudios ^4,26; en la presente cohorte, el paciente más joven tenía 1 año de edad y, el mayor, 85 años. La mayoría estaba entre 16 y 32 años de edad, lo que soporta que la apendicitis aguda afecta principalmente a individuos jóvenes ⁴ .

La mayoría de los pacientes consultaron después de 24 horas de iniciados los síntomas. Se ha documentado previamente que la demora en consultar, especialmente en hospitales públicos, se asocia a un mayor riesgo de apendicitis complicada ²⁷. Además, la automedicación retrasa la consulta, el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda, lo que conlleva una estancia hospitalaria más prolongada ¹⁵. En Colombia es frecuente la automedicación, lo que, en parte, podría explicar la demora en la consulta posterior después de iniciados los síntomas.

En el análisis se encontró un aumento de leucocitos totales en los casos de apendicitis, en promedio, 17.200 células/mm³. Se ha descrito que el aumento del número de leucocitos puede ser una guía para el diagnóstico de apendicitis aguda ^28-31. Esto se debe, principalmente, a que los neutrófilos invaden la pared del apéndice; por esta razón, la estrecha correlación entre leucocitosis, examen clínico y diagnóstico de apendicitis aguda, tal como se observa en la escala diagnóstica de Alvarado ^32,33.

En cuanto a los estudios de imágenes diagnósticas para la confirmación de apendicitis, en trabajos internacionales se ha demostrado que la ecografía tiene una sensibilidad de 87 % y una especificidad de 96 % ^34,35. La sensibilidad de la TC parece mejorar con el uso de medio de contraste entérico (93,3 a 100 %) ^{5, 36} en comparación con el examen sin contraste (75,8 a 97 %) ^34,35.

En 82,9 % de las cirugías hubo una buena correlación entre el diagnóstico clínico y los hallazgos histopatológicos, es decir, en 18,1 % no se confirmó una apendicitis; este porcentaje es similar al encontrado en otras publicaciones ^37-41. Khairy, et al. ⁴², hallaron 9,2 % de apéndices normales en una cohorte de pacientes sometidos a apendicectomía. Por lo anterior, se puede decir que la falta de correlación histopatológica es de esperarse en pacientes con sospecha clínica de apendicitis.

La proporción de mujeres con diagnóstico de apendicitis sometidas a apendicectomía, sin hallazgos anormales en la patología, fue mayor. Esto se correlaciona con lo reportado a nivel mundial ^{4, 26, 43}. Podría explicarse por la presencia de órganos reproductivos en la cavidad abdominal femenina, cuya alteración con dolor en el cuadrante inferior derecho puede simular apendicitis ^10,43. Gaitán, et al., señalaron que hasta en 85 % de las mujeres el dolor pélvico agudo se debe a otras enfermedades diferentes a la apendicitis aguda ⁴⁴. Aunque sea de diagnóstico difícil en las mujeres, el dolor en el cuadrante inferior derecho sigue siendo el signo más fiable de apendicitis ^36,45.

Entre las limitaciones de este estudio, está que los especímenes analizados eran sólo de hospitales públicos, y se ha visto que en América Latina hay diferencias importantes en el manejo de la apendicitis entre los hospitales públicos y los privados ²⁷. Sin embargo, cabe resaltar que los hospitales privados representan la minoría del sistema de salud en Boyacá ⁴⁶, por lo cual, probablemente, su contribución a las cifras totales del análisis tendría menor influencia en la tendencia de los resultados; además, Boyacá sólo representa el 2,7 % de la población total de Colombia ⁴⁷.

Aunque fue posible caracterizar la gran mayoría de un departamento, es importante hacer investigaciones similares en otros departamentos de Colombia y países vecinos. Se decidió estudiar las apendicectomías sólo en un año, debido al gran número de muestras disponibles.

Estos resultados apoyan la literatura internacional establecida ^28-31 y aportan datos adicionales sobre pacientes en América Latina. Es importante sumar la información sobre población de América Latina a las investigaciones internacionales, como se hizo en este estudio.

Se encontró que la fase más común de la apendicitis es la supurativa y, entre más avanzado el grado de la apendicitis, se esperan más complicaciones clínicas y quirúrgicas. Por esta razón, es importante que el examinador tenga una alta sospecha clínica para practicar oportunamente la cirugía y evitar que continúe el proceso inflamatorio que empeora el estadio clínico de la apendicitis.

Finalmente, se necesita un sistema unificado para clasificar los estadios histopatológicos de la apendicitis ^13,48. Esto permitirá comparar sin duda diferentes estudios clínicos y calcular la prevalencia de los estadios histopatológicos de la apendicitis.

Conflicto de intereses

Los autores de este artículo no presentan conflictos de interés.

Financiación

Este artículo no recibió financiación externa.

Agradecimientos

Agradecemos a Juan Carlos Vega, jefe de patología del Hospital San Rafael de Tunja.

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