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Revista Colombiana de Cirugía

versão impressa ISSN 2011-7582

rev. colomb. cir. vol.31 no.1 Bogotá jan./mar. 2016

 

Aclaramiento de lactato como factor pronóstico en pacientes con traumatismo penetrante
Revisión sistemática de la literatura

Lactate clearance as prognostic factor in patients with penetrating trauma
Systematic literature review

Mercedes González1, Carlos Hernando Morales2, Álvaro Sanabria3

1 Médica intensivista, M.Sc., Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.
2 Médico, M.Sc.; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia; cirujano general, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
3 Médico, M.Sc., Ph.D.; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia; cirujano de Cabeza y Cuello, Unidad de Oncología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Carlos Hernando Morales, MD, Medellín, Colombia. hernando.morales@udea.edu.co

Fecha de recibido: 8 de octubre de 2015. Fecha de aprobación: 7 de marzo de 2016.


Resumen

Introducción. El aclaramiento de lactato se ha propuesto como factor pronóstico para la estancia y la mortalidad hospitalaria, en casos de sepsis, reanimación cardiopulmonar, quemaduras, cirugía cardiaca y trauma. No existen análisis específicos para pacientes con trauma penetrante.

Objetivo. Determinar la utilidad del aclaramiento de lactato como factor predictor de estancia y mortalidad en pacientes con traumatismo penetrante.

Métodos. Se hizo una revisión bibliográfica sistemática de estudios clínicos en los cuales se determina el papel del aclaramiento de lactato para predecir la muerte y la estancia hospitalaria en dicho grupo de pacientes.

Resultados. El valor del aclaramiento de lactato en pacientes traumatizados no está estandarizado. Existe heterogeneidad en las poblaciones incluidas en los estudios y en las intervenciones terapéuticas. El lactato persistentemente elevado parece aumentar la mortalidad y la estancia hospitalaria en esta población.

Conclusión. Es necesario hacer estudios prospectivos con definiciones y tratamientos estandarizados para evaluar la asociación entre aclaramiento de lactato, mortalidad y estancia hospitalaria en casos de trauma penetrante.

Palabras clave: ácido láctico; heridas y traumatismos; hospitalización; pronóstico; mortalidad.


Abstract

Introduction: Lactate clearance has been shown to be a prognostic factor for length of stay and in-hospital mortality in sepsis, burns, cardiac surgery, trauma, and in patients requiring resuscitative efforts. There are no specific studies looking at its use in penetrating trauma.

Objective: To establish if lactate clearance is a predictor of length of hospital stay and mortality in patients with penetrating trauma.

Methods: Systematic review of the literature to determine if lactate clearance can predict length of stay and mortality in patients with penetrating trauma.

Results: Lactate clearance in trauma patients is not standardized. There is some heterogeneity in the populations and interventions studied in the literature.

Key words: Lactic acid; wounds and injuries; hospitalization; prognosis; mortality.


Introducción

La acidosis metabólica es un trastorno frecuente en los pacientes hospitalizados 1. Desde el siglo pasado se viene analizando el papel de la elevación del lactato y su aclaramiento, como factor pronóstico de mortalidad y estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos, en pacientes con sepsis 2, en estados posteriores a reanimación cardiopulmonar 3, quemaduras graves 4, cirugía cardiaca 5 y trauma 6-9. Los estudios publicados sobre trauma mezclan víctimas de trauma abierto y cerrado pero, probablemente, la población con traumatismo penetrante es diferente por incluir pacientes más jóvenes, con menos enfermedades concomitantes y, habitualmente, menos segmentos corporales comprometidos.

El propósito de esta revisión fue evaluar la depuración del lactato como factor pronóstico de mortalidad y estancia hospitalaria en la subpoblación de pacientes con traumatismo penetrante.

Metodología

Esta es una revisión sistemática de la literatura que sigue las recomendaciones de la colaboración Cochrane. Se incluyeron estudios observacionales que analizaron la asociación entre la disminución del aclaramiento o depuración del lactato, y la mortalidad hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos, en pacientes mayores de 18 años con traumatismo penetrante en cualquier región corporal. Se estudió el aclaramiento de lactato y, dada su amplia definición, se aceptaron el valor inicial medido en sangre arterial o venosa al momento del ingreso al estudio, y una o varias mediciones subsiguientes, independientemente de su número o el intervalo entre ellas. Se aceptó como válido cualquier fórmula al que los autores hubieran denominado aclaramiento de lactato. El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria, y los resultados secundarios fueron la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la estancia en salas hospitalarias.

Se diseñó una estrategia de búsqueda en las principales bases de datos disponibles, combinando términos MeSH y texto libre, relacionados con lactato, aclaramiento de lactato, acidosis láctica, hiperlactatemia, mortalidad y estancia. Esta búsqueda no fue restringida por fecha de publicación o idioma. Se excluyeron artículos de revisión de tema, comentarios editoriales y estudios en población pediátrica. Se revisaron las citas bibliográficas de los estudios publicados, utilizando una estrategia de "bola de nieve" en busca de otros posibles estudios. Para los estudios con datos parciales, se contactó a los autores en busca de información.

Se definió la calidad metodológica como la confianza de que el diseño y el reporte restringieran el sesgo en la comparación de las intervenciones. Para evaluarla, se usaron los criterios establecidos en el documento STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 10. Los datos fueron sobre variables clínicas, de intervención y de tratamiento, y los resultados fueron extraídos por dos de los autores; las diferencias se resolvieron por consenso. Se planeó un metaanálisis usando un modelo de efectos aleatorios y un análisis de subgrupos por calidad metodológica.

Resultados

La estrategia de búsqueda se muestra en la tabla 1. Se identificaron seis artículos candidatos en un periodo de 20 años, todos publicados en idioma inglés (figura 1). En la tabla 2 se presenta la evaluación de la calidad de los artículos seleccionados. Debido a que la información requerida no se encontraba disponible en la mayoría de las publicaciones, se contactó a cada autor para obtener los datos, previa explicación del motivo de esta solicitud. Aunque todos los autores respondieron, solo uno 11 envió las variables sobre sus pacientes con traumatismo penetrante, pero, en la información suministrada, no se incluyó la medición de control del lactato. Dada la situación, se procedió a hacer el análisis individual de cada artículo, con base en la guía de análisis de estudios de pronóstico, publicada en JAMA 12.



Los seis estudios analizados incluyeron 350 pacientes con traumatismo penetrante. Todos son estudios de cohorte y la diferencia máxima entre las fechas de publicación es de 20 años. Como era de esperarse, en los estudios más antiguos los pacientes fueron manejados con catéter de arteria pulmonar. En la mayoría de los trabajos se midió el lactato en sangre arterial y su valor se informó en milimoles por litro. El resultado primario medido en todos fue la muerte. Se usaron diversas puntuaciones sobre trauma, como Injury Severity Score (ISS), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), Revised Trauma Score (RTS), la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale y GCS) y TRISSCAN, así como otras evaluaciones de pronóstico del paciente gravemente enfermo, como Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II y APACHE III).

En las cohortes de más antigua publicación, no se usaron fórmulas para medir el aclaramiento, basándose en el concepto de normalización del valor de lactato en un tiempo determinado por los investigadores. El valor sobre el cual los investigadores consideraron elevado el lactato, tampoco fue uniforme, encontrándose valores desde 1,5 hasta 2,2 mmol/L. Los intervalos de tiempo transcurridos entre la medición del lactato inicial y el siguiente control, también fueron variables, desde dos hasta ocho horas, así como el tiempo de seguimiento del valor del lactato, que se encontró entre 4 y 120 horas. En la tabla 3 se presenta un resumen del análisis de los trabajos seleccionados.

El más antiguo de los estudios encontrados fue el de Scalea, et al. 13. Es un estudio de cohorte de seis meses de duración. El criterio de ingreso fue la admisión a la unidad de cuidados intensivos de trauma, desde el servicio de urgencias o en el posoperatorio inmediato. Los pacientes fueron reanimados según el protocolo de Advanced Trauma Life Support (ATLS) vigente para la época. Se excluyeron aquellos que egresaron de la unidad de cuidados intensivos antes de 48 horas o cuando se consideró al paciente como no recuperable.

Los pacientes fueron manejados con catéter de arteria pulmonar, catéter intravascular arterial y oximetría de pulso y, se les practicó hemodinamia y medición de lactato a las 0, 8, 16, 24 y 48 horas del ingreso. Los pacientes fueron reanimados con cristaloides, coloides, hemoderivados, dobutamina o amrinone en infusión, hasta la mejoría de la entrega tisular de oxígeno. Los volúmenes infundidos, la necesidad de transfusión, y el tipo y la dosis del inotrópico los decidió el médico tratante.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, mecanismo de trauma, presión sistólica de ingreso, puntaje ISS, estado vital al egreso, días de estancia en la unidad de cuidados intensivos y en salas hospitalarias, DO2, VO2, gasto cardiaco, índice cardiaco, resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, y necesidad de transfusión en unidades.

Según el tiempo de normalización del lactato (lactato menor o igual a 2 mmol/L), se conformaron tres subgrupos de análisis, así: normalización antes de 24 horas, normalización entre 24 y 48 horas y, normalización después de 48 horas. El resultado primario fue la muerte.

De los 76 pacientes incluidos, 46 sufrieron traumatismo penetrante, 41 de ellos por proyectil de arma de fuego. La mortalidad fue de 33 %. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de transfusión (8 versus 14 unidades) y el tiempo de aclaramiento del lactato. Los pacientes que aclararon el lactato en las primeras 24 horas tuvieron una supervivencia del 100 %, los que lo hicieron entre 24 y 48 horas, de 77,8 % y, los que tardaron 48 horas o más, de 13,6 %. En 25 pacientes no incluidos en el análisis por no haber sobrevivido al menos 48 horas, el lactato estaba elevado al momento de la muerte.

Manikis, et al. 14, publicaron una cohorte de 129 pacientes recolectada en un periodo de ocho meses. A todos se les midió el lactato cada ocho horas hasta su normalización, que los autores consideraron en un valor inferior a 1,5 mmol/L, o la muerte. Todos ingresaron a la unidad de cuidados intensivos y se valoraron con la ISS, la escala de coma de Glasgow, la RTS, la TRISS y la TRISSCAN al ingreso, y una SOFA diaria durante los primeros diez días; además, se registraron el valor más alto de lactato y el tiempo transcurrido hasta su normalización, el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, el estado vital al egreso de la unidad de cuidados intensivos y la causa de muerte.

En esta cohorte, 12 pacientes sufrieron un trauma penetrante, 11 por proyectil de arma de fuego. La mortalidad en la unidad de cuidados intensivos fue de 29 %. Más del 70 % de las muertes fueron por trauma de cráneo y 48 % de ellas ocurrieron en las primeras 72 horas después del ingreso. Tanto el lactato inicial como su valor más alto fueron significativamente mayores en los no sobrevivientes, pero no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la duración de hiperlactatemia entre los dos grupos. Los índices de trauma no mostraron una diferencia significativa entre los dos grupos. Se hizo un análisis de subgrupos en pacientes con falla de órganos calculada por SOFA. El tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, el valor inicial del lactato y el tiempo transcurrido hasta su normalización, fueron significativamente mayores que en los pacientes sin falla de órganos.

McNeils, et al. 15, reportaron una cohorte retrospectiva de 95 pacientes que ingresaron a la unidad quirúrgica de cuidados intensivos por compromiso hemodinámico posoperatorio, para monitorización y tratamiento. Se desconoce si alguno de estos pacientes fue operado por trauma penetrante. A todos se les colocó un catéter de arteria pulmonar. Se les midió el lactato al ingreso y cada 8 horas, hasta obtener dos valores consecutivos inferiores a 2 mmol/L o hasta completar 120 horas sin que se normalizara la concentración de lactato. Dado que se trataba de una unidad cerrada, la decisión sobre los líquidos y vasopresores correspondió a los médicos residentes de la unidad, bajo supervisión del intensivista de turno. Se registraron variables demográficas, variables hemodinámicas, química sanguínea, APACHE II y APACHE III, y la mortalidad predicha por APACHE II. El resultado medido fue la muerte.

Según el tiempo de normalización del lactato, los pacientes se dividieron en cuatro grupos. El grupo 1 correspondió a los pacientes en quienes nunca se normalizó el lactato; en el grupo 2, la depuración tardó entre 48 y 96 horas, y en el grupo 3, entre 24 y 48 horas; en el grupo 4, el lactato se normalizó en las primeras 24 horas del ingreso a la unidad. En los casos con un valor inicial de lactato más alto, los niveles se tardaron más en normalizarse. En el grupo de los no sobrevivientes, fueron mayores el puntaje de APACHE II y III, la mortalidad predicha por APACHE II y el valor del lactato sérico de ingreso, fue menor la presión arterial media al ingreso y el lactato tardó más en normalizarse, con una diferencia que fue estadísticamente significativa.

Cardinal Fernández reportó una cohorte prospectiva de 108 pacientes en un período de 27 meses 16. Sólo se incluyeron los pacientes que ingresaron con un lactato mayor de 2 mmol/L. La fórmula utilizada para medir la depuración fue: (lactato al ingreso – lactato a la sexta hora) / lactato al ingreso. De esta manera, si un valor daba positivo significaba que la lactacidemia inicial había mejorado y, si daba negativo, significaba que había empeorado.

Los motivos de exclusión fueron: necesidad de cirugía dentro de las seis primeras horas de ingreso, expectativa de vida menor de seis meses y orden de limitación de esfuerzo terapéutico. Las causas de ingreso se agruparon de la siguiente manera: sepsis grave, choque séptico, trauma, neurocrítico, posoperatorio y otros.

De los 108 pacientes, 11 sufrieron trauma y se desconoce cuántos hubo con trauma penetrante. La mortalidad en la unidad de cuidados intensivos fue de 59 %, pero no se sabe cuántos de estos pertenecieron al grupo de trauma. Además de la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, se registraron variables hemodinámicas, valor inicial de lactato y de control a las seis horas, necesidad de líquidos intravenosos y vasopresores, puntaje SAPS II de las primeras 24 horas y tiempo de estancia en la unidad. Se midieron la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la depuración del lactato, de la siguiente manera: aclaramiento a las seis horas de 0, 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5 y 0,6. La depuración de 0,4 o menor tuvo una sensibilidad del 72 %, una especificidad del 64 %, un valor predictivo positivo del 74 % y un valor predictivo negativo del 61 % para la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.

Regnier, et al., reportaron una cohorte prospectiva en un periodo de 21 meses 11. Se midió el lactato sérico al ingreso, a las dos horas y a las cuatro horas. Los autores consideraron normal un valor inferior a 2,2 mmol/L al ingreso. La ecuación que usaron para medir el lactato fue: aclaramiento de lactato = ([lactato inicial – lactato posterior] / lactato inicial) 100 tiempo de separación entre los dos valores 1 (expresado como %/hora). Los periodos elegidos de separación entre las mediciones del lactato por los autores, fueron de 0 a 2 horas, de 0 a 4 horas y de 2 a 4 horas.

Tanto el lactato inicial como su aclaramiento fueron estratificados a priori como: lactato inicial normal, lactato entre 2,3 y 2,9, lactato entre 3 y 4,9, lactato entre 5 y 9,9, y lactato mayor de 10 mmol/L. Para el aclaramiento, la estratificación en %/hora, fue de: -20 o menor, de -19 a -11, de -10 a 0, de 0,1 a 9, de 10 a 19, y de 20 o más.

Se incluyeron 730 pacientes. A 586 se les cuantificó el lactato al ingreso; de ellos, 327 tuvieron un lactato elevado. A 373 pacientes se les midió el lactato a las 2 horas y, a 289, a las 4 horas. En 281 pacientes (40 %) el lactato se cuantificó al ingreso, a las 2 horas y a las 4 horas. Noventa pacientes (15 %) sufrieron traumatismo penetrante, en su mayoría por arma corto-punzante. El 90 % de aquellos con traumatismo penetrante fueron de sexo masculino. La localización más común del trauma fue en las extremidades (39 %), seguidas por el abdomen (22 %) y el tórax (21 %). En este subgrupo de pacientes no hubo registro del lactato ni a las 2 ni a las 4 horas después del ingreso.

El promedio del valor del lactato de ingreso de los pacientes con lesión por arma corto-punzante, fue mayor que en aquellos que sufrieron traumatismo por proyectil de arma de fuego (5,7 mmol/L (0,7-23) Vs. 3 mmol/L 1,1-12,4). La mortalidad en el grupo con traumatismo penetrante fue de 23,3 %. Hubo asociación entre el nivel del lactato inicial y la mortalidad, pues, cuando el lactato inicial era de menos de 2 mmol/L, la mortalidad fue de 9,5 %; cuando era de 2 a 4 mmol/L, la mortalidad fue de 17 %, y cuando era mayor de 4 mmol/L, la mortalidad fue de 48 %. No se dispone de datos de estancia hospitalaria total, pero se sabe que el 90,5 % de los pacientes con trauma penetrante fallecieron en la unidad de cuidados intensivos y que la muerte más tardía en dicha unidad se produjo en el día 67.

Finalmente, Odom, et al. 17, reportaron una cohorte retrospectiva en un periodo de 10 años en un centro de trauma. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y el mecanismo de trauma, y además, los valores al ingreso de la presión sistólica, el puntaje de Glasgow, los puntajes de trauma ISS y AIS, y de alcohol etílico.

El lactato se cuantificó al ingreso y a las seis horas. A los pacientes con un lactato inicial superior a 4 mmol/L, se les calculó el aclaramiento, según la fórmula: aclaramiento = ([lactato de ingreso – lactato a las 6 horas] / lactato de ingreso) x 100.

El resultado medido fue la muerte, la cual se consideró temprana cuando se presentó durante las primeras 48 horas y, tardía, si lo hizo después de ese tiempo. En 4.742 pacientes se midió el lactato inicial y, en 833, en las primeras seis; en 269 el lactato inicial fue superior a 4 mmol/L, por lo cual se les evaluó el aclaramiento. De los 4.742 pacientes con, al menos, una medición de lactato, 191 sufrieron un trauma penetrante; no se sabe cuántos por proyectil de arma de fuego y cuántos por arma corto-punzante. Hubo 188 pacientes que sobrevivieron y 3 que fallecieron. La localización del trauma en este subgrupo se desconoce, así como el número que tuvo medición de aclaramiento a las seis horas.

La concentración de lactato (mmol/L) se dividió en tres grupos: menor de 2,5 mmol/L, entre 2,5 y 3,9 mmol/L y de 4 o más; el aclaramiento (%) a las seis horas también se subdividió, así: 60 o más, 30 a 59, y menos de 30. Se encontró que los pacientes con un lactato alto al ingreso tuvieron mayor mortalidad. Ajustado por edad y por la escala ISS, el valor inicial del lactato fue predictor de mortalidad, la cual fue significativamente mayor en los pacientes con un lactato superior a 4 mmol/L. Los pacientes con una depuración de 60% o más de su concentración inicial de lactato, tuvieron menor mortalidad que aquellos con una de 30% o menor.

En razón a que los datos previstos no pudieron obtenerse de los estudios, no se realizó un metaanálisis.

Discusión

En diferentes estudios se ha determinado el papel de la elevación del lactato y su aclaramiento, como factor pronóstico de mortalidad y estancia en salas hospitalarias y en la unidad de cuidados intensivos, en casos de sepsis 2, reanimación cardiopulmonar 3, quemaduras graves 4, cirugía cardiaca 5 y trauma 6.

En un periodo de 20 años se publicaron seis trabajos dedicados al aclaramiento de lactato en trauma. Ninguno de ellos se realizó específicamente en pacientes con traumatismo penetrante. Todos los estudios fueron de cohorte, el 50 % de ellos de tipo prospectivo. Los criterios de ingreso y exclusión, las variables analizadas y su nivel de medición, fueron correctamente descritas. En todos los estudios el resultado primario fue la muerte. Solo en uno de ellos se menciona específicamente mortalidad hospitalaria 18; en otros, la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos 14,15,16. En pocos estudios se tuvo en cuenta el tiempo de estancia como resultado importante 14,18. Debido a que los trabajos fueron publicados en épocas muy diferentes, el manejo estadístico de la información no fue homogéneo. Los primeros trabajos sólo reportaron frecuencias y promedios, mientras que los más recientes introdujeron análisis multivariados.

Entre las dificultades encontradas, se pudo establecer que no hubo estandarización del límite de normalidad del lactato ni de la definición operativa de aclaramiento. El lactato se consideró normal cuando alcanzó valores entre 1,5 y 2,2 mmol/L. En los tres estudios más antiguos, el concepto de aclaramiento se refirió a la normalización de los valores del lactato con respecto al tiempo. En los últimos tres trabajos, se utilizó una fórmula de aclaramiento de lactato, que, con variaciones en los tiempos de medición, finalmente lo que establecen es un cociente cuyo numerador está dado por la diferencia del lactato inicial y el lactato en un tiempo determinado y, su denominador, que es el valor inicial del lactato. Los tiempos de medición y los porcentajes de aclaramiento se definieron a priori. Se pudo deducir que, mientras más negativo sea el resultado de la fórmula, menor es el porcentaje de aclaramiento y, que los aclaramientos más bajos se han correlacionado con mayor probabilidad de morir, así como los lactatos iníciales más altos (con excepción del estudio de Manikisy, et al., en el que no se encontró correlación entre ausencia de normalización de lactato y mayor probabilidad de muerte).

En cuanto a los índices de gravedad, también fue difícil encontrar uniformidad que permitiera compararlos. En principio, no todos los pacientes incluidos son de trauma y muy pocos sufrieron trauma penetrante. Los pacientes incluidos en los estudios más antiguos tenían catéter de arteria pulmonar y medición de variables hemodinámicas, pero su resultado no fue importante para el resultado primario. Los índices de trauma fueron diferentes en los trabajos, al igual que los índices de gravedad de paciente crítico. No en todos los casos se tuvo en cuenta el tiempo de estancia y, en algunos, sólo la estancia en la unidad de cuidados intensivos. En pocos trabajos se tuvieron en cuenta el tipo y la dosis de los vasopresores, y el volumen de cristaloides y hemoderivados usados. Los criterios de reanimación que se tenían en cuenta en 1991 son diferentes de los que se usaron en 2010, así que tampoco pudieron estandarizarse los pacientes de esta manera.

A pesar de que se solicitó la información que permitiera comparar a los pacientes con traumatismo penetrante, sólo en uno de los casos se pudo obtener, pero, en esta subpoblación solo se tienen datos de lactato inicial. La tendencia de estos estudios sugiere que los pacientes que ingresan con niveles mayores de lactato, así como los que tardan más en normalizar sus niveles de lactato, o aquellos que en un periodo determinado han tenido una normalización menor, tienen una tendencia a tener mayor mortalidad que los que ingresan con valores normales o que aquellos en quienes se normaliza más fácilmente.

Conclusión

No existen suficientes elementos de juicio para responder la pregunta inicial y se justifica hacer un estudio prospectivo en el cual: solo se incluyan pacientes con traumatismo penetrante; se estandaricen adecuadamente los índices de gravedad de trauma y los de gravedad del paciente crítico; se tengan en cuenta el volumen utilizado para la reanimación y la necesidad de transfusión; se cuantifique el lactato sérico en tiempos preestablecidos, y se calcule la tasa de aclaramiento, con cualquiera de las fórmulas disponibles, pero en todos los pacientes, para que se puedan hacer comparaciones.

Considerando que en la literatura científica se ha discutido si la elevación del lactato en pacientes con niveles elevados de alcohol en sangre, puede ser un factor de confusión y no alterar la mortalidad en esta subpoblación, sería ideal tener en cuenta la concentración de alcohol etílico al ingreso.

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