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Introducción
El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial, y continúa siendo la primera causa de mortalidad en la población entre 15 y 44 años. En Colombia, reviste mayor gravedad, ya que la violencia es la principal causa de muerte, siendo responsable, aproximadamente, del 25 % de todos los fallecimientos en los últimos años 1,2.
Desde la primera guerra mundial, los cirujanos comenzaron a notar una disminución en la mortalidad en aquellos soldados con heridas penetrantes abdominales que habían sido manejados con laparotomía exploratoria. Por esta razón, la cirugía se convirtió desde ese momento en el tratamiento obligatorio para este grupo de pacientes. En estudios recientes se muestra que la laparotomía exploratoria es innecesaria hasta en el 70 % de los pacientes con herida abdominal por arma cortopunzante 3 e, incluso, se han documentado efectos adversos significativos después de las laparotomías no terapéuticas, relacionados con complicaciones, estancia hospitalaria, costos y muerte 4,5,6.
En general, no existe controversia sobre la conducta en los pacientes con herida penetrante abdominal e inestabilidad hemodinámica: deben ser sometidos de inmediato a laparotomía exploratoria. Sin embargo, en aquellos con herida penetrante abdominal y estabilidad hemodinámica, o asintomáticos, la conducta clínica no está bien establecida 7. La mayoría de los pacientes con heridas viscerales que inicialmente se encuentran asintomáticos y posteriormente desarrollan signos de lesión intraabdominal, lo hacen en las primeras horas de la lesión. Hasta la fecha, en la literatura científica no se sustenta con información sólida, el examen físico y la observación clínica en casos de lesión intraabdominal, pero puede ser una opción razonable.
El propósito de este estudio fue evaluar el desempeño del examen físico asociado al uso selectivo de la tomografía axial computadorizada (TC), en pacientes con herida penetrante abdominal para diagnosticar una lesión intraabdominal, seleccionar los candidatos a tratamiento no operatorio y evitar una laparotomía no terapéutica.
Materiales y métodos
Población de estudio
Se analizó la información obtenida de la base de datos de los pacientes que habían sido hospitalizados entre el 1° de enero de 2011 y el 31 diciembre de 2015 en el Hospital San Vicente Fundación, centro hospitalario de cuarto nivel de Medellín (Colombia).
Se incluyeron todas las personas mayores de 15 años que acudieron al Servicio de Urgencias por herida penetrante abdominal por arma cortopunzante. Se diagnosticó una herida penetrante abdominal cuando se demostraba, con la exploración digital, que esta sobrepasaba el peritoneo. Se excluyeron los menores de 15 años, las personas con heridas causadas por proyectil de arma de fuego y los individuos intervenidos en otras instituciones.
El Comité de Ética Médica de la institución aprobó la realización de este estudio.
Si durante la evaluación inicial, los pacientes presentaban signos de irritación peritoneal, salida de material intestinal por la herida traumática o evisceración, la conducta era la laparotomía exploratoria. Lo mismo ocurría si el paciente permanecía con inestabilidad hemodinámica, a pesar de la reanimación según el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Al resto de los pacientes se les ofreció un tratamiento no operatorio.
Exploración digital
Se utilizó en los pacientes con heridas anteriores y toraco-abdominales, sin indicación de cirugía urgente. No se hizo la exploración digital en las heridas posteriores o en las anteriores menores de 1 cm, estas se consideraron penetrantes, para su manejo.
Inestabilidad hemodinámica
Se refería al estado hemodinámico de los pacientes en quienes, a pesar de una reanimación adecuada según el ATLS, permanecían con cifras de presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, o se encontraban con signos clínicos de hipoperfusión, como taquicardia, diaforesis, deshidratación y frialdad.
Irritación peritoneal
Se refería a la presencia de defensa involuntaria de la pared abdominal, rigidez a la palpación abdominal o signo positivo de rebote.
Manejo no operatorio
A aquellos pacientes que no necesitaron una laparotomía exploratoria urgente, se les trató en forma conservadora. Se les practicó el examen físico según la necesidad de cada uno, por un periodo no inferior a 24 horas. El examen físico estuvo a cargo del grupo de cirujanos, en busca de signos de irritación peritoneal, sangrado por orificios naturales, salida de contenido intestinal por la herida traumática o inestabilidad hemodinámica. Si durante las primeras 12 horas no se observaban estos signos, se iniciaba la vía oral y se evaluaba su tolerancia.
Además del examen físico, se practicó TC en pacientes seleccionados, principalmente, por la localización de las heridas (posteriores y toraco-abdominales) y los hallazgos inespecíficos en el examen físico. La TC se realizó en un tomógrafo helicoidal (General Electric Light Speed™ de 64 canales) con cortes de 5 mm, reconstrucción de 1,25 mm, pitch de 1:375 y rotación del caballete (gantry) a 0,5 segundos. Se administraron 1.000 cm3 de medio de contraste hidrosoluble por vía oral y 1.000 cm3 por vía rectal por medio de una sonda de Foley, una hora antes del estudio; y 100 cm3 de medio de contraste yodado, a los 60 segundos de iniciado el estudio, por vía venosa y a una velocidad de 4 cm3 por segundo.
Aquellos pacientes con heridas en la región toraco-abdominal izquierda, en quienes no se demostró lesión diafragmática a la exploración digital, recibieron manejo no operatorio; cuando la exploración fue positiva, se sometieron a intervención quirúrgica: laparotomía, toracoscopia o laparoscopia, según la presencia de otras lesiones, los hallazgos del examen físico y el criterio del cirujano 8. Si la exploración no era concluyente, se practicaba endoscopia cavitaria (toracoscopia o laparoscopia) según los hallazgos del examen físico.
El objetivo principal del estudio fue evaluar la utilidad del examen físico en el diagnóstico de la lesión intraabdominal, en casos de herida abdominal por arma cortopunzante. Se describen las características demográficas de los pacientes, la presencia de signos de irritación peritoneal, evisceración, epiplocele, sangrado por orificio natural e hipotensión; además, complicaciones presentadas, lesiones olvidadas, infección del sitio operatorio, evisceración, fístulas, peritonitis residual y muerte.
El verdadero positivo era el paciente con hallazgos anormales al examen físico o con una imagen positiva para lesión intraabdominal cuando, al ser sometido a laparotomía exploratoria, se evidenciaba lesión intraabdominal.
El verdadero negativo era del paciente sin hallazgos anormales en el examen físico y con un examen de imagenología negativo para lesión intraabdominal, que no se sometió a laparotomía exploratoria y no tuvo lesión intraabdominal.
El falso positivo era el paciente con hallazgos anormales en el examen físico o con imagenología positiva para lesión intraabdominal, cuya laparotomía exploratoria no evidenció lesión intraabdominal que requiriera corrección.
El falso negativo era el paciente sin hallazgos anormales en el examen físico y con imagenología negativa para lesión intraabdominal, cuya laparotomía exploratoria evidenció lesión intraabdominal que requería reparación.
La laparotomía se consideró no terapéutica cuando no demostró lesión visceral.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS 22.0™. Las variables se expresaron como medias y frecuencias, y para las variables categóricas se midieron las proporciones. Para explorar las asociaciones, se utilizó la prueba de ji al cuadrado y el test de Fisher. La significación estadística se consideró con un valor p menor de 0,05. Las características operativas se examinaron con el programa EpiData™, versión 3.1.
Resultados
Durante el periodo evaluado, consultaron 564 pacientes al Servicio de Urgencias de la institución, de los cuales se excluyeron 5 pacientes, 4 por solicitud voluntaria de alta y 1 por fallecimiento antes de cualquier procedimiento quirúrgico. El 92,9 % eran hombres y el 7,1 % fueron mujeres, y la media de la edad fue de 31,1 años (rango: 15 a 73 años).
Del total de las lesiones, 216/559 (38,6 %) estuvieron localizadas en el abdomen anterior, 213 (38,1 %) fueron múltiples, 90 (16,1 %), toraco-abdominales, 34 (6,1 %), posteriores, y 6 (1,1 %), laterales. En 21,6 % (122/559) de los casos, hubo una o más lesiones asociadas en otras zonas anatómicas. En la tabla 1 se presentan la localización de la lesión y los hallazgos operatorios que requirieron reparación. La presencia de lesiones múltiples abdominales se asoció con menor probabilidad de lesión intraabdominal (p<0,05).
Durante la primera evaluación, 290/559 pacientes (51,4 %) fueron sometidos a procedimiento quirúrgico por los hallazgos del examen físico de ingreso, a 270/290 (93,1 %) de ellos se les practicó laparotomía exploratoria, a 15/290 (5,2 %), laparoscopia, y a 5/290 (1,7 %), procedimientos combinados (laparoscopia más laparotomía) (figura 1). La indicación de cirugía en estos pacientes fue, principalmente, la presencia de signos de irritación peritoneal (95/290, 32,8 %) e inestabilidad hemodinámica (57/290, 323,1 %) (tabla 2). Entre otros hallazgos en el examen físico que llevaron a tomar una decisión quirúrgica, se encontraron el epiplocele (57/290, 19,7 %) %), la evisceración (45/290, 15,5 %) y la sospecha de herida diafragmática (39/290, 13,4 %).
De este grupo de 290 pacientes operados, en 252/290 (86,8 %) la laparotomía fue terapéutica y en 38/290 (13,1 %) no fue terapéutica. El hígado (83/290, 28,6 %), el diafragma (23,4 %) y el intestino delgado (69/290, 23,8 %) fueron los órganos principalmente comprometidos. En 160/290 (65,5 %) de los pacientes se documentó hemoperitoneo (tabla 3).
Tabla 3. Hallazgos quirúrgicos según órganos comprometidos en pacientes operados después del examen físico inicial.
Se presentaron 78/559 (13,9 %) con epiplocele, de los cuales 58/78 (74,3 %) recibieron tratamiento quirúrgico urgente, y en 53/78 se documentaron lesiones intraabdominales. En 24/78 (30 %) de ellos, el epiplocele fue la única indicación quirúrgica y solo 4/24 se sometieron a laparotomía exploratoria no terapéutica. Después de un periodo de observación no mayor de 24 horas, 13/20 pacientes con epiplocele fueron operados, de los cuales 10 tuvieron lesiones intraabdominales. Por consiguiente, parece existir una asociación estadística entre la presencia de epiplocele y la de hallazgos abdominales (p<0,05).
Un total de 269/559 (47,7 %) pacientes fueron dejados en observación (manejo no operatorio), con examen físico repetido, de los cuales 197/269 (73,2 %) recibieron tratamiento no quirúrgico exitoso, con un tiempo promedio de observación de 21,58 horas (rango: 2 a 96). Por los hallazgos del examen físico durante el seguimiento, 72/269 (26,8 %) se sometieron a un procedimiento quirúrgico. Las indicaciones de cirugía en estos pacientes fueron, en la mayoría, signos de irritación peritoneal (56/72, 77,8 %) y taquicardia (37,6 %) (tabla 4). De estos pacientes, 64/72 (89 %) tuvieron hallazgos positivos en la cirugía y 8/72 (11 %) fueron sometidos a laparotomías no terapéuticas. El hígado y el intestino delgado fueron los órganos más frecuentemente lesionados (tabla 5). Del grupo de pacientes dejados en observación y posteriormente dados de alta, 3/197 (1,5 %) fueron hospitalizados nuevamente en la institución. Dos de ellos fueron dejados en observación y, posteriormente, dados de alta sin ningún tipo de procedimiento. A uno se le practicó una laparotomía exploratoria, sin hallazgos intraabdominales durante la cirugía (figura 1).
Tabla 4. Indicación de cirugía después del periodo de observación* (n=72).
* Algunos pacientes presentaron más de una indicación.
Tabla 5. Hallazgos quirúrgicos según órgano comprometido en pacientes operados después del periodo de observación.
A 48/269 (17,8 %) pacientes que se dejaron en observación se les practicó TC de abdomen, con hallazgos positivos en 17/48 (35 %) de ellos, en 5/269 (1,9 %) de los cuales la TC evidenció la necesidad de cirugía. Cabe destacar que, en el grupo de manejo no operatorio, 34/269 (12,6 %) pacientes presentaron heridas posteriores, a 31/34 (91,1 %) de los cuales se les practicó TC abdomen, con hallazgos positivos en 8, uno de los cuales requirió cirugía.
Al evaluar el rendimiento global del examen físico con apoyo de la TC para la decisión quirúrgica urgente en casos de herida abdominal por arma cortopunzante, la sensibilidad fue de 99,6 % (IC95% 98,9-100,0); la especificidad, de 80,99 % (IC95% 75,84-86,14); el valor predictivo positivo (VPP), de 87,29 (IC95% 83,72-90,86); el valor predictivo negativo (VPN), de 99,49 (IC95% 98,25-100,0 %); la razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva, de 5,2 (IC95% 4,04-6,80), y la razón de verosimilitud (likelihood ratio) negativa, de 0,00 (IC95% 0,00-0,03).
Al evaluarlo en el grupo de pacientes en quienes se tomó la conducta inicial de observación clínica, se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad de 98,46 % (IC95% 94,7-100), especificidad de 96,08 % (IC95% 93,17-98,99), VPP de 88,69 (IC95% 80,94-96,84), VPN de 99,49 (IC95% 98,25-100,0), la razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva de 25,11 (IC95% 12,72-49,55) y la razón de verosimilitud (likelihood ratio) negativa de 0,02 (IC95% 0,00-0,11).
La mortalidad global fue de 2,1 % (12/559) pacientes, seis de los cuales fallecieron por la gravedad de las lesiones intraabdominales, uno por sepsis secundaria a una lesión intraabdominal no diagnosticada, cuatro por heridas asociadas (dos cardiacas, una en cuello con compromiso vascular y otro con múltiples heridas) y uno por un episodio de broncoaspiración. La tasa de morbilidad posquirúrgica fue de 7,4 % (27/363), la cual incluyó 11 casos de infección del sitio operatorio, 9 con tratamiento mediante abdomen abierto temporalmente, 3 con evisceración y 3 que desarrollaron fístulas.
No se presentaron muertes en el grupo bajo observación y solo 3 (1,11 %) desarrollaron complicaciones: dos tratados con abdomen abierto temporalmente, uno de los cuales desarrolló posteriormente una fístula pancreática e infección del sitio operatorio.
Discusión
La decisión más importante frente a un paciente con herida abdominal penetrante es determinar si requiere manejo quirúrgico. Tradicionalmente, la laparotomía exploratoria ha sido el tratamiento de elección en los casos de heridas penetrantes abdominales. Sin embargo, con la alta tasa de laparotomías exploratorias no terapéuticas y con la morbilidad que se ha presentado en algunos estudios, han ido surgiendo nuevos algoritmos de tratamiento y se ha adoptado el manejo conservador en la cirugía moderna 1,3,9,10,11,12. En varios estudios se ha demostrado que la laparotomía de rutina es innecesaria en 40 a 70 % de los casos y que, a su vez, tiene una tasa no despreciable de morbilidad (5 a 22 %) y mortalidad (0 a 5 %) 3,4,6,13. Sin embargo, algunos cirujanos continúan prefiriendo la intervención quirúrgica ante la preocupación por lesiones desapercibidas y el subsecuente aumento de la morbimortalidad que esto conlleva 14. Es por esta razón que el objetivo principal de los cirujanos debe centrarse en reconocer los factores predictores de lesión intraabdominal, identificar las lesiones que amenazan la vida e instaurar las medidas necesarias de soporte 14,15,16.
Para aquellos pacientes candidatos a manejo no operatorio, la observación clínica estrecha juega un papel fundamental. El examen físico constante y según la necesidad en cada caso, es confiable y seguro para detectar lesiones intraabdominales, si es realizado por un cirujano con experiencia y en los pacientes adecuadamente seleccionados 1,12,17,18. La exploración digital es una herramienta útil en la evaluación de aquellos con heridas anteriores, sin que esto implique que la disrupción del peritoneo constituya una indicación de cirugía.
En el presente estudio, el 38,6 % de los pacientes presentaba heridas abdominales anteriores, seguidas de las lesiones en la región toraco-abdominal (16,1 %) y, en menor medida, de las heridas en las regiones posteriores (6,1 %) y laterales (1,1 %). A pesar de presentar menor tasa de lesiones intraabdominales y complicaciones, las heridas en las regiones posteriores representan un mayor reto para el cirujano y, en ciertas ocasiones, requieren de periodos de observación prolongados y de ayudas diagnósticas, como la TC 19.
En este estudio, la decisión de practicar u omitir una laparotomía exploratoria se basó predominantemente en los hallazgos del examen físico. La mitad de los pacientes fueron sometidos a cirugía con base en el examen físico inicial (290); los signos de irritación peritoneal y la inestabilidad hemodinámica fueron sus principales indicaciones y el 86,9% de los procedimientos fueron terapéuticos (252/290). Posteriormente, solo el 26,8 % de aquellos dejados en observación requirieron cirugía, siendo los signos de irritación peritoneal y la taquicardia las principales indicaciones, y 64/72 el 89 % de las cirugías fueron terapéuticas.
Algunos autores definen la laparotomía no terapéutica como aquella en la que no se obtienen hallazgos intraabdominales; sin embargo, otros también incluyen en esta definición las laparotomías en las cuales se encuentran lesiones que no requieren corrección.
En este estudio, la expresión ‘laparotomía terapéutica’ se refiere a cirugías practicadas en pacientes sin lesiones viscerales o vasculares; en total, las laparotomías exploratorias no terapéuticas fueron 46 (12,9 %).
Biffl, et al., estudiaron 359 pacientes con heridas abdominales penetrantes: el 48 % fueron sometidos a laparotomías, 26 % de las cuales no eran terapéuticas 12. Lee, et al., evaluaron retrospectivamente 219 pacientes que sufrieron heridas abdominales por armas cortopunzantes, entre 1974 y 1983, y fueron manejados conservadoramente 20. La tasa de laparotomías negativas o no terapéuticas fue de 7,8 %.
El tratamiento de pacientes con epiplocele ha generado controversia; no obstante, en la actualidad, la mayoría de los autores concuerda en que no es una indicación absoluta de cirugía 10. En el presente estudio, 58/78 (74 %) de los pacientes que presentaron epiplocele fueron sometidos a cirugía, como indicación inicial o después de un periodo de observación, y solo en uno la laparotomía exploratoria no fue terapéutica. Estos resultados son similares a los obtenidos por Yucel, et al., quienes sometieron a cirugía a 12 de 16 pacientes (75 %) con epiplocele, y solo en uno de ellos la laparotomía fue negativa 21.
La sensibilidad del examen físico en el presente estudio fue de 99,68 % y, su especificidad, de 80 %. Los hallazgos en el examen físico, como hipotensión, taquicardia y signos de irritación peritoneal (solos o en combinación), lograron predecir una lesión intraabdominal. Estos resultados son similares a los de Yucel, et al., quienes reportaron una sensibilidad de 97,67 % 21. Lee, et al., reportaron una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95 %, para el examen físico inicial 20.
El uso rutinario de ayudas diagnósticas (TC abdominal, ultrasonografía o ambas) en casos de heridas abdominales penetrantes por arma cortopunzante, es controversial y ha sido cuestionado en varios estudios. La ultrasonografía tiene ventajas como ser de fácil acceso, no ser invasiva y ser relativamente barata; sin embargo, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal no necesariamente se correlaciona con la existencia de una lesión intraabdominal significativa 22,23. El sangrado proveniente del hígado, el bazo o el epiplón puede cesar espontáneamente; además, la sangre visualizada en la ultrasonografía puede provenir de la herida externa, lo que representaría un falso positivo. Esta es la razón por la cual no se emplea esta ayuda diagnóstica en casos de herida abdominal por arma cortopunzante en nuestra institución.
Existen pocos informes sobre el uso de la ultrasonografía en el tratamiento conservador de las heridas abdominales por arma cortopunzante. Murphy, et al., reportaron una sensibilidad de 59 % y una especificidad de 100 %, para la ecografía, en casos de heridas penetrantes abdominales anteriores 22; estos datos son similares a los reportados por Fry, et al.,23 para el diagnóstico de lesiones intraabdominales, quienes encontraron una sensibilidad de 94 a 98 % y una especificidad del 94 %. Algunos reportes demuestran el beneficio de la TC en pacientes con heridas penetrantes 24,25,26; con la ayuda de las imágenes diagnósticas, es posible el tratamiento no operatorio exitoso hasta en 92 % de los casos 26. En el presente trabajo, se practicó TC de abdomen en el 8,5 % de los pacientes, documentándose hallazgos positivos en 35 %, de los cuales 1,9 % requirieron intervención quirúrgica.
La laparoscopia diagnóstica es considerada por algunos como un método seguro y efectivo para evaluar las heridas abdominales por arma cortopunzante, el cual suministra información decisiva y previene el retardo de un tratamiento definitivo 27. El procedimiento ha demostrado ser muy confiable para determinar la penetración de la pared abdominal y en el diagnóstico de las lesiones diafragmáticas. Sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria, debido a los altos costos y la efectividad de otros métodos de evaluación 28. En series recientes, se ha demostrado que la laparoscopia puede reducir la frecuencia de laparotomías negativas, con disminución en la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la cirugía 29. Este procedimiento es particularmente útil cuando se sospecha lesión diafragmática, circunstancia en la cual se ha logrado documentar altas tasas de sensibilidad y especificidad para diferentes estudios 30,31,32. Además, con la laparoscopia se ha demostrado disminución de la tasa de laparotomías negativas en más del 50 % de los casos, pudiendo llegar a ser terapéutica 29.
A pesar de que los resultados obtenidos en este estudio reflejan el estado real de la atención de los pacientes con trauma abdominal penetrante, su carácter retrospectivo constituye una debilidad por cuanto limita el conocimiento del comportamiento de otras variables o factores que podrían influir en la decisión terapéutica. Otra limitación es la falta de un seguimiento objetivo de los pacientes con manejo no operatorio, el cual se asumió exitoso porque no consultaron nuevamente a la institución después de su egreso.
En conclusión, el examen físico, asociado con el uso selectivo de la TC, es un método diagnóstico muy sensible y específico para la lesión intraabdominal, el cual hace posible que el manejo no operatorio sea una alternativa terapéutica, y evita laparotomías innecesarias y el aumento de la morbimortalidad.
El reconocimiento de los signos clínicos que sugieren lesión intraabdominal, con base en el examen físico, aumenta la tasa de laparotomías terapéuticas y la toma de decisiones acertadas.
El epiplocele se asocia con la existencia de lesiones intraabdominales que requieren reparación quirúrgica.
