Introducción

En las mujeres en edad fértil el dolor abdominal agudo inespecífico es una entidad frecuente y de especial dificultad en el abordaje diagnóstico para el cirujano general, ya que se suman al espectro de posibles etiologías gastrointestinales y urinarias, las de origen gineco-obstétrico, debido a la localización intraabdominal del sistema reproductor¹. El dolor en la fosa ilíaca derecha, el signo de Blumberg positivo, la anorexia y la migración del dolor son signos y síntomas que se asocian con un hallazgo positivo (apendicitis aguda) en la laparoscopia diagnóstica, en la población general².

A lo largo de los años la laparoscopia ha sufrido transformaciones técnicas que la han llevado a convertirse en una de las principales rutas para el abordaje quirúrgico de la patología abdominal y como método diagnóstico. Es un procedimiento seguro, poco invasivo y con múltiples ventajas en términos de dolor postoperatorio, resultado estético y estancia hospitalaria, en comparación con el abordaje abierto^3-5.

Se trata de un estudio retrospectivo que busca identificar los hallazgos clínicos y paraclínicos más comunes en laparoscopia diagnóstica con hallazgos quirúrgicos, en mujeres en edad fértil entre los años 2013 y 2014 en el Hospital Militar Central.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo corte transversal, en el que se revisó la base de datos del servicio de Cirugía general del Hospital Militar Central, desde enero de 2013 a diciembre de 2014, y se seleccionaron las mujeres en edad fértil (15-45 años) con abdomen agudo y sospecha de patología quirúrgica, que fueron llevadas a laparoscopia diagnóstica, en el cual se obtuvieron sus características clínicas y paraclínicas. Los datos recolectados se establecieron a partir de la cédula de cada paciente. Se revisó la historia clínica electrónica, a partir de la cual se obtuvieron los datos. Se conformaron dos grupos: patología quirúrgica (hallazgo de una patología que amerita una intervención intraabdominal más allá de la laparoscopia diagnóstica) y patología no quirúrgica (laparoscopia diagnóstica con o sin apendicectomía incidental, sin procedimientos adicionales). Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta: embarazo intrauterino confirmado, antecedente de laparotomía previa y enfermedades que generaran inmunosupresión (VIH y algún tipo de cáncer).

Resultados

Entre los años 2013 a 2014 se llevaron a laparosco-pia diagnóstica un total de 108 mujeres en edad fértil, con dolor abdominal agudo y sospecha de patología quirúrgica, con mediana de edad de 25 años (p 5 %-p 95 %: 15-49 años). Ambos grupos tuvieron una mediana de edad similar, sin diferencias estadísticas significativas. En 67 (62,1 %) de 108 pacientes llevadas a laparoscopia diagnóstica se detectó patología quirúrgica, mientras que en 41 (37,9 %) no se evidenció patología que requiriera intervención quirúrgica de urgencia.

La apendicitis correspondió al 94,0 % (63/67), cifra que la convirtió en el hallazgo más frecuente en los resultados de patología de las pacientes quirúrgicas; otros hallazgos fueron plastrón apendicular (2 pacientes), colecistitis aguda (una paciente) e isquemia de intestino delgado (una paciente). Para las pacientes con patología no quirúrgica el resultado más frecuente fue el apéndice sano (20 casos, 48,8 %) y en ellas se practicó apendicectomía incidental, seguida de hiperplasia folicular (17 pacientes, 41,4 %) y quiste de ovario (4 pacientes, 9,7 %).

El dolor abdominal tuvo una mediana de duración de 24 horas (p 5 %-p 95 %: 6-120 h).

El tiempo de duración del dolor fue menor en las pacientes con patología quirúrgica, con una mediana de 24 horas (p 5 % 5 h- p 95 % 96 h) vs. el grupo de patología no quirúrgica, con una mediana de 30 horas (p 5 % 9 h - p 95 % 180 h) p=0,16 (figura 1). Después del dolor abdominal, los síntomas más frecuentes fueron náuseas y vómito, seguidos de la migración del dolor y anorexia; solo el 17,6 % de las pacientes tuvo fiebre. Al examen físico más de la mitad de las pacientes manifestó dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha (tabla 1).

Figura 1 Duración del dolor 

Tabla 1 Hallazgos clínicos y paraclínicos evaluados 

FID: fosa ilíaca derecha

Respecto a los paraclínicos realizados, para el recuento leucocitario solo se disponen datos de 100 pacientes, en las cuales la mediana de recuento leucocitario fue de 13.800 leucocitos (p 5 %-p 95 %: 6.900-22.400), para un porcentaje del 77 % (77/100) de pacientes con leucocitosis (> 10.000), en tanto que el porcentaje de neutrófilos tuvo una mediana de 76 % (p 5 %-p 95 %: 45-90 %). Se consideró neutrofilia la presencia de 70 % de neutrófilos o más, para un 70 % (70/100) de pacientes con neutrofilia. En cuanto a reactantes de fase aguda, se midió la proteína C reactiva (PCR), la cual resultó elevada en 61,7 % de los 81 datos disponibles (50/81).

De otro lado, se evaluó el tiempo de hospitalización global encontrándose una mediana de 24 horas (p 5 %-p 95 %: 6-192 h). Se reportaron complicaciones en 3/108 (2,8 %) de los casos, de los cuales 2/67 (2,9 %) correspondían al grupo de patología quirúrgica (una infección del sitio operatorio superficial y una profunda) y una infección del sitio operatorio superficial en el grupo no quirúrgico. Todos los casos recibieron tratamiento médico, sin requerimiento de reintervención quirúrgica.

El síntoma más frecuente tanto para patología quirúrgica como para no quirúrgica, fue la presencia de náusea y vómito. En el examen físico se encontró mayor proporción de dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha en las pacientes con patología quirúrgica (tabla 1).

El resultado de paraclínicos entre los dos grupos mostró que la proporción de leucocitosis y PCR elevada fue mayor en el grupo de pacientes con patología quirúrgica (tabla 1). Cuando se analizó el recuento total de leucocitos, el porcentaje de neutrófilos y la PCR para cada grupo arrojó medianas mayores para el grupo de pacientes con patología quirúrgica. No hubo diferencias en el tiempo de hospitalización entre los grupos.

Se hizo un análisis exploratorio de datos con los resultados obtenidos, mediante una prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher según el comportamiento de la variable; para las variables continuas se realizó una prueba de Mann-Whitney ya que ninguna tuvo distribución normal. En los resultados de síntomas y examen físico, solo se halló diferencia estadísticamente significativa para la fiebre, la cual se registró en mayor proporción en el grupo de pacientes con patología no quirúrgica (tabla 1). En lo concerniente a las variables continuas, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para el recuento de leucocitos, el porcentaje de neutrófilos y la PCR, siendo más frecuente en el grupo de pacientes con patología quirúrgica (tabla 2).

Tabla 2 Resultados de laboratorios según tipo de patología 

Discusión

En la definición de abdomen agudo se encuentran ciertas características esenciales, consistentes en dolor intenso de evolución corta (menor o igual a una semana) y que requiere manejo quirúrgico urgente en la mayoría de los casos. Una de las formas de clasificación del dolor abdominal agudo es en quirúrgico y no quirúrgico; la presentación suele ser inespecífica inicialmente y de comportamiento incierto^3,6.

En la mujer en edad fértil, la patología quirúrgica se convierte en un reto diagnóstico dadas las múltiples etiologías causantes de dolor abdominal; incluso, en este grupo etario es donde se reporta mayor número de apendicectomías incidentales, con base en todas aquellas causas asociadas al aparato reproductor femenino^1,7,8. En un estudio con 290 pacientes femeninas, con abdomen agudo, se encontró que el 12,8 % correspondieron a patología gineco-obstétrica y el 80,2 % a apendicitis aguda⁹.

El nuestro estudio, la mayoría de mujeres que fueron llevadas a laparoscopia diagnóstica por abdomen agudo de tipo inespecífico, tenían una mediana de duración del dolor corto, lo que no difiere de otras cohortes estudiadas de la población general¹⁰. La duración del dolor fue menor para aquellas pacientes con patología quirúrgica, característica que también fue descrita por Yu Wang et al.¹¹; sin embargo, los autores de esta publicación consideran que este hallazgo está relacionado en el contexto del curso de la enfermedad, pues aquellas pacientes más sintomáticas probablemente fueron llevadas a cirugía en un lapso de tiempo menor.

Kruszka PS, et al.¹⁰, refieren que los hallazgos con mejor rendimiento para apendicitis son los signos de irritación peritoneal y dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha. Yu Wang et at.¹⁰, en su estudio de la validación de un puntaje para predecir manejo quirúrgico, determinaron que el dolor en el cuadrante inferior derecho presentó una razón de disparidad de 6,44 (IC⁹⁵%: 1,48-27,9) para patología quirúrgica; en nuestro estudio también se observó que las pacientes con patología quirúrgica presentaron en mayor proporción dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha y signo de rebote. También se identificó en el análisis exploratorio de datos, diferencia estadísticamente significativa para la presencia de fiebre, aunque este signo se encontró en mayor proporción en pacientes con patología no quirúrgica. Este resultado puede explicarse por la presencia de algún proceso inflamatorio o infeccioso no abdominal o abdominal no quirúrgico.

Es de anotar que en las pacientes con tacto vaginal positivo solo un caso tuvo patología ginecológica; no obstante, se considera que el tacto vaginal debe hacer parte del examen físico en esta población. Se requiere mejor entrenamiento por parte de los médicos que lo realizan para evitar falsos positivos para patología ginecológica dentro del abordaje diagnóstico del dolor abdominal agudo en mujeres en edad fértil.

En la población femenina global el síndrome de colon irritable y la cistitis se han descrito como las causas más comunes¹²; sin embargo, en la literatura se reporta que en las mujeres en edad reproductiva, la causa más frecuente de dolor abdominal agudo es la enfermedad pélvica inflamatoria, seguida de la apendicitis y la ruptura de quiste ovárico¹⁰. En nuestro estudio, la patología quirúrgica más frecuente fue la apendicitis aguda, hallazgo que puede estar en relación con el hecho que las pacientes que ingresaron al estudio son aquellas que son interconsultadas al servicio de Cirugía general previa valoración por Medicina general y familiar, lo cual puede disminuir la proporción de casos sin patología quirúrgica o enfermedad ginecológica. De igual manera, es importante tener en cuenta que las etiologías de dolor abdominal agudo también pueden variar de acuerdo con la región del mundo donde se lleve a cabo el estudio; por ejemplo, en Japón en el estudio realizado por Murata et al.¹³, la causa más común de dolor abdominal fue la infección intestinal.

En nuestro estudio se hallaron valores estadísticamente significativos de pacientes con PCR elevada y leucocitosis con neutrofilia en el grupo de patología quirúrgica y que valores superiores a las medianas observadas en la tabla 2, se asocian más con un hallazgo patológico que requiere una intervención quirúrgica terapéutica. Andersson REB et al.¹⁴, en un meta análisis de 24 estudios en el que evaluaron el papel de los marcadores de la inflamación en el diagnóstico de la apendicitis, concluyeron que los marcadores en sí son factores predictores débiles de la apendicitis, a menos que se combinen con los hallazgos clínicos; sin embargo, hay estudios que avalan la utilidad de predictores séricos. En 2010 se publicó una revisión que reportó que una PCR elevada (mayor de 11,7 mg/dl) tiene sensibilidad del 93,1 % (p=0,0l) y que la neutrofilia mayor de 75 % (p=0,008) es de gran utilidad en la orientación diagnóstica de apendicitis en fase complicada^15,16. Estos hallazgos se deben individualizar y se requieren estudios con mayor tamaño de muestra que permitan obtener un nivel de evidencia mayor, para emitir juicios clínicos más precisos y universales.

Se ha descrito una tasa de complicaciones obtenidas en laparoscopias en este grupo de pacientes, hasta del 11 %⁴; sin embargo, en este estudio que se publica se evidenciaron valores inferiores al descrito, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos; adicionalmente, la mortalidad fue de 0 %.

En conclusión, las mujeres en edad fértil con dolor abdominal de etiología quirúrgica acuden con un cuadro clínico similar al de la población general con patología quirúrgica abdominal. La apendicitis aguda fue el hallazgo patológico más frecuente y la leucocitosis con neutrofilia junto a PCR elevada, son más frecuentes en las pacientes con patología intra abdominal que se beneficia de intervención quirúrgica de tipo terapéutico.