Introducción

En Colombia, se practican anualmente, aproximadamente, 60.000 colecistectomías laparoscópicas, urgentes o electivas, lo cual la hace el procedimiento laparoscópico más frecuente ¹. A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es muy segura, la lesión de las vías biliares es la complicación más temida por sus implicaciones clínicas y económicas, además de su potencial asociación con otras complicaciones, como las lesiones vasculares y viscerales.

Desde los comienzos de la globalización de la técnica, se ha hecho énfasis en esta problemática y, en consecuencia, se han ideado estrategias que buscan facilitarle al cirujano una buena identificación y reconocimiento de las estructuras anatómicas clave. Estas estrategias procuran que el procedimiento sea más seguro y que cuando no sea posible hacer una disección segura, se opte por alternativas y variaciones de la técnica que permitan evitar una complicación mayor ^2,3,4.

En los Estados Unidos, la lesión de las vías biliares es la causa más común de demandas penales durante cirugía gastrointestinal, y le corresponden el 50 % de las demandas por cirugía laparoscópica ^5,6.

En el Hospital Universitario San Vicente Fundación, la colecistectomía por laparoscopia es un procedimiento usualmente practicado por un residente de Cirugía General, con el acompañamiento y la supervisión del cirujano general asistencial. Sin embargo, no existen estudios que muestren cuál es la incidencia real de lesiones de las vías biliares en este hospital, que permitan compararla con lo reportado a nivel mundial y que, asimismo, permitan evaluar la seguridad del procedimiento en los hospitales donde se forman profesionales de la salud.

El objetivo de esta investigación fue determinar la incidencia de las lesiones de las vías biliares en el Hospital Universitario San Vicente Fundación e identificar los posibles factores de riesgo asociados a su presentación.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de tipo retrospectivo en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, desde marzo de 2011 hasta diciembre de 2016, utilizando como criterio de inclusión ser un paciente de 15 o más años de edad sometido a colecistectomía laparoscópica en la institución.

Se excluyeron los pacientes menores de 15 años, aquellos a quienes se les había practicado colecistectomía en otra institución, los remitidos de otras instituciones con lesión de la vía biliar y aquellos con lesión de la vía biliar por colecistectomía abierta.

Los resultados primarios fueron la incidencia de lesión de las vías biliares y la identificación de posibles factores de riesgo para su presentación.

Se obtuvo el aval de los comités de investigaciones y de ética médica de la Universidad de Antioquia y del Hospital Universitario San Vicente Fundación para la realización del proyecto.

Se analizaron algunas variables demográficas y condiciones clínicas antes, durante y después de la cirugía. Se hizo un análisis descriptivo univariado para las variables cuantitativas con medias y desviación estándar (distribución normal) o medianas y rango intercuartílico (RIQ) (distribución no normal), y para las variables categóricas, en porcentajes. Posteriormente, se hizo un análisis bivariado de independencia (tablas de contingencia) por medio de la prueba de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y, para las variables continuas, el test de Mann-Whitney, con un valor p de significación estadística menor de 0,05. Se utilizó el programa estadístico Stata™, versión 2014.

Resultados

Población

Desde marzo de 2011 hasta diciembre 2016, se incluyeron 1.601 pacientes a quienes se les practicó colecistectomía laparoscópica. En la población estudiada (tabla 1), la mayoría fueron mujeres (76,5 %), las edades fluctuaron entre los 15 y los 99 años, la edad promedio fue de 46 años, y el grupo etario predominante (41 %) fue el de 15 a 40 años de edad.

Tabla 1. Características de los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica. 

La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 0,82 % (13 pacientes) y la mayoría de los pacientes analizados no tenían historia previa de colelitiasis (1396; 87,2 %). En 492 (30,7 % de la muestra), se reportó historia previa de cirugía abdominopélvica, la mayoría correspondiente a cirugías ginecológicas (cesárea, histerectomía, ligadura de trompas, etc.). Hubo un número relativamente bajo de pacientes en quienes se reportó obesidad como enfermedad concomitante (5,45 %).

El 89,78 % de las colecistectomías fueron urgentes y, en el 70 % de los casos de colecistitis aguda, la cirugía se practicó en 72 horas o menos después del ingreso. Los cirujanos del grupo con más experiencia, de más de 10 años, fueron quienes practicaron la mayoría (82,7 %) de las colecistectomías por laparoscopia en la institución. Cinco (0,31 %) pacientes fueron sometidos a colecistectomía subtotal.

La duración del procedimiento mostró un amplio rango, entre 18 y 555 minutos, y su rango intercuartílico fue de 47 a 84 minutos; el tiempo más prolongado (555 minutos) correspondió a una reconstrucción biliar durante el mismo acto quirúrgico.

Del total de pacientes, se registraron 8 muertes relacionadas con el procedimiento en los primeros 30 días, para una mortalidad global de 0,49 %. De los fallecidos, 5 eran mayores de 75 años y algunos tenían otras enfermedades de base, como cirrosis hepática o enfermedad cardiaca. En el estudio de histopatología de 7 (0,43 %) pacientes, se reportó cáncer de vesícula.

Lesiones de la vía biliar

La incidencia de lesión de las vías biliares fue de 0,87 % (14 pacientes). Los factores de riesgo asociados con una colecistectomía difícil, y que pudieran tener alguna relación con la lesión de las vías biliares, como diabetes mellitus, cirugía previa, cirrosis o edad mayor a 65 años ⁵, fueron todos estudiados, pero no se encontró ninguna relación con la presentación de lesión de las vías biliares. Tampoco se encontró asociación con el tiempo de colelitiasis (p=0,18) ni la presencia de inflamación aguda (p=0,428) (tabla 2).

Tabla 2. Análisis bivariado de los factores de riesgo para LVB. 

LVB: Lesión vía biliar

*Variables cuantitativas: Test de Mann-Whitney

**Variables cualitativas: Test Fisher o Chi2

Los factores asociados con lesión de las vías biliares fueron el sangrado operatorio (p=0,000) y el tiempo quirúrgico prolongado (p=0,000). La estancia hospitalaria fue mayor (1 Vs. 1-18 días) en los pacientes con lesión de las vías biliares (p=0,001).

Características de los pacientes con lesión de la vía biliar

Del grupo de pacientes que tuvieron lesiones de las vías biliares, dos ingresaron para colecistectomía electiva y el resto pertenecía al grupo de colecistectomía urgente. De los sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva, uno presentaba, como variante anatómica, un conducto cístico de implantación muy baja (casi duodenal) y requirió reconstrucción de la vía biliar. En los pacientes con lesión de las vías biliares, la mayoría de los procedimientos (64,2 %) se llevaron a cabo en las primeras 72 horas después del ingreso a la institución y se reportó visión crítica de seguridad en 6 (42,9 %) de ellos. La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 21,4 % 3 y solo se practicó colangiografía intraoperatoria en 2 (14,29 %).

En el 85,7 % de los procedimientos, asistieron cirujanos con más de 10 años de experiencia, sin que se encontrara relación con la incidencia de lesión de las vías biliares. La duración del procedimiento tuvo una mediana de 70 a 140 minutos y, en uno de ellos, en quien se reconstruyó la vía biliar en la misma intervención quirúrgica, la cirugía tuvo una duración total de 555 minutos. El sangrado fue de más de 100 ml en el 42,8 %. Hubo apoyo de un segundo cirujano en solo uno de los casos. En un paciente, se hizo diagnóstico intraoperatorio de lesión de las vías biliares, confirmado mediante colangiografía intraoperatoria. En siete de los 14 pacientes con lesión de la vía biliar, el diagnóstico se hizo después del egreso y, en el resto, durante la estancia hospitalaria.

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico y el manejo de la lesión de las vías biliares se hicieron mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con papilotomía, en el 92,8 % ¹² y, con endoprótesis (stent), en el 71,4 %. Las características de las lesiones y su tratamiento se describen en las tablas 3 y 4. Hubo dos lesiones complejas con sección completa del colédoco, en las cuales fue necesario reconstruir la vía biliar con hepático-yeyunostomía. Estas intervenciones fueron practicadas por un cirujano hepatobiliar, una de ellas durante el mismo acto quirurgo y la otra después de 40 días de hospitalización, una vez lograda una mejor condición clínica.

Tabla 3. Clasificación de la lesión de la vía biliar según Strasberg 7 y su tratamiento (n=14). 

Tabla 4. Características de los pacientes con lesión de la vía biliar y su manejo. 

Discusión

El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica como el método de referencia en el tratamiento de la mayoría de afecciones de la vesícula biliar, por sus ventajas en estancia hospitalaria, dolor posoperatorio y mejores resultados cosméticos con respecto a la colecistectomía abierta, tuvo como resultado un aumento del número de lesiones de la vía biliar ^7,8,9. La incidencia en casos sometidos colecistectomía laparoscópica se estima entre 0,3 y 1,5 % ^8,10,11,12 a nivel mundial, y es mayor (0,72 %) cuando se utiliza la técnica de un solo puerto, en comparación con 0,1 a 0,25 % en la colecistectomía abierta.

Actualmente, existen distintas clasificaciones de las lesiones de la vía biliar (Strasberg, Bismuth, Stewart-Way, Hanover, Neuhaus) para su caracterización y tratamiento ^7,11,12. Estas lesiones no pocas veces se acompañan de lesiones vasculares ^{12,13,14,15,16,17}. De todos estos sistemas de clasificación, los más utilizados son los propuestos por Strasberg y por Bismuth. En el presente estudio, la mayoría de las lesiones fueron de tipo A.

Debido a que la premisa más importante en el manejo de la lesión biliar iatrogénica es su prevención, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) publicó las seis estrategias para adoptar una cultura universal de seguridad en la colecistectomía laparoscópica, con el objetivo de minimizar el riesgo de lesión de la vía biliar ¹⁸. Dichas estrategias son las siguientes.

Llama la atención que, aunque la visión crítica de seguridad introducida por Strasberg se convierte en unos de los factores más importantes para prevenir la lesión de las vías biliares durante la colecistectomía por laparoscopia ¹⁹, en este estudio, solo el 51,7 % de los cirujanos la describió en las notas operatorias. Asimismo, en el grupo de los pacientes con lesión de las vías biliares, la visión crítica de seguridad se reportó tan solo en 42 % de los casos.

Aunque este importante paso no quedara registrado en la descripción del procedimiento, no necesariamente significa que no se haya hecho, pero sí da paso al cuestionamiento sobre si la estrategia es o no aplicada de manera rutinaria en la ejecución de la técnica y, además, genera un margen de duda en el hipotético caso de alguna demanda médico-legal. Se debe tener en cuenta que, en Estados Unidos, algunos expertos en litigios por lesión de la vía biliar (médicos y no médicos) consideran a la lesión que ocurre por identificación errónea de la vía biliar como un acto de negligencia al tener la posibilidad de conversión a cirugía abierta, la de colangiografía intraoperatoria o la de terminar el procedimiento, entre otras alternativas (colecistectomía subtotal, colecistostomía, etc.) ⁶.

Debido a estas nefastas consecuencias legales, consideramos importante que se describa siempre si se obtuvo o no una visión crítica de seguridad en la nota operatoria y, cuando no sea posible, sustentarlo con los argumentos necesarios. La colangiografía intraoperatoria, que puede ser útil en casos seleccionados para prevenir la lesión de la vía biliar ^20,21, se utilizó solo en 7 (0,44 %) pacientes.

Las lesiones de las vías biliares pueden derivar en complicaciones mayores, como colangitis, cirrosis biliar, hipertensión portal y muerte, y su manejo puede requerir de procedimientos complejos, como una reconstrucción de la vía biliar ^22,23,24,25, o puede ser necesario, inclusive, un trasplante hepático ^22,26,27. Algunos autores, como Deziel, et al., en grandes series sobre procedimientos (n=77.604), realizados por 5.358 cirujanos en 4.292 hospitales, han reportado una tasa de 0,59 % de lesiones de la vía biliar y una de 0,05 % de lesiones vasculares abdominales; estas últimas son las lesiones con mayor mortalidad, si se compromete la aorta abdominal, la vena porta o el duodeno ⁸.

En un estudio más pequeño, Keleman, et al., reportaron lesiones vasculares acompañando la lesión biliar hasta en 18 % de los casos, las cuales son más frecuentes cuando las lesiones de la vía biliar son más complejas. Dicho estudio establece la incidencia de compromiso vascular de acuerdo con el tipo de lesión: de tipo B, 2 %; de tipo C, 0 %; de tipo D, 23 %; de tipo E1, 19 %; de tipo E2, 30 %; de tipo E3, 9 %; de tipo E4, 12 %, y de tipo E5, 5 % 13. En 56 % de los casos, la lesión fue reconocida durante el procedimiento quirúrgico, alcanzándose una mortalidad del 33 %.

En el presente estudio, la incidencia de lesión de la vía biliar fue de 0,87 %, un valor acorde con lo reportado y no hubo lesión vascular asociada. Solo una lesión de las vías biliares fue reconocida durante el intraoperatorio. La mortalidad global fue de 0,49 %, una cifra similar a la reportada en otras series ^28,29,30.

La edad del paciente no fue un factor de riesgo para lesión de la vía biliar, como lo reportan otros estudios ³¹. El 64,29 % de las lesiones co rrespondió a las de tipo A de la clasificación de Strasberg, una cifra acorde con lo reportado por otros autores 32, y cuyas manifestaciones muchas veces son más larvadas. Esto explica por qué, en algunos casos, el diagnóstico fue tardío e, incluso, se autorizó el egreso.

De los pacientes con lesión de las vías biliares tratados mediante CPRE, en 71,4 % se requirió endoprótesis (stent). No obstante, llama la atención que, de los 9 pacientes con lesión de tipo A, 6 (66 %) tenían coledocolitiasis u estenosis distal asociadas, lo cual pudo haber sido un factor asociado o causal de la fístula, por aumento de la presión dentro la vía biliar.

De las variables analizadas, el volumen del sangrado y el tiempo operatorio tuvieron relación con la lesión de las vías biliares (p=0,000, ambos), lo cual habla de procedimientos posiblemente más difíciles, con tiempos operatorios más prolongados. No se encontró relación con factores de riesgo para lesión de las vías biliares, como duración de la colecistitis, diabetes mellitus, obesidad, cirugía previa o edad del paciente, probablemente, debido a la baja incidencia de lesiones biliares.

Se practicó colecistectomía laparoscópica en 70 % de los pacientes en un tiempo de 72 horas o menos después del ingreso, lo cual se ha relacionado con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menos costos y una mayor tasa de recuperación; esto puede reducir el número de colecistectomías laparoscópicas difíciles por reducción de la posibilidad de inflamación subaguda y, de forma indirecta, relacionarse con una menor incidencia de lesión de las vías biliares ^5,33,34.

La tasa de conversión a cirugía abierta fue relativamente baja (0,8 %) en el grupo estudiado, en comparación con lo informado en la literatura científica: 4,6 % electiva y 9,4 %, urgente, con reportes de hasta el 15 % 5, pero sí mucho mayor en casos de lesión de la vía biliar (21,4 %).

La estancia hospitalaria fue mucho mayor en los casos de lesión de la vía biliar, lo cual se entiende por el periodo requerido para el manejo de la complicación y la recuperación del paciente. Esto contrasta con los pacientes sin lesión que se operan de forma electiva, en quienes la colecistectomía laparoscópica puede ser un procedimiento ambulatorio ³⁵.

Este estudio cuenta con las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como la falta de control de los sesgos y la pérdida de datos en algunas de las variables estudiadas.

Conclusiones

La lesión de vía biliar es una complicación grave de la colecistectomía laparoscópica, asociada a alta morbilidad. La mejor aproximación de manejo a esta complicación es la prevención, motivo por el cual es fundamental para el cirujano conocer y aplicar las estrategias de colecistectomía laparoscópica segura sugeridas por los expertos. Nuestro estudio mostró que la colecistectomía por laparoscopia en un centro académico como el Hospital Universitario San Vicente Fundación, es un procedimiento seguro y con una incidencia baja de lesión de la vía biliar (0,87 %), tasa similar a la reportada por otros centros de excelencia. La mayoría de las lesiones encontradas fueron leves (de tipo A en la clasificación de Strasberg) y su tratamiento con colangiopancreatografía retrógrada fue exitoso.

En este estudio, los factores de riesgo asociados con lesión de las vías biliares, fueron el mayor sangrado y el mayor tiempo operatorio. Según nuestro conocimiento, a la fecha, esta es la serie más grande de su tipo publicada en el país.