Introducción

El adenocarcinoma gástrico es una de las neoplasias más comunes en el mundo y causa anualmente cerca de 738.000 muertes. En el mundo occidental, más del 50 % de los casos se diagnostica en los estadios avanzados, con supervivencia global a cinco años de alrededor del 30,4 %, incidencia anual de 7,4 casos por cada 100.000 habitantes y mortalidad de 3,3 por cada 100.000 habitantes ^1,2.

En Colombia, en el 2014, este tumor se consolidó como el tercero en frecuencia, con una incidencia de 7,1 por 100.000 habitantes en mujeres y de 16,7 por 100.000 habitantes en hombres. La supervivencia a cinco años está directamente relacionada con el estadio detectado en el momento del diagnóstico, y se han reportado cifras de 66,9 % para el estadio I, de 30,9 % para los estadios II y III, de 5 % para el estadio IV y de 21,9 % en los casos sin estadificar ^3,4.

A nivel mundial, la tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste es el método estándar para la estadificación inicial; tiene una sensibilidad del 30 al 73 % y una especificidad del 83 al 100 % ^2,5. La laparoscopia diagnóstica aún es motivo de controversia en cuanto a su uso rutinario; no obstante, se ha demostrado su utilidad para detectar la enfermedad metastásica cuando esta no es evidente en las imágenes diagnósticas ⁶. Se ha llegado a documentar que hasta el 30 % de los casos de enfermedad metastásica pueden pasarse por alto con los estudios imagenológicos ⁷.

Actualmente en la Clínica Universitaria Colombia, la estadificación prequirúrgica se realiza en todos los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado con TC abdominal con contraste y laparoscopia diagnóstica con lavado peritoneal; es el método por medio del cual se decide el tratamiento definitivo. El pronóstico global del cáncer gástrico avanzado es pobre, con una tasa de supervivencia a cinco años de 25,7 %. La mediana de supervivencia de la enfermedad metastásica o no resecable es, aproximadamente, de 8 a 10 meses ⁸.

El objetivo de este estudio fue determinar la utilidad de la laparoscopia diagnóstica para la detección prequirúrgica de la carcinomatosis peritoneal en pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado, en un centro de referencia de tratamiento.

Materiales y métodos

Diseño

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo.

Población y fuentes

Se analizaron todas las historias clínicas y los registros de cirugía, de los pacientes adultos de ambos sexos que fueron valorados por adenocarcinoma gástrico avanzado durante los años 2013 a 2016 en la Clínica Universitaria Colombia. Se recolectó información de las variables demográficas y clínicas, los procedimientos de cirugía, y los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas.

Análisis estadístico

Se trabajó con una muestra no probabilística (o por conveniencia) y las unidades de observación se recolectaron de forma consecutiva, previa validación y cumplimiento de los criterios de inclusión.

Se incluyeron los pacientes con cáncer gástrico avanzado, cuyo manejo previo y posterior a la cirugía correspondió al Departamento de Cirugía; se hizo especial énfasis en los pacientes que habían cumplido con la recomendación de practicarse una TC abdominal con contraste prequirúrgica y, posteriormente, una laparoscopia para la estadificación.

Los datos fueron consignados en hojas de cálculo para su análisis posterior. Se calcularon las medidas de frecuencia y de tendencia central para las variables continuas, y la evaluación de su distribución de normalidad se hizo mediante los gráficos P-P y Q-Q, y la prueba de Shapiro-Wilks. Las variables categóricas se analizaron mediante frecuencias relativas y se calcularon los intervalos de confianza del 95 % para cada una de las estimaciones.

La diferencia de los promedios de las variables relevantes se estableció con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Los valores de p menores de 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los datos se analizaron con el software licenciado Stata™, versión 13.0.

Aspectos éticos

Este estudio correspondió a una investigación sin riesgo de acuerdo con la Resolución N° 08430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. El protocolo fue aprobado por los comités de investigación y ética de la Fundación Universitaria Sanitas y de las Clínicas Colsanitas.

Resultados

En total, se incluyeron en el estudio 94 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico basal de adenocarcinoma gástrico avanzado; 64 pacientes eran de sexo masculino (68,09 %) y el promedio de edad de todos los pacientes fue de 59,85 años (desviación estándar, DE=12,69). El rango de edad fue de 26 a 83 años. Las mujeres tenían una edad promedio mayor que la de los hombres; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,110).

Según la clasificación histológica de Lauren, el tipo de cáncer más frecuentemente observado (54,26 %) en la población de estudio fue el difuso (tabla 1).

Tabla 1. Características basales. 

^DE: desviación estándar; IC95%: intervalo de confianza del 95 %

^* Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney

La primera prueba diagnóstica evaluada fue la TC de abdomen con contraste. En los pacientes incluidos en este estudio, se reportó tumor primario T₃ en el 56,38 % de los exámenes de imágenes. No se informó compromiso ganglionar en el 55,32 % y la categoría de metástasis más frecuente (97,87 %) fue la M₀, dado que los pacientes con diagnóstico de carcinomatosis peritoneal por TC fueron excluidos del estudio, a excepción de dos casos sometidos a laparoscopia diagnóstica con TC positiva para carcinomatosis para evaluar la posibilidad de practicar una cirugía oncológica peritoneal. Finalmente, la localización anatómica más frecuente (47,87 %) fue el cuerpo gástrico (tabla 2).

Tabla 2. Reporte de la tomografía computarizada. 

El segundo procedimiento de diagnóstico analizado fue la laparoscopia de estadificación. El tumor primario T₃ fue el hallazgo reportado con mayor frecuencia (43,62 %) tras el procedimiento laparoscópico. En 56,38 % de los pacientes se informó compromiso ganglionar y, en 11,70 %, carcinomatosis M₁ (tabla 3).

Tabla 3. Reporte de la laparoscopia de estadificación. 

Discusión

Según los resultados de este estudio y de acuerdo con las incidencias reportadas para Colombia, hay un mayor porcentaje de hombres afectados por cáncer gástrico. Predominaron los tumores difusos, que son los de peor pronóstico oncológico, con el 54,36 %. En este grupo, el 56,38 % fueron tumores T_3, según la TC, y el 43,62 %, según la laparoscopia.

El porcentaje de enfermedad ganglionar no presentó diferencias estadísticamente significativas: fue de 55,32 % con la TC y de 56,38 % con la laparoscopia; en el grupo de pacientes que la padecían, se encontraron 11 (11,7 %) con enfermedad metastásica, la cual no fue documentada en la TC. Esto modificó la conducta en aquellos pacientes que, según la TC, tenían una enfermedad resecable, hasta que la laparoscopia demostró lo contrario. Esto concuerda con lo encontrado en una revisión sistemática sobre la precisión de la laparoscopia diagnóstica en el cáncer gástrico, la cual puede modificar el manejo en 8,5 a 59,6 % de los pacientes ^6,7.

Teniendo presente que los pacientes con enfermedad metastásica diagnosticada por TC no fueron incluidos en este estudio, fue posible documentar enfermedad peritoneal que no había sido evidente en las imágenes en 11,7 % de los casos. En la literatura científica mundial, se reporta una sensibilidad del 25 % y una especificidad del 9 % para la TC.

Si bien este estudio no es suficiente para detectar o excluir enfermedad peritoneal en aquellos pacientes con cáncer gástrico, es muy específica y presenta un bajo porcentaje de falsos positivos, los cuales pueden ser reclasificados eventualmente mediante laparoscopia ⁹.

Con respecto al papel del lavado peritoneal, se han reportado recurrencias tumorales del 11,1 al 100 % en los pacientes con lavado positivo y, del 0 al 51 % en aquellos con lavado negativo ¹⁰. En un estudio japonés de 2007, se reportó detección de células libres en 29 % de los casos ¹¹. Los pacientes con lavado peritoneal positivo tienen un pronóstico que se acerca más al de los tumores en estadio IV que al de los tumores en estadio III, a pesar de no haber enfermedad peritoneal evidente en la laparoscopia. En nuestra experiencia, aunque en este estudio el lavado peritoneal fue positivo en un porcentaje que puede considerarse bajo, no deja de ser una estrategia costo-efectiva, que no prolonga el tiempo quirúrgico ni agrega morbilidad al procedimiento, lo que hace viable su utilización rutinaria.

En nuestro medio, la laparoscopia de estadificación es una estrategia rentable con un impacto positivo en el manejo integral de los pacientes con cáncer gástrico, acorde a lo que se reporta en la literatura científica mundial ^12,13.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio confirman lo descrito en la literatura científica sobre la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico. Si se dispone de un servicio de radiología experimentado, es posible tener una alta tasa de detección de enfermedad metastásica y, aun así, con la laparoscopia se puede detectar hasta un 11 % de pacientes con enfermedad peritoneal que no es evidente en la TC.

Con estos resultados, podemos recomendar utilizar la laparoscopia de estadificación en todos los pacientes con cáncer gástrico avanzado cuya TC abdominal sea negativa para enfermedad peritoneal, con el fin de detectar los falsos negativos y lograr, así, un impacto en el manejo integral del cáncer gástrico, evitando, sobre todo, la morbilidad de una cirugía mayor en los casos de enfermedad irresecable y siempre procurando obtener los mejores resultados oncológicos posibles.