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Santiago de Cali, julio 14 de 2019
Aprecio mucho el comentario escrito por el Dr. da Costa Medeiros BJ “A despeito dos avanços na cirurgia do trauma a conduta cirúrgica ainda é a mais indicada em casos de ferimento cardíaco penetrante 1”, sobre el manuscrito “Enfoque inicial del paciente estable con trauma precordial penetrante: ¿es tiempo de un cambio? 2”.
En su comentario el Dr. da Costa Medeiros controvierte la propuesta de manejo de pacientes con trauma penetrante precordial, hemodinámicamente estables, mediante procedimientos limitados, técnicas mínimamente invasivas, refiriéndose a algunos reportes de taponamiento cardiaco de aparición tardía en ese grupo de pacientes.
El material referenciado por el doctor da Costa Medeiros 3,4,5 involucra a siete pacientes con trauma precordial penetrante que no recibieron tratamiento quirúrgico inicial y que desarrollaron taponamiento cardiaco entre una y cuatro semanas después del trauma. Cuatro de ellos presentaron síndrome pos-pericardiotomía (SPP), dos de ellos pericarditis purulenta (PP) y uno perforación de una vena pulmonar. Este paciente murió por erosión tardía de un vaso pulmonar por un proyectil de bajo calibre y baja velocidad (perdigón de arma de fuego de carga múltiple) según el resultado de la necropsia. En ningún caso la intervención temprana, ventana pericárdica o toracotomía, habría evitado el desenlace posterior.
Las complicaciones pericárdicas que ocurren después de traumatismos cardíacos o pericárdicos se presentan entre una y tres semanas posteriores al trauma o a la cirugía y su incidencia después de trauma es extremadamente rara 6,7,8. Solamente en cuatro de las 13 series mencionadas 2 se reportó la ocurrencia de SPP, con una incidencia de 0.01 a 2.8% (tabla). La PP después de un trauma torácico es aún más rara. La SPP responde al tratamiento con antiinflamatorios y casi nunca requiere cirugía, en tanto que la PP siempre debe ser tratada quirúrgicamente. En cuanto a la perforación tardía de una estructura vascular por un fragmento metálico, su ocurrencia es excepcional 3.
Tabla. Ventana pericárdica diagnóstica en trauma precordial penetrante. Probabilidad de positividad y riesgo de complicaciones pericárdicas.
La argumentación del doctor da Costa Medeiros no refuta mis planteamientos, los cuales pueden resumirse en:
Entre el 20 y el 25% de los pacientes con trauma precordial penetrante, hemodinámicamente estables, presentan hemopericardio.
La mayoría de las lesiones de este grupo de pacientes son pericárdicas o tangenciales.
El abordaje tradicional de toracotomía o esternotomía en este grupo de sujetos determina una alta probabilidad de intervenciones no terapéuticas.
La alternativa de manejo mediante drenaje del hemopericardio a través de una ventana pericárdica, acompañado de la observación de la estabilidad y de la ausencia de sangrado activo, pueden resolver el hemopericardio de manera segura.
El manejo no operatorio de un hemopericardio diagnosticado mediante ecografía es una alternativa que podría ser explorada.
El comentario del doctor da Costa Medeiros proporciona un aporte valioso dado que resalta la posibilidad de complicaciones pericárdicas o perforaciones tardías que pueden ocurrir semanas después de que la integridad del saco pericárdico ha sido comprometida por una perforación traumática o por una incisión quirúrgica. Los pacientes con trauma precordial pericárdico deben ser advertidos de las manifestaciones de estas complicaciones: fiebre, disnea y dolor torácico y los médicos deben estar alerta de su ocurrencia para identificarlos y tratarlos adecuadamente.
