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Introducción
El cáncer de mama en Colombia es el más frecuente entre las mujeres, y presenta una tasa de incidencia ajustada por edad de 44,1 por 100.000 personas, lo que se traduce en 13.380 casos nuevos diagnosticados por año. En 2018, se registraron 3.702 muertes por cáncer de mama (mortalidad de 11,9 por 100.000 personas) 1. Los datos locales demostraron que más de la mitad de los pacientes que consultan a los centros oncológicos de Bogotá se encuentran en los estadios avanzados de la enfermedad (57 %) y presentaron retrasos en el inicio de los tratamientos, lo que afecta de manera importante la mortalidad secundaria a la enfermedad 2.
En la Unidad Funcional de Mama y Tejidos Blandos del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá (Colombia), la mayoría de las pacientes ingresan con enfermedad localmente avanzada (48,20 % en estados IIB, IIIA, IIIB y IIIC) y 17,87 % con enfermedad metastásica, lo cual plantea un reto importante para lograr estrategias efectivas para la tamización y la detección temprana del cáncer de mama en Colombia.
Según Gesme, los subespecialistas en cirugía de la mama mejoran la calidad de la atención de las pacientes en las áreas urbanas; sin embargo, esta calidad de atención no se logra extender a las áreas rurales, donde se hace necesario capacitar de forma adecuada a los médicos generales y a las enfermeras para que puedan ofrecer atención de calidad a la población que les consulta 3.
Dado al aumento de la incidencia de cáncer de mama durante las tres últimas décadas, esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial, sin importar el nivel de desarrollo de cada país. Todos los sistemas de salud presentan deficiencias por las restricciones económicas, razón por la cual se ven obligados a balancear y distribuir los recursos en cuatro campos básicos: el acceso a la atención, el alcance del servicio, la calidad de la atención y la contención de costos. Así, se generan programas de detección temprana que se ajustan a los presupuestos de cada nación y que ofrecen mejoría para los pacientes en la detección temprana y la atención de la enfermedad mamaria maligna.
Un error sistemático que se detectó en los programas de tamización y detección temprana del cáncer de mama en nuestro país, es que estas campañas se han centrado en la promoción del autoexamen, a pesar de que este presenta una baja sensibilidad y no reduce la mortalidad; por el contrario, la mamografía que ha demostrado reducir la mortalidad en el 25 % y el examen clínico que presenta mejor sensibilidad que el autoexamen, no son el tema central en las campañas 4.
Por estas razones, es que la Breast Health Global Initiative ha propuesto la reasignación de recursos, y la integración de los nuevos programas de detección temprana a los programas de atención en salud y a la infraestructura ya existente en los países con limitaciones económicas, para alcanzar resultados potencialmente benéficos en la salud de las pacientes, todo dentro de un plan de austeridad presupuestal 5.
El estudio de 2016 publicado por Magaña-Valladares, et al.6, se basó en una estrategia nacional de educación para la detección temprana del cáncer de mama. Dicha estrategia se realizó durante los años 2008 a 2014 y tuvo como objetivo entrenar 19.563 personas, entre médicos, enfermeras, promotores de salud y estudiantes de medicina, a lo largo del país mediante tres diferentes estrategias de enseñanza: cursos presenciales, cursos virtuales y una mezcla de los dos anteriores.
Se logró una tasa de cumplimiento del 91 % para obtener los certificados de entrenamiento en las tres diferentes modalidades de los cursos. El éxito obtenido en estos entrenamientos se debió a cuatro factores: la estrategia de capacitación, diseñada de acuerdo con las características y necesidades específicas de los grupos destinatarios; la voluntad política y el compromiso de las autoridades de salud del país; los modelos tecnológicos y educativos utilizados, y el seguimiento puntual de los participantes.
Dentro del marco del Sistema General de Seguridad Social en Colombia y bajo la rectoría del Ministerio de Salud y Protección Social, se consideró la implementación de los programas o actividades de tamización en cáncer dependientes del liderazgo y de la responsabilidad de los diferentes aseguradores privados y públicos.
A raíz de esto, en el año 2000, se establecieron metas de obligatorio cumplimiento dirigidas a las aseguradoras (Resolución 3384), en las cuales se les exigió una tasa de cobertura en mamografía del 20 % para el régimen contributivo y del 0 % para el régimen subsidiado 7.
Hacia el año 2006, con base en los estudios de costo-efectividad, el Instituto Nacional de Cancerología publicó las recomendaciones para establecer estrategias de detección temprana del cáncer de mama en mujeres sintomáticas, y se encargó de promover la tamización de oportunidad bianual con mamografía y el examen clínico anual de la mama para las mujeres entre los 50 y los 69 años. Se prefirió recomendar la tamización de oportunidad antes que la tamización poblacional, pues el análisis de la evidencia demostró que el país no poseía las condiciones tecno-económicas para llevar a cabo un programa organizado de tamización de tipo poblacional, en el cual se verían afectadas, por no poder ser incluidas, las mujeres aseguradas dentro del régimen subsidiado y las no aseguradas 8.
El Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia de 2012 estableció incrementar la cobertura de tamización con la mamografía bianual al 70 % entre las mujeres de 50 a 79 años 9. Es así que, en el año 2013, la Guía de Atención Integral del Ministerio de Salud y Protección Social (GAI, 2013) y el Instituto Nacional de Cancerología establecieron las siguientes modificaciones para las recomendaciones en detección temprana del cáncer de mama en Colombia 10:
Toda mujer con síntomas mamarios o signos clínicos positivos detectados en el examen clínico de la mama, debe tener acceso a todas las pruebas diagnósticas que se requieran: mamografía diagnóstica, ecografía mamaria, biopsias y demás estudios complementarios.
Se debe realizar el examen clínico anual de la mama a todas las pacientes mayores de 40 años.
Se debe ofrecer tamización de base poblacional con mamografía de dos proyecciones (craneocaudal y oblicua medio-lateral) para hacerlo de forma bianual en mujeres entre los 50 y 69 años, incluidas en un programa de detección temprana, diagnóstico y tratamiento oportuno del cáncer de mama.
Para poder evaluar la implementación de estas nuevas recomendaciones, en el 2016, el Instituto Nacional de Cancerología, con el apoyo de la Breast Health Global Initiative y la Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá, publicó los resultados de un estudio clínico aleatorizado por conglomerados.
Este estudio se desarrolló en 26 Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS); se asignaron aleatoriamente 7.436 mujeres al grupo de intervención y 8.419 al grupo de control. Dentro de este estudio, el personal médico del grupo de intervención recibió capacitación sobre la detección temprana del cáncer de mama, mientras que el grupo control no recibió ningún tipo de entrenamiento. Los resultados mostraron una mayor tasa de detección de la enfermedad en estadios tempranos para el grupo de intervención (72,0 %) versus el grupo control (46,0 %).
Se hizo seguimiento por dos años, y se encontró que los médicos del grupo de intervención solicitaron mamografías y practicaron el examen clínico de mama en el 88,9 % de los casos, mientras que, en el grupo control, solamente se identificó que el 1,4 % de los médicos seguían estas recomendaciones 11.
Con base en los resultados del estudio anteriormente mencionado, el Instituto Nacional de Cancerología determinó que este tipo de capacitaciones podría incluirse dentro de las estrategias para promover la detección temprana del cáncer de mama a lo largo y ancho del país.
El Comite de ética institucional aprobó el estudio piloto y el diseño de los cursos presencial y virtual.
El diseño y desarrollo de las dos modalidades de cursos fueron financiadas en su totalidad por el Instituto Nacional de Cancerología.
En este artículo, se describe la estrategia de capacitación llevada a cabo por el Instituto Nacional de Cancerología desde 2010 para promover la detección temprana del cáncer de mama, la cual se ha convertido en un componente básico de la educación continuada ofrecida para los médicos generales, ginecólogos, médicos familiares, cirujanos oncólogos y enfermeras de todo el país.
Materiales y métodos
Diseño inicial del curso
El curso fue diseñado por los cirujanos de mama del Instituto Nacional de Cancerología, contando con el apoyo de especialistas en Salud Pública, Pedagogía y Radiología.
Los objetivos del curso en detección temprana del cáncer de mama, son los siguientes.
Comprender la importancia de los médicos no especialistas en cirugía mamaria para apoyar los programas de detección temprana del cáncer de mama en Colombia y reducir la tasa de mortalidad por esta enfermedad.
Comprender las principales características del examen clínico de la mama.
Reconocer los principales hallazgos del examen clínico de la mama y definir el manejo ideal en cada situación encontrada.
Conocer el abordaje diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad mamaria benigna.
Adquirir conocimientos básicos en imágenes diagnósticas de la mama.
Reconocer las indicaciones para la remisión de pacientes a los especialistas en cirugía de mama.
Adquirir conocimientos básicos sobre la estadificación clínica, los factores pronósticos y el tratamiento del cáncer de mama.
Garantizar la calidad de los servicios de detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
La temática de este curso se dividió en tres fases. La primera correspondió a la fase teórica y en ella se incluyeron temas de epidemiología, factores de riesgo, detección temprana y métodos de diagnóstico del cáncer de mama; además, se instruyó sobre el examen clínico anual de la mama basado en la técnica de Barton 12 y sobre la interpretación de los reportes de mamografía según la clasificación del Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS) 13.
La segunda fase comprendió la práctica del examen clínico anual de la mama en modelos de silicona. La última fase se desarrolló en cada una de las IPS participantes y contó con la colaboración de las pacientes en distintos períodos después a haber culminado la segunda fase (a los 15, 30 y 45 días) (tabla 1).
Tabla 1. Características de los modelos de capacitación sobre detección temprana del cáncer de mama: curso inicial, curso actual y curso virtual.
Implementación del curso a nivel nacional
En 2010, el Instituto Nacional de Cancerología y el Ministerio de Salud y Protección Social acordaron replicar en cinco ciudades del país (Bogotá, Cali, Pereira, San Andrés Islas y Bucaramanga) la experiencia del proyecto de entrenamiento de los médicos generales. Estas capacitaciones, con duración de 36 horas, comprendieron tres fases a semejanza del diseño inicial del estudio clínico: una fase teórica, una de práctica en modelos de silicona y una fase final de entrenamiento con pacientes de la Liga Colombiana Contra el Cáncer de cada ciudad. Además, durante estas actividades se incluyeron temas sobre el manejo de enfermedades benignas. Como material complementario de enseñanza, se elaboraron dos manuales para facilitar el aprendizaje sobre la detección temprana del cáncer de mama y la interpretación de los reportes de mamografía, los cuales se encuentran disponibles en la página web del Instituto Nacional de Cancerología (www.cancer.gov.co).
Para poder evaluar la pertinencia de las capacitaciones presenciales, se les solicitó a los participantes diligenciar encuestas de satisfacción sobre los siguientes tópicos: la calidad de los conferencistas, los conceptos de los contenidos, la aplicabilidad e importancia de la temática, el nivel de interacción y participación, y la duración del curso. Con esta retroalimentación, se buscó mejorar la calidad de los cursos a nivel de la temática, el método pedagógico y la idoneidad de los conferencistas (figura 1).
Resultados
Desde 2010 hasta 2018, el curso ha evolucionado en su diseño y duración para ajustarse a los tiempos y necesidades del personal de salud que se capacita (tabla 1). Durante estos ocho años, 581 profesionales de diferentes áreas de la salud han tomado el curso de forma presencial y, de estos, el 51,8 % (n=301) han sido médicos generales (tabla 2).
Tabla 2. Perfil profesional de los participantes entrenados mediante los cursos presenciales y virtuales, entre los años 2010 y 2018.
Curso virtual
Debido a que se encontraron ciertas limitaciones en los cursos presenciales (baja cobertura, falta de frecuencia y número limitado de participantes), en el 2014, el Instituto Nacional de Cancerología tomó la decisión de diseñar un curso virtual de detección temprana del cáncer de mama, para, así, lograr llegar a un mayor público de profesionales de la salud. Este curso virtual tiene una duración de 50 horas y está basado en el contenido del curso presencial, pero hace mayor énfasis en la enfermedad benigna de la mama (tabla 1).
La modalidad virtual está disponible desde mediados de 2015. Han tenido acceso a esta plataforma alrededor de 1.773 profesionales de la salud, en su mayoría médicos generales (n=618; 47,8 %), seguidos por enfermeras (n=288; 22,3 %). Sin embargo, solamente 1.294 (73,0 %) participantes han logrado certificarse (tabla 2). En esta modalidad de curso, es menor el porcentaje de certificación de los participantes debido a la dificultad del seguimiento de los profesionales, dado que el interés personal es un factor determinante en el éxito del mismo.
La mayoría de los profesionales capacitados mediante las dos modalidades del curso, provienen de la Región Andina (815; 43,5 %), seguidos de los residentes en Bogotá (764; 40,7 %) (tabla 3).
Discusión
En este artículo se describe el proceso de diseño de los cursos de detección temprana del cáncer de mama, sus contenidos finales y los resultados de su implementación en Colombia. Es de vital importancia iniciar la educación en tamización y detección temprana desde los primeros años del pregrado de Medicina, para poder formar profesionales con capacidades específicas en esta materia para diagnosticar la enfermedad en las etapas tempranas, lo que conducirá a ofrecer tratamientos menos radicales y mejorar las tasas de supervivencia.
Por otro lado, las capacitaciones ofrecidas por el Instituto Nacional de Cancerología se han querido enfocar hacia los profesionales que brindan atención a la población femenina (médicos generales, ginecólogos, internistas, médicos familiares, enfermeras), puesto que ellos son el primer contacto de las mujeres con el sistema de salud. Mediante el entrenamiento, se ha podido homogeneizar y mejorar el nivel de conocimientos sobre mastología, puesto que se ha identificado un gran déficit conceptual sobre este tema, lo que ha conllevado una alta tasa de diagnóstico tardío del cáncer de mama en nuestro país.
Con el estudio mexicano de Magaña-Valladares, et al., se concluyó que las intervenciones pedagógicas bien diseñadas pueden mejorar las competencias de los profesionales de la salud para la detección temprana del cáncer de mama. Por otro lado, también se demostró que, al ofrecer variedad de modalidades de aprendizaje, se pueden lograr altas tasas de cumplimento de los requisitos académicos y, así, poder certificar su capacitación 6. Sin embargo, se deben establecer protocolos de seguimiento y reevaluación periódica de los conocimientos a los participantes de estos cursos, para verificar la aplicación de las políticas de detección temprana del cáncer de mama y evaluar el beneficio obtenido por las pacientes que hayan sido objeto de estas intervenciones.
Por medio de políticas públicas, se busca que las entidades de salud puedan adecuar, adoptar y adaptar las recomendaciones propuestas por el Instituto Nacional de Cancerología para la tamización y la detección del cáncer de mama. Así, se facilitará el establecimiento de guías de manejo y rutas administrativas que favorezcan la atención oportuna, el diagnóstico adecuado y el aseguramiento del tratamiento de las pacientes; todas estas medidas deberán ser reguladas dentro del marco de protocolos de calidad en la atención en salud.
Los programas de detección temprana son afectados por problemas financieros y organizacionales, debido a la escasez de personal médico y paramédico capacitado, y a las múltiples barreras sociales que impiden a la población vulnerable acceder a estos servicios. Se ha podido establecer que, a medida que los países subdesarrollados progresan hacia un estatus económico más alto, se espera que la tasa de diagnóstico de cáncer de mama en estadios tempranos aumente, y que la adecuada inversión de recursos permita mejorar los tiempos de atención y los tratamientos de las pacientes. Igualmente, una proporción de los fondos financieros se debe destinar a programas de investigación y al análisis de datos epidemiológicos del cáncer de mama específicos para la población de cada país, para obtener una base sólida para la toma de decisiones y estrategias para mejorar el abordaje y diagnóstico temprano de la enfermedad 14.
En 2010, Shulman, et al., plantearon que se puede reducir la mortalidad por el cáncer de mama en los países pobres o de ingresos intermedios mediante la concienciación de la enfermedad, el potencial de tratamiento exitoso, los sistemas de atención primaria de alta calidad sin barreras económicas o culturales, y un sistema de remisión y derivación que funcione correctamente y garantice la atención y el tratamiento por parte de los especialistas en mastología 15.
Las dos modalidades de cursos diseñados por el Instituto Nacional de Cancerología para la detección temprana del cáncer de mama, producen gran satisfacción en los participantes, y un grado de certificación del 100 % en la modalidad presencial y del 73 % en la virtual. Se hace difícil medir el impacto del entrenamiento de los profesionales sobre la estadificación clínica del cáncer de mama, ya que la mayoría de las regiones en Colombia no cuentan con un registro de cáncer que contemple este ítem. Consideramos que se debe tener un tiempo mayor de seguimiento para poder medir el impacto real en lograr bajar la estadificación clínica y, por ende, disminuir la mortalidad por cáncer de mama en nuestro país.
