Introducción

La hernia hiatal es el paso de cualquier estructura abdominal -diferente al esófago- a la cavidad torácica a través del hiato esofágico. Es una alteración anatómica de gran frecuencia y, en su mayoría, asintomática ¹; no obstante, puede producir síntomas de reflujo gastroesofágico, disfagia, distensión, náuseas, dispepsia, dolor torácico atípico, dolor abdominal, síntomas respiratorios y vómito. Ocasionalmente, presenta complicaciones como obstrucción, vólvulo o necrosis ^2,3,4.

Se consideran hernias hiatales gigantes aquellas clasificadas como de tipo III y IV, con más de 5 cm de diámetro mayor del hiato, o con más del 30 al 50 % de estómago intratorácico. La hernia hiatal gigante representa del 5 al 10 % de las hernias hiatales ^5,6,7, y constituye un reto para su manejo dada la mayor dificultad técnica para la reparación y la alta tasa de recurrencia.

El tratamiento de la hernia hiatal gigante se basa en la corrección quirúrgica por vía laparoscópica ^6,8. Este abordaje ha demostrado menor dolor posoperatorio y menor estancia hospitalaria, sin aumentar las complicaciones y sin influir en la tasa de recurrencias que, generalmente, oscila entre el 16 y el 42 % ^{6,9,10,11,12,13}. Los componentes principales de la técnica incluyen la reducción de la hernia, la disección y escisión del saco herniario, la movilización esofágica, la aproximación crural (cruroplastia) y la funduplicatura en casos selectos ^8,14,15,16.

Debido a la alta tasa de recurrencia, se han descrito diversas técnicas de reparación de los pilares diafragmáticos, como el uso de mallas sintéticas o biológicas, la sutura reforzada con láminas o fragmentos de politetrafluoroetileno (PTFE) o dacrón, las incisiones de relajación en el diafragma para disminuir la tensión del cierre de los pilares e, incluso, el uso de la fascia lata cadavérica ^{11,12,17,18,19,20}. Sin embargo, a la fecha, continúa siendo un asunto de gran controversia cuál técnica es la mejor opción y cuál genera menos complicaciones ^{2,15,21,22,23,24,25}.

A nivel local, no contamos con estudios que describan las técnicas empleadas y sus resultados en términos de morbilidad y recurrencia. Por lo anterior, este estudio tuvo como finalidad describir los resultados en los pacientes con hernia hiatal gigante operados por vía laparoscópica, en dos instituciones de alta complejidad de Medellín, Colombia.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de tipo retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 18 años de edad a quienes se les realizó reparación laparoscópica de una hernia hiatal gigante. Fueron definidas como gigantes las hernias hiatales con un defecto mayor o igual a 5 cm de diámetro o que contuvieran, al menos, el 30 % del estómago ascendido al tórax. El estudio se hizo en el Hospital Universitario San Vicente Fundación y la Clínica Soma, instituciones de alto nivel de complejidad de Medellín, entre enero de 2009 y diciembre de 2017.

Se excluyeron los pacientes cuyo procedimiento se realizó o se convirtió a cirugía abierta, a quienes se les hizo reparación transtorácica y aquellos con cirugía previa del hiato esofágico.

De las historias clínicas, se recolectaron los datos sobre edad y sexo, comorbilidades, tipo y tamaño de hernia, síntomas preoperatorios, tipo de cirugía y material usado para su reparación, las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias a 30 días, estancia hospitalaria y mortalidad a un año.

Se investigó la recurrencia objetiva, definida como una hernia hiatal mayor de 2 cm evidenciada con estudios radiológicos con contraste (radiografía de vías digestivas altas) o en endoscopia digestiva superior ¹⁰, practicados, por lo menos, un año después de la intervención.

Se evaluó la recurrencia sintomática y la calidad de vida de los pacientes mediante la escala de Gastroesophageal Reflux Disease Health -Related Quality of Life (GERD-HRQOL) ²⁶. Esta escala validada consiste en un cuestionario de 10 preguntas, cada una con una escala de 0 a 5. El puntaje total es de 0 a 50 y los valores más altos se consideran como peor sintomatología. En algunos casos, fue necesario contactar a los pacientes por vía telefónica para solicitar el estudio endoscópico o radiológico y algunos fueron evaluados nuevamente en una cita de control.

La técnica de la cruroplastia se utilizó según el criterio del cirujano y fue identificada al revisar los reportes operatorios. Se establecieron tres grupos de pacientes: 1) aquellos con sutura simple con puntos separados de poliéster o seda; 2) aquellos con sutura más refuerzo de PTFE o dacrón (fragmentos de 1 x 1 cm o pledgets), y 3) reparación con malla (de cualquier tipo). La funduplicatura, la gastropexia y la gastrostomía se consideraron técnicas adjuntas a la reparación.

Se hizo un análisis descriptivo de las variables incluidas y, en caso de tener una distribución normal, se utilizaron las medias con sus respectivos rangos, y en caso contrario, se utilizaron las medianas y los rangos intercuartílicos. Para las variables categóricas, se reportaron los resultados en porcentajes. Para determinar las diferencias entre ambos grupos, se utilizó la prueba de t de Student para las variables continuas, y la prueba de χ² para las variables dicotómicas, utilizando una tabla simple de 2 por 2.

Este es un estudio considerado sin riesgo según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Se obtuvieron los consentimientos informados propios de cada estudio e intervención. Asimismo, se obtuvo el aval de los comités de investigación y de ética de la Universidad de Antioquia y de las instituciones participantes, y se mantuvo la confidencialidad de todos los datos obtenidos.

Resultados

De 228 pacientes potencialmente elegibles se excluyeron 184, quedando un total de 44 pacientes (figura 1). La edad promedio fue de 61 años y la mayoría fueron mujeres (63,6 %). El promedio del tamaño de la hernia fue de 7 cm y el porcentaje de estómago intratorácico fue de 51,3 %. Los órganos más comúnmente comprometidos en las hernias hiatales gigantes de tipo IV fueron el colon transverso y el epiplón. Otras características y procedimientos asociados se describen en la tabla 1.

EDS: endoscopia digestiva superior

Rx EED: radiografía de esófago, estómago y duodeno

HUSVF: Hospital Universitario San Vicente Fundación

Figura 1. Pacientes incluidos en el estudio y seguimiento. 

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes (n=44). 

^RIC: rango intercuartílico

^EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

En la tabla 2, se especifican los síntomas y los estudios preoperatorios. El 54 % de los pacientes se presentaron con tres o más síntomas. La mayoría de procedimientos fueron electivos, solo tres fueron urgentes (6,8 %) y solo en uno se identificó encarcelación aguda.

Tabla 2. Síntomas y estudios preoperatorios. 

Se identificaron tres grupos teniendo en cuenta la técnica empleada en el cierre de las cruras: 16 (36,4 %) pacientes con sutura simple, 26 (59,1 %) con sutura con refuerzo (PTFE o dacrón) y 2 (4,5 %), con malla. Los años de la intervención, según el grupo, se especifican en la figura 2. En todos los pacientes incluidos se completó la intervención quirúrgica de forma laparoscópica, con un sangrado intraoperatorio promedio de 22 ml.

Figura 2. Fecha de intervención quirúrgica y técnica de cruroplastia. 

Se presentaron dos complicaciones intraoperatorias: una lesión gástrica identificada durante la cirugía que requirió gastrorrafia y una laceración hepática leve. Se presentaron 10 complicaciones posoperatorias a 30 días en 8 (18,2 %) de los pacientes: dos neumonías, tres atelectasias, dos gastroparesias graves, un derrame pleural y colección mediastinal, una falla respiratoria y una infección del sitio de gastrostomía. No se presentaron casos de mediastinitis ni perforaciones esofágicas.

La estancia hospitalaria promedio fue de 3,5 días y fue menor de 3 días en el 68 % de los casos. No se encontró mortalidad relacionada con la intervención al año de seguimiento. Se presentaron dos muertes por causas cardiovasculares después del año.

Se completó el seguimiento objetivo mayor de un año con estudio endoscópico o radiológico en 20 casos, con un tiempo promedio de 31,5 meses: 5 pacientes del grupo de sutura simple y 15 del grupo de sutura con refuerzo. No se logró el seguimiento objetivo en 24 (54,5 %) pacientes: 13 porque no se logró contactarlos, 10 que fueron contactados no se practicaron el estudio endoscópico o radiológico y un caso por fallecimiento. Los dos pacientes del grupo de malla solo registraron dos revisiones posoperatorias tempranas.

Se presentó recidiva endoscópica o radiográfica, en 6 pacientes: 2/5 del grupo de sutura simple y 4/15 del grupo de sutura con refuerzo. El tiempo promedio de identificación de esta recurrencia fue de 20,5 meses: 40 meses en los pacientes de sutura simple (rango: 31 a 51 meses) y 10,6 meses en aquellos de sutura con refuerzo (rango: 7 a 33 meses). El tamaño promedio de la recurrencia fue de 2,5 cm en el grupo de sutura simple y de 4,5 cm en el de sutura con refuerzo, con un promedio global de 3,8 cm.

Se utilizó la escala GERD-HRQOL en la cita de control después de un año en 23 (52,3 %) pacientes, con un puntaje promedio de 7,73/50. Con respecto a la percepción del resultado de la cirugía, 18 pacientes indicaron estar satisfechos, 5 se mostraron neutrales y ninguno quedó insatisfecho (tabla 3). No se encontró ningún caso de recidiva sintomática y se presentó solo un caso de reintervención, practicada a los 7 meses de la intervención inicial, por anemia y esofagitis grave.

Tabla 3. Características y resultados por grupo. 

No se logró utilizar la escala en 21 casos: 2 por fallecimiento, uno por retardo mental moderado con escala no evaluable y 18 porque no lograron ser contactados. En promedio, el puntaje en la escala GERD-HRQOL fue de 9 (rango: 1 a 18) en los casos de recurrencia Vs. 6,8 (rango: 0 a 29) en aquellos que no recurrieron (p=0,65). En la figura 3, se especifica el resultado del puntaje en la escala según la técnica quirúrgica empleada.

Figura 3. A: Puntuación de la escala GERD-HRQOL, según la técnica quirúrgica. B: Porcentaje de satisfacción, según la técnica quirúrgica. 

Discusión

Este estudio muestra la experiencia quirúrgica obtenida en el manejo de la hernia hiatal gigante en dos instituciones de alto nivel de Medellín, con 44 pacientes incluidos en un periodo de 8 años, la mayoría de los cuales se operaron de manera electiva.

Los estudios actuales demuestran que el tratamiento de la hernia hiatal gigante con corrección por la vía laparoscópica supera al abordaje abierto, debido a la disminución de complicaciones y estancia hospitalaria, lo cual se hace evidente al alcanzar la curva de aprendizaje y estandarizar la técnica ²⁷. Algunos de los estudios más importantes se describen en la tabla 4, permitiendo su comparación y evidenciando las diferencias en el diagnóstico de hernia hiatal gigante, la técnica empleada, el tiempo de seguimiento y la gran variabilidad en los resultados.

Tabla 4. Descripción de estudios comparativos de hernia hiatal gigante. 

^NR: no reportado

^HH: hernia hiatal

^RCT: Randomized Controlled Trial

^EDS: endoscopia digestiva superior

^{Rx EED}: radiografía de esófago, estómago y duodeno

El punto clave para lograr mejorar la tasa de recidivas es disminuir la tensión en la reparación: la tensión axial que se ve afectada, en algunos casos, por un esófago corto con fibrosis, y la tensión lateral o radial ejercida por los pilares diafragmáticos usualmente con musculo débil y sin fascia ²⁸. Morino, et al., recomiendan el uso de endoscopia intraoperatoria para identificar los pacientes con esófago corto y practicarles un procedimiento de Collis-Nissen; de esta manera, se disminuye la recurrencia (63 a 16 %; p<0,05), la cual se asocia también con el tamaño de la hernia y la técnica. Igualmente, hacen énfasis en la importancia de la prevención del vómito y la tos en el posoperatorio temprano ²⁹. Con la gastrostomía percutánea, se busca principalmente la descompresión del estómago en el posoperatorio, disminuyendo así el vómito y la recurrencia que este podría inducir ¹.

Varios estudios favorecen el uso de la malla para disminuir recurrencias ^1,2, pero otros no encuentran beneficio a largo plazo, con tasas de recurrencias de hasta 66 %, convirtiéndose este en un tema de constante controversia ^{2,15,21,22,23,24,25}. Los estudios de Oelschlager, et al., que comparan la sutura simple con la malla biológica, encontraron una recurrencia de la hernia a 6 meses de 24 % Vs. 9 % a favor de la malla, pero, en esta misma cohorte, la recurrencia de ambos grupos se equipara en el seguimiento a 5 años (59 % Vs. 54 %) ²¹ (tabla 4). En el presente estudio, se puede observar que el uso de malla es muy reducido y, en los dos casos en que se usó, hubo pérdida en el seguimiento.

El refuerzo de los puntos de sutura con fragmentos de dacrón o PTFE (pledgets) tiene como objetivo proteger contra la disrupción del músculo de los pilares y, aunque su uso ha sido poco estudiado, en algunas series se ha observado disminución de la tasa de recurrencia (hasta de 6,7 %), control de síntomas similar al obtenido con la malla (>62 % asintomáticos) y poca frecuencia de complicaciones ³⁰. Otros autores, aunque consideran útiles estos refuerzos, indican que no disminuyen la tensión sobre los pilares, por lo que tienen recurrencias hasta del 77 % (en comparación con 35 % con malla) y 36 % de reintervención ²⁹. Recientemente, Weitzendorfer, et al., evaluaron este tipo de refuerzo en 41 pacientes con hernia hiatal mayor de 5 cm o un tercio del estómago intratorácico. Obtuvieron un seguimiento del 74 %, con una tasa de recurrencia del 10,8 % por esofagograma al año y solo un (2,7 %) paciente con recurrencia sintomática ³¹. En el presente estudio, hubo cuatro casos de recurrencia en el grupo de sutura con refuerzo, todos los pacientes estaban asintomáticos y solo en uno fue necesaria una cirugía de revisión.

En los estudios a largo plazo se ha demostrado aumento de las recurrencias en los 5 años posteriores a la intervención, sobre todo de recurrencia radiológica, lo cual implica la necesidad de ampliar el periodo de seguimiento a nuestros pacientes ²¹. Sin embargo, el aumento de las recurrencias radiológicas no necesariamente implica repercusiones clínicas, con mejoría significativa en la calidad de vida a largo plazo ^4,5,24,32,33, reintervención solo en 3,2 a 3,5 % de los pacientes ^6,9,21y disminución de la necesidad de medicamentos ^34,35. En el presente estudio, al igual que en estudios previos, se evidencia la mejoría sintomática significativa, independientemente de la técnica empleada, incluso en presencia de recurrencia radiológica, con una tasa alta de satisfacción.

En la evaluación de los síntomas, la implementación de cuestionarios favorece su interpretación más objetiva. En este estudio, se utilizó la escala GERD-HRQOL validada al español ²⁶ y se obtuvieron un resultado promedio de 7,73 y satisfacción en 78 % de los pacientes. Es una escala utilizada frecuentemente para evaluar los síntomas en estudios similares, pero se debe considerar que algunos de los síntomas pueden no estar incluidos. Una limitación adicional es no contar con esta evaluación en el preoperatorio, lo que permitiría hacer una comparación.

En los estudios endoscópicos y funcionales, se evidencia una frecuente coexistencia de hernia hiatal gigante y enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que algunos autores recomiendan la práctica sistemática de funduplicatura ³⁶. En la mayoría (63%) de la población estudiada, se practicó una funduplicatura de tipo Nissen, sin diferencias significativas en los resultados respecto a una funduplicatura parcial o a la omisión de la funduplicatura. Esto fue similar a lo publicado en otros estudios a largo plazo ³⁷. Debido a que una gran parte de los pacientes con hernia hiatal gigante son ancianos y su peristalsis esofágica es débil, no se benefician de una plicatura gástrica, pues esta medida no previene la recurrencia y, por el contrario, puede producir mayor disfagia ¹.

Se encontraron algunas diferencias entre el grupo de sutura simple y el grupo de sutura con refuerzo. El sangrado intraoperatorio (p=0,036) fue mayor en el grupo de sutura con refuerzo, aunque este hallazgo probablemente no sea real puesto que hubo una mayor pérdida de datos en el grupo de sutura simple (datos obtenidos de 5/16, comparado con 20/26). El seguimiento, principalmente con radiografías de vías digestivas altas (p=0,001), y la estancia hospitalaria fueron mayores en el grupo de sutura con refuerzo (p=0,008), pero el tiempo de seguimiento fue más largo en el grupo de sutura simple; esta diferencia se debe probablemente a que estas cirugías se realizaron en los primeros años incluidos, lo cual también explica en parte la mayor pérdida de datos (figura 2).

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que describe la experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con hernia hiatal gigante en nuestro medio, pero aún hay mucho por determinar. Se logró evaluar las características básicas de los pacientes, los síntomas de presentación y los principios de la técnica quirúrgica empleada.

Entre las principales limitaciones, se encuentra el hecho de ser un estudio retrospectivo con posible falta de control de sesgos, la pérdida de datos en algunas de las variables estudiadas y el tamaño de la muestra, que fue menor al esperado para obtener significancia estadística. De igual modo, no se logró obtener los estudios diagnósticos necesarios en todos los pacientes para determinar la tasa de recurrencia de una manera precisa. Esta situación sugiere que es necesaria la estandarización y unificación de registros de la atención de los pacientes quirúrgicos, y la mejoría en la oportunidad del sistema de salud, para que los pacientes se practiquen todos los estudios diagnósticos de control que sean pertinentes.

Conclusiones

Este estudio demuestra que la cruroplastia sin malla (sutura simple o sutura con refuerzo) es la técnica preferida en la reparación laparoscópica de la hernia hiatal gigante. Esta aproximación se asocia a baja morbilidad con mortalidad nula en esta serie. No se presentó ninguna recurrencia de síntomas y la mayoría de los pacientes quedaron satisfechos con los resultados de la cirugía. En el subgrupo de pacientes con endoscopia digestiva o estudio radiológico, luego de un año de la cirugía, la tasa de recurrencia es similar a la reportada en la literatura. Se requieren estudios longitudinales con seguimiento a largo plazo que permitan establecer conclusiones más fuertes.