Introducción

La hernia ventral se define como una protrusión anormal del contenido de la cavidad abdominal o de la grasa preperitoneal a través de un defecto o debilidad que se desarrolla usualmente después de un procedimiento quirúrgico ¹.

Este padecimiento es una complicación común de la cirugía abdominal, con una incidencia que varía entre el 10 y el 15 %, y se incrementa hasta el 80 % en los pacientes que desarrollan infección de la herida ². Se ha informado que estos defectos aparecen como resultado de una alteración molecular en la que se altera la cicatrización, principalmente, por disminución del colágeno de tipo 1 y de tipo 3, así como por un defecto en las metaloproteasas de matriz. Además de lo anterior, se describen ciertos factores de riesgo que se cree que pueden aumentar la probabilidad de aparición de estas hernias, como son el estado nutricional, la inmunosupresión y el tabaquismo, entre otras ³.

En cuanto al tipo de defecto, según la clasificación de la European Hernia Society (EHS), las hernias de la pared abdominal se dividen, según su origen, en primarias y adquiridas; a su vez, estas últimas se subdividen según su localización, en mediales y laterales (figura 1) y, según su tamaño, en tres categorías; los defectos mayores de 10 cm se consideran hernias gigantes ⁴.

M1 defecto medial subxifoideo

M2 defecto medial epigástrico

M3 defecto medial umbilical

M4 defecto medial infraumbilical

M5 defecto medial suprapúbico

L1 defecto lateral subcostal

L2 defecto lateral flanco

L3 defecto lateral iliaco

L4 defecto lateral lumbar

Figura 1. Esquema grafico de la clasificación de las hernias por incisión de la pared abdominal. 

En el pasado, el objetivo de la reparación de las hernias ventrales consistía en aproximar los bordes de la fascia con una sutura continua o interrumpida, y la tasa de recurrencia a largo plazo era superior al 63 % ³. El aprendizaje sobre la etiología y la dinámica de la pared abdominal hizo que, desde los años 50, se empezaran a publicar los primeros escritos sobre las técnicas sin tensión, entre las que se destacan la primera malla de polipropileno y, posteriormente, en los 70, técnicas como la de Rives-Stoppa ^5,6.

El impacto favorable de la disminución de recidivas es evidente tras la utilización de prótesis en la cirugía de la hernia ventral, aun cuando su número continúa siendo elevado, con un porcentaje que oscila entre el 2 y el 36 % de los casos ⁷.

La cirugía de la hernia ventral implica una situación compleja, dadas las múltiples variables que se deben controlar, entre ellas la aparición de complicaciones, principalmente con la técnica abierta, con un rango de 0 a 33 %, y con una proporción del 3,8 % para la técnica laparoscópica ^6,8. Algunos de los factores descritos en relación con la aparición de complicaciones, son el tipo de técnica quirúrgica utilizada, las condiciones propias del paciente (diabetes, obesidad, tabaquismo, etc.), el uso de mallas y el tiempo operatorio, entre otros ^9,10.

Entre las complicaciones posoperatorias de la corrección quirúrgica de la hernia ventral, están la infección del sitio operatorio, que varía del 4 al 5 %, y los eventos del sitio operatorio (seroma, hematoma y granuloma, entre otros), de 5,5 % con la técnica abierta y de 1,2 % con la laparoscópica ¹¹. En nuestro medio, según Briceño-Morales, en un hospital de II nivel de la capital, se registró una frecuencia de infección del sitio operatorio de 11,7 % y una recidiva herniaria de 17,5 %, a los 10 años de seguimiento ⁵.

La aparición de complicaciones del sitio operatorio aumenta tres veces la probabilidad de recidiva de la hernia y, por tanto, las tasas de rehospitalización ¹².

Anualmente, solo en Estados Unidos se realizan cerca de 500.000 reparaciones de hernia ventral, con un costo estimado de USD$ 3,2 billones ¹³ con una tasa de readmisión posterior a la corrección de la hernia ventral, que varía del 5 al 13 %, con un costo estimado, para el 2007, en Estados Unidos, de USD$ 15 billones ¹⁴.

En Clínicas Colsanitas de Bogotá, se intervienen anualmente 150 pacientes por hernia ventral, con cirugías que varían en complejidad y presentación. Sin embargo, existen pocos datos institucionales informados en el país sobre los resultados de este tipo de procedimiento quirúrgico. Por esto, la relevancia del presente estudio se sustentó en la necesidad de generar evidencia científica derivada de la experiencia institucional alrededor del tema.

El objetivo de esta publicación fue describir la experiencia y los resultados de la reparación quirúrgica de la hernia ventral en dos instituciones de IV nivel de Bogotá, en el periodo de enero de 2015 a marzo de 2019.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo, analítico, de cohorte y con un muestreo no probabilístico, del universo de pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia ventral entre enero de 2015 y marzo de 2019 en dos clínicas de IV nivel de Bogotá. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años intervenidos por hernia ventral mediante cualquier técnica. Se excluyeron los pacientes menores de edad y aquellos con historias clínicas incompletas.

Las hernias se clasificaron de acuerdo con la escala de la EHS, como defectos mediales, laterales o combinados (figura 1). Las variables que se evaluaron fueron, principalmente, las relacionadas con los resultados quirúrgicos, como: características demográficas, tipo de técnica quirúrgica, posición de las prótesis, tiempo quirúrgico y tipo de fijación utilizada, entre otras. Se clasificaron los resultados según lo establecido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, en superficial, profunda y de órgano-espacio, y la clasificación del grupo de trabajo de hernia ventral de eventos del sitio operatorio, como seroma, hematoma, dehiscencia, etc. ^15,16.

Fuente de información

Los datos se recolectaron del registro estadístico de las instituciones, valorando las historias clínicas que se encontraron en formato digital en el sistema SOPHIA de los pacientes intervenidos en el periodo de estudio.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión, y los datos categóricos, mediante proporciones. Los supuestos de distribución normal de las variables de interés se evaluaron con el test no paramétrico de Shapiro-Wilk y mediante análisis gráficos (histogramas de frecuencias, box plot y gráficos Q-Q). Los análisis bivariados y de correlación con la prueba de ji al cuadrado (χ²) para independencia y homogeneidad entre variables, en tablas de 2 x 2. Según la naturaleza de la distribución de las variables continuas, se usó la prueba estadística t de Student. Los datos se analizaron con el software Stata 13.0™ (http://www.stata.com).

Resultados

Se analizaron 612 pacientes intervenidos por hernia ventral por el Grupo de Pared Abdominal en la Clínica Reina Sofía y en la Clínica Universitaria Colombia, de enero de 2015 a marzo del 2019. El 51 % (n=353) de los pacientes era de sexo femenino, con un promedio de edad de 58,3 años (desviación estándar, DE: ± 15,2 años) (tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes intervenidos por cirugía de hernia ventral en Clinicas Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia. 

El índice de masa corporal promedio de la muestra fue de 27,8 kg/m² (DE: ± 4,6 kg); el 79,7 % (n=488) presentó alguna comorbilidad asociada, siendo la de mayor prevalencia el tabaquismo (22 %), seguida de diabetes mellitus y cáncer en el 12 %. Los defectos ventrales más comunes fueron los medianos combinados en el 40 % (n=240), seguido de los defectos umbilicales (M3) en el 9 % (n=51), y los defectos mediales y laterales combinados en 8 % (n=45).

En el 64 % (n=379) de los pacientes intervenidos, se usó la técnica abierta, en 24 % (n=143), la laparoscópica y, en 12 % (n=71), la combinada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 88,6 minutos; el tipo de material protésico más utilizado fue el de mediana densidad, en el 58 % (n=343), y en menos del 1 %, se colocó la malla inlay. Además, del total de las intervenciones, en el 1,7 % (n=11) se utilizó el neumoperitoneo preoperatorio (tabla 2).

Tabla 2. Procedimientos quirúrgicos practicados a los pacientes con hernia ventral en Clínicas Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia. 

La mediana de la estancia hospitalaria fue de 4 días (rango intercuartílico, RIC=3 días). Solo en el 3 % se desarrolló infección del sitio operatorio, con mayor incidencia de la superficial (4 %) y, más frecuentemente, entre el 9° y el 15° día posoperatorios (tabla 3).

Tabla 3. Complicaciones posoperatorias de los pacientes intervenidos por cirugía de hernia ventral en Clinicas Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia. 

Se produjeron 17 reingresos, la mayoría de ellos por cuadros de obstrucción intestinal. La mortalidad registrada fue de 0,4 %, principalmente por sepsis de origen abdominal, y solo uno de los pacientes falleció a consecuencia de una infección respiratoria aguda.

En el análisis bivariado se encontró que la aparición de infecciones del sitio operatorio también tenía una asociación significativa con la posición supraponeurótica (onlay) de la malla (p=0,002), a diferencia de variables como la técnica quirúrgica, el tabaquismo y la diabetes, en las que no se encontraron diferencias significativas en la aparición de complicaciones a los 30 días del seguimiento (tabla 4).

Tabla 4. Factores de riesgo para el desarrollo de infección del sitio operatorio en los pacientes intervenidos por cirugía de hernia ventral en Clínicas Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia 

Además, dicho análisis puso en evidencia que la posición de la malla influye de forma estadísticamente significativa en la aparición de eventos del sitio operatorio (p=0,037): posición supraaponeurótica (onlay) y desarrollo de seroma, RR=2,4 e IC_{95 %} 1,08-5,6; y posición infraaponeurótica (sublay) y desarrollo de seroma, RR=0,59 e IC_95% 0,2-1,3 (tabla 5).

Tabla 5. Factores de riesgo para el desarrollo de eventos del sitio operatorio en los pacientes intervenidos por cirugía de hernia ventral en Clínicas Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia. 

Entre los procedimientos por técnica abierta, el 28 % (n=166) correspondía a la de separación de componentes y, en el análisis bivariado, se encontró una relación estadísticamente significativa entre este procedimiento y el desarrollo de infección del sitio operatorio (p=0,01), específicamente, para la profunda (RR=4,6; IC_{95 %} 1,11-19).

Discusión

La cirugía abdominal es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes a nivel mundial y, entre sus complicaciones, se encuentran las hernias ventrales, con una incidencia que puede alcanzar hasta el 15,2 %, como lo describen Cherla, et al., en un artículo observacional publicado en 2018 ¹⁷.

Al igual que Briceño-Morales, en el presente estudio se encontró que estas hernias fueron más frecuentes en el sexo femenino, con un promedio de edad de 58 años ⁵. Diferentes publicaciones, entre las que se encuentra la de Kaoutzanis, et al., describen la asociación entre el tabaquismo, un IMC mayor de 30 kg/m² y una clasificación de ASA de 3 o más, y la aparición de complicaciones de la herida quirúrgica. Sin embargo, en el presente estudio, a pesar de que el tabaquismo y la diabetes fueron las comorbilidades más frecuentes, en el análisis univariado no se encontró significación estadística en la relación entre dichos factores y la infección u otros eventos del sitio operatorio ².

Tradicionalmente, las hernias suelen corregirse por vía abierta. Sin embargo, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva y sus ventajas, como la menor estancia hospitalaria y la menor tasa de complicaciones de la herida, en la actualidad, son cada vez más frecuentes las herniorrafias por laparoscopia; así lo demostraron Kokotovic, et al., en un estudio retrospectivo de cohorte, en el que el 54,2 % de los pacientes con hernia ventral fueron intervenidos mediante laparoscopia ¹⁸.

A pesar de lo anterior, en un estudio prospectivo de cinco años, que incluyó 710 pacientes, se registró que solo el 27,4 % de las hernias ventrales se reparan por vía laparoscópica, dato que concuerda con lo encontrado en el presente estudio, en el cual el abordaje laparoscópico se utilizó en el 24 % de la población ^7,8,19.

En la técnica abierta se encuentra la separación de componentes, procedimiento que cada vez gana más popularidad para la reparación de hernias complejas, que son aquellas que suelen tener un diámetro superior a 10 cm. En una revisión sistemática del 2017 que incluyó 36 estudios, se encontró que esta técnica se asoció con eventos del sitio operatorio en 16 a 23 % de los casos, con significación estadística en la separación posterior (p<0,001) ²⁰. A diferencia de ello, en el presente estudio, el 28 % de los pacientes fueron sometidos a separación de componentes y, en el análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa entre este procedimiento y la infección del sitio operatorio (p=0,01; RR=2,23; IC_95% 1,36-3,66); sin embargo, no se encontró asociación entre esta técnica y otros eventos del sitio operatorio (p=0,07).

En un estudio publicado por el Mayo Clinic Hospital se menciona que la incidencia exacta de infección de las prótesis es difícil de establecer; sin embargo, se cree que esta oscila entre el 0,001 y el 8 % de los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento quirúrgico. En el presente estudio, se encontró un porcentaje general de infección del sitio operatorio del 9 %, cifra más alta que lo registrado en la literatura ²¹.

En Clínicas Colsanitas, en el 58 % de la población se utilizó prótesis de mediana densidad, y se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la posición de la prótesis y la ocurrencia de infección del sitio operatorio (p=0,002), así como con el desarrollo de eventos del sitio operatorio (p=0,01); el riesgo de desarrollar seroma fue tres veces más alto, principalmente en las mallas supraaponeuróticas (onlay) (RR=2,47; IC_95% 1,08-5,63).

En un estudio retrospectivo de Fortelny, et al., se encontró que del 6 al 20 % de las complicaciones de la cirugía de hernia ventral, se relacionan con el uso de prótesis, y se concluyó que la complicación más frecuente era la obstrucción intestinal ²²; en el presente estudio, también se encontró una tasa general de complicaciones del 20 %, siendo la más frecuente la infección superficial del sitio operatorio dentro de los 8 primeros días posoperatorios, seguida del seroma dentro de los 15 primeros días de la intervención quirúrgica. Por otro lado, en esta población de estudio, la condición más prevalente de reingreso fue la obstrucción intestinal, en el 23,5 %.

Para finalizar, el objetivo primordial del presente estudio fue presentar los resultados en los pacientes sometidos a corrección de hernia ventral, en relación con complicaciones desarrolladas en el sitio operatorio, sin analizar las recidivas. Ahora, su principal debilidad es no considerar las recidivas, por cuanto la fortaleza de la cohorte es tener los pacientes para efectuar este análisis que, en Colombia, no se ha realizado aún.

La importancia de la publicación del presente estudio radica en el hecho de que existen pocos datos en la literatura nacional sobre los resultados de este tipo de procedimiento quirúrgico. Por ello, al ser el grupo de Clínicas Colsanitas uno de los de mayor experiencia en el manejo de la enfermedad de la pared abdominal, teniendo como referencia una base de datos sólida, se procuró brindar a la comunidad científica los resultados en cuanto a morbimortalidad de nuestra población de pacientes intervenidos por hernia ventral en los últimos cinco años.