Introducción

El trauma de tórax se presenta con frecuencia en el mundo y es más común en los países en desarrollo; corresponde al 60 % de los politraumatismos, con una morbilidad y mortalidad hasta del 25 % ¹.

El neumotórax traumático es el hallazgo más frecuente y consiste en la acumulación de aire entre la pleura parietal y la visceral. Su diagnóstico se hace mediante radiografía postero-anterior de tórax en posición vertical y, con menor sensibilidad, en posición supina (79 Vs. 8 %) ².

El neumotórax se produce por una lesión directa o indirecta sobre el tórax, que genera un mecanismo de válvula con sello alrededor de la herida en el plano subcutáneo, lo cual permite la entrada de aire al espacio pleural. Sin embargo, la fisiopatología del neumotórax tardío o los hallazgos tardíos cambian, porque se deben a trombos y adherencias que se desintegran con el tiempo, permitiendo el paso de aire de forma tardía ^3,4. Las localizaciones anatómicas más frecuentes son la anterior, la basal y la apical ⁵.

La presentación clínica varía ampliamente y es en los servicios de urgencias de alta demanda donde los pacientes asintomáticos se convierten en un factor distractor, generando la necesidad de periodos de observación y estudios adicionales, pues se considera que el 2 % puede desarrollar neumotórax de manera tardía, para lo cual se necesitan radiografías de control y examen físico seriado ⁶. La radiografía de control se toma usualmente en las seis horas siguientes al trauma, pero en algunos estudios, se ha demostrado que sería suficiente menos tiempo de seguimiento, sin riesgos significativos ^7,8.

Este estudio se desarrolló ante la escasa literatura sobre la conducta que se debe seguir en los pacientes asintomáticos o con hallazgos leves en las imágenes de tórax iniciales, el desconocimiento de los datos epidemiológicos y el número de lesiones diagnosticadas con las radiografías de control, además de la falta de información sobre la incidencia local de lesiones intratorácicas que se pueden manifestar tardíamente y su asociación con otras complicaciones.

Su propósito fue evaluar cuáles eran los hallazgos de la radiografía de control en los pacientes con trauma de tórax penetrante que no son llevados inicialmente a cirugía y su utilidad para determinar la necesidad de un manejo adicional.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte con pacientes mayores de 15 años que ingresaron al Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, entre enero de 2015 y diciembre de 2017.

Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de trauma penetrante de tórax y que no hubieran requerido tratamiento quirúrgico inicial. Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica o que hubieran sido sometidos a cirugía urgente, que solicitaron el egreso voluntario y que hubieran recibido atención extrainstitucional. Para la búsqueda, se incluyeron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10) relacionados con trauma de tórax.

Se revisaron las historias clínicas y se tomaron los datos demográficos de edad y sexo, y los datos clínicos como tipo de herida y localización, signos vitales al ingreso, tiempo entre el trauma y la radiografía inicial, hallazgos en la radiografía y otros estudios solicitados, conducta inicial, tiempo entre la radiografía inicial y la de control, hallazgos en la radiografía control y conducta final, al igual que la necesidad de reingreso por la misma causa y diagnóstico definitivo.

Se evaluó como resultado principal el cambio entre la radiografía inicial y la de control, con la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes dejados bajo observación inicialmente.

Los datos recolectados se registraron en una base de datos de Excel™ de Microsoft Office 2013. Con el software Stata™, versión 22, se hizo un análisis descriptivo de las variables, las tablas y los gráficos de los resultados obtenidos. Para las variables continuas, se utilizaron medidas de resumen y, para las variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas.

Resultados

Se analizaron 3.543 historias clínicas. Se excluyeron 1.989 por las siguientes causas: 1.151 pacientes presentaban trauma cerrado, 141 firmaron el alta voluntaria antes de la toma de la radiografía de tórax, 246 requirieron intervención quirúrgica emergente sin examen previo de imágenes, 212 correspondían a revisiones, y 10 fallecieron al momento del ingreso. Las demás causas de exclusión se listan en la figura 1. Al final, se incluyeron 1.554 pacientes.

Figura 1. Pacientes incluidos, criterios de exclusión y resultado de la radiografía inicial. 

El promedio de edad fue de 30 años, la mediana de 27 años, con un mínimo de 15 años y un máximo de 93 años (rango intercuartílico de 21 a 36 años). El 92,5 % de los pacientes afectados fueron de sexo masculino. Durante la evaluación inicial, el promedio de la presión arterial sistólica fue 120 mm Hg y, el de la frecuencia cardiaca, 90 latidos por minuto, con un rango de 79 a 103 (tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los 1.554 pacientes incluidos. 

La localización más frecuente de la herida fue en la zona posterior del tórax (44,6 %) seguida por la anterior (30,8 %), y el 13,8 % de los pacientes presentó heridas múltiples. En el 97 % de los pacientes, el objeto causal fue un arma cortopunzante; en los restantes, la causa fue una herida por proyectil de arma de fuego.

A la mitad de los pacientes se les tomó una radiografía de tórax durante la primera hora después del trauma y, a un tercio, entre una y tres horas después. En esta primera radiografía, 993 (63,9 %) pacientes no presentaron hallazgos anormales, 206 (13,3 %) presentaron neumotórax menor del 30 %. El 27,3 % requirieron una ecografía pericárdica como estudio adicional, principalmente, aquellos con una herida anterior, con el fin de descartar lesiones cardiacas que requirieran intervención quirúrgica urgente; el resto no necesitó ninguna ayuda diagnóstica adicional.

Con la radiografía inicial, se estableció la necesidad de toracostomía en 22 % de los casos, de toracotomía o esternotomía, en 1,3 %, y de observación, en 23,2 %; además, se decidió el alta en el 46,5 % (tabla 2). De los 993 pacientes con radiografía inicial sin hemotórax o neumotórax, a 709 (71,4 %) se les dio de alta sin estudios adicionales; 186 (18,7 %) se dejaron bajo observación y a 86 (8,7 %) se les indicó observación clínica y radiografía de control, pero se negaron al tratamiento y se retiraron voluntariamente del servicio.

Tabla 2. Conducta tomada con la radiografía de tórax del ingreso. 

Se dejaron bajo observación 361 pacientes, 186 (79,6 %) sin neumotórax y 142 (10,2 %) con neumotórax menor del 30%, 2 (1,1 %) con neumotórax mayor del 30%, 5 (5,4 %) con hemoneumotórax y 26 (3,8 %) con hemotórax menor de 300 ml. Se les tomó una radiografía de control a 9 (2,5 %) pacientes durante las primeras tres horas después del trauma, a 202 (56 %), entre tres y seis horas, y a 150 (41,6 %), después de seis horas.

De los 186 pacientes con una radiografía inicial sin ningún hallazgo, 148 (79,6 %) continuaron sin cambios y 161 (86,6 %) fueron dados de alta, mientras que 19 (10,2 %) presentaron un neumotórax menor del 30 % y 19(10 %) presentó neumotórax mayor del 30 %, hemoneumotórax o hemotórax, requiriéndose en 25 (13,4%) casos toracostomía por el hallazgo en el control o por presentar síntomas (disnea, desaturación) (tablas 3 y 4).

Tabla 3. Resultados de la radiografía de control en el grupo de pacientes bajo observación (n=361). 

Tabla 4. Conducta después de la radiografía de control en los pacientes bajo observación. 

En los dos pacientes con neumotórax mayor del 30 % el hallazgo en la radiografía de control persistió y fueron llevados a toracostomía cerrada. De los cinco pacientes con hemoneumotórax, uno presentó mejoría radiológica sin intervenciones, a uno se le practicó toracostomía y cuatro fueron dados de alta. De 26 pacientes con hemotórax dejados bajo observación, ocho requirieron toracostomía; uno, esternotomía, y 17 fueron dados de alta.

Reingresaron 19 (1,2 %) pacientes por causas relacionadas con el trauma y, de estos, en 10 se documentó neumotórax, en 6, hemotórax, y en 3, empiema, con necesidad de intervención en 7. El resto se dio de alta.

Discusión

El neumotórax traumático es una lesión común, tanto en trauma cerrado como penetrante de tórax. Puede llegar a generar un riesgo para la vida, con necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes, principalmente en pacientes sintomáticos con hallazgos pleurales, lesiones asociadas o necesidad de asistencia respiratoria mecánica. No obstante, en los pacientes asintomáticos, el tratamiento y el tiempo de observación han sido controversiales.

No se ha establecido un método para determinar el tamaño exacto de un neumotórax en una radiografía. Para esto se han utilizado diferentes estrategias, como el índice de Light, el método de Rhea y el de Collins. El índice de Light consiste en medir el diámetro del pulmón colapsado y el diámetro del hemitórax, asumiendo que la razón entre el cubo de ambas medidas se correlaciona con el volumen del neumotórax ⁹. En el método de Collins, al igual que en el de Rhea, se miden tres distancias interpleurales, pero se relacionan con las medidas tomadas con la tomografía computarizada (TC) helicoidal ¹⁰.

Además de estos tres métodos clásicos para medir el neumotórax, existen guías que recomiendan otros parámetros para calcular el tamaño del neumotórax. En el 2001, el American College of Chest Physicians (ACCP) clasificó los neumotórax como pequeños o grandes según la distancia interpleural en el ápice pulmonar: menor o mayor de 3 cm, respectivamente ¹¹. En el 2003, la British Thoracic Society (BTS) los clasificó de igual forma, pero según una distancia interpleural a la altura de los hilios pumonares, igual o menor de 2 cm ¹². A la fecha, no hay un consenso internacional sobre la forma de determinar el tamaño del neumotórax. En la población objeto de este informe, se utilizó el índice de Light.

En cuanto al neumotórax oculto, su incidencia varía entre 1,8 % y 26 %, con un promedio de 5 %, aunque se ha informado hasta una de 64 % en politraumatismos graves ^2,13,14. Se ha intentado identificar factores de riesgo predictores de neumotórax oculto en pacientes con trauma de tórax y trauma grave. Se encontró asociación significativa con enfisema subcutáneo en 22 % de los casos. Todos los pacientes con enfisema tuvieron un neumotórax asociado, abierto u oculto, y no se encontró que estos predijeran otras condiciones, como fracturas costales o contusiones pulmonares ³.

Se ha intentado mejorar el diagnóstico con estudios adicionales a la radiografía de tórax. La TC y la ecografía han aumentado 3,5 veces los hallazgos torácicos de significado clínico inespecífico o insignificante, con una sensibilidad hasta del 98,1%. Sin embargo, evidenciar un neumotórax oculto no ha generado cambios significativos en el manejo de muchos de estos casos, diferente a lo que pudiera ser un neumotórax de hasta el 30 % en pacientes asintomáticos ^13,15,16,17. En este estudio, se emplearon TC solo en 2,3 % de los casos y ecografía subxifoidea en 27,3 %, para evaluar lesiones cardíacas asociadas, no en búsqueda de un neumotórax oculto.

Actualmente, no hay consenso sobre cuándo se debe intervenir ante un neumotórax oculto. Desde hace varios años, el Advanced Trauma Life Support (ATLS) recomienda el tubo de tórax para tratar el neumotórax ¹⁸. Sin embargo, el tratamiento conservador para estos pacientes ha sido una opción que, aunque no se recomienda plenamente por el gran riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, se ha venido practicando a lo largo del tiempo debido a que la toracostomía puede ser mórbida y causar complicaciones hasta en 22 a 30 % de los casos ^19,20. En varios estudios y reportes de caso, se ha demostrado que el tratamiento conservador puede ser efectivo y se pueden evitar las complicaciones de la toracostomía ^1,21,22.

En varios estudios se ha encontrado que, cuando la radiografía inicial es negativa o normal en casos de heridas por arma cortopunzante, el neumotórax tardío es infrecuente (2,2 %) y se requiere la toracostomía en el 1,1 % de los pacientes ^3,4. Las series anteriores sobre heridas penetrantes de tórax informaban neumotórax o hemotórax tardío en 8 a 12 % de los casos, y recomendaban vigilancia hasta por 72 horas ^8,23, lo cual no sería práctico en nuestro medio y, posiblemente, no generaría un impacto significativo adicional.

No hay consenso sobre cuándo está indicado el tratamiento conservador según el tamaño del neumotórax. En algunos estudios se sugiere que puede ser efectivo y seguro cuando el neumotórax es del 10 al 15 % o menos de 2,5 cm del espacio interpleural en la radiografía de tórax, y recomiendan la observación por 24 horas, como mínimo ²⁴. Se ha calculado una tasa de reabsorción del neumotórax de 1,25 % por día, aproximadamente ^18,25,26,27. Sin embargo, existen reportes de casos con neumotórax del 30 %, tratados de forma conservadora sin complicaciones y con resolución completa ¹⁹. Por la experiencia en este tipo de casos, en el Hospital San Vicente Fundación, los pacientes asintomáticos con neumotórax aislado menor del 30 % reciben tratamiento conservador.

Los datos apuntan a que el manejo conservador puede ser efectivo en pacientes sin neumotórax inicial y con neumotórax menor del 30 %. En este caso, el 71,4 % de los pacientes sin neumotórax inicial y el 3,9 % de aquellos con neumotórax menor del 30 %, son dados de alta sin un periodo de observación y sin que reingresen; se debe tener en cuenta que, entre los primeros, se pueden incluir los que presentan heridas no penetrantes. Por otro lado, se dejaron bajo observación 18,9 % de los pacientes sin neumotórax y 68,9 % de aquellos con neumotórax menor del 30 %; el 13,4% de los primeros y el 29,6 % de los segundos requirieron toracostomía cerrada como tratamiento definitivo, ya fuera por cambios en los hallazgos radiológicos, por aparición de síntomas o por ambos.

Durante este estudio, más de la mitad (68 %) de los pacientes con neumotórax menor del 30% en la radiografía inicial se dejaron bajo observación y, en el 73 %, el control demostró mejoría o ausencia de cambios con respecto a la radiografía previa. En el 27 % de los pacientes, el neumotórax aumentó o se asoció con hemotórax, y se requirió toracotomía en uno y toracostomía cerrada en 42 (29,6 %), lo cual correspondió al 32 % de las radiografías de control entre 3 y 6 horas postrauma, y al 25 % de las tomadas después de 6 horas.

En el presente estudio, se tomó un control después de 3 a 6 horas de la radiografía inicial normal o con neumotórax menor del 30 %, ambos hallazgos considerados como criterios para un manejo expectante. En 22,2 % de estos casos (80/361), se necesitó tratamiento quirúrgico después de la radiografía de control. Gran parte (56 %) de los estudios de control se tomaron entre las 3 y 6 horas iniciales; no obstante, en 15,7 % de los pacientes que tuvieron que ser intervenidos, fue después de 6 horas del ingreso, lo cual se explica por la gran congestión que presenta el servicio de urgencias del hospital.

En un estudio descriptivo y prospectivo se afirma que, de 87 pacientes bajo observación, solo uno tuvo que ser intervenido a las 3 horas y, a las 6 horas, no hubo cambios en el resto de las imágenes y no se necesitaron más intervenciones ⁷. En otro estudio se hace referencia a la baja incidencia de neumotórax tardío cuando la radiografía inicial es normal, y a la casi nula posibilidad de que se desarrolle un neumotórax después de 3 horas ²⁸.

Se han evaluado intervalos de seguimiento radiográficos cada vez más cortos para la exclusión de lesiones y un egreso seguro. Weigelt, et al., en un estudio prospectivo de pacientes asintomáticos con puñaladas torácicas, encontraron que el 9 % desarrolló hemotórax o neumotórax tardío ^6,29. En pacientes seleccionados, se sugiere el seguimiento con una única radiografía a las tres horas del trauma, con lo cual se logra estancias hospitalarias más cortas y menor exposición a la radiación.

Otras lesiones torácicas como el hemoneumotórax, requieren tratamiento quirúrgico debido al riesgo de hemotórax coagulado, de empiema o de que no se logre su resolución. En el presente estudio, de los 199 pacientes que presentaron hemoneumotórax, en 188 se practicaron procedimientos quirúrgicos, con un total de 179 (90 %) toracostomías cerradas. En 20 % de los casos, el neumotórax puede estar asociado con hemotórax ³⁰. No obstante, los pacientes asintomáticos, con un neumotórax menor del 30 %, con neumotórax oculto o con hemotórax menor de 300 ml, se podrían manejar de forma expectante ³¹.

En este estudio no se logró evaluar el costo económico del periodo de observación y la radiografía de control necesaria para generar un potencial cambio en la conducta médica.

La principal limitación del presente estudio es que, al ser retrospectivo, no se cuenta con el seguimiento de los 722 (46,5 %) pacientes dados de alta después de una única radiografía inicial, los cuales no presentaron reingresos o complicaciones en esta misma institución. Ante la ausencia de un sistema de historia clínica unificado y la falta de acceso a la salud de esta población de bajos recursos, no se puede asegurar que no hayan requerido alguna intervención adicional en otra institución. No obstante, se puede considerar que estos pacientes, al igual que aquellos bajo observación cuya radiografía no presentó ningún cambio, pudieran no haberla necesitado.

Teniendo en cuenta que un porcentaje significativo de pacientes que fueron dejados bajo observación necesitaron finalmente de toracostomía cerrada, no se pretende cambiar esta conducta en el servicio de urgencias con base en el presente estudio. Se plantea la necesidad de llevar a cabo estudios prospectivos que permitan determinar los posibles resultados, el tiempo de observación indicado y el potencial beneficio que puedan generar otros exámenes adicionales de bajo riesgo, como la ecografía pleural.

Conclusión

La toracostomía cerrada en pacientes con neumotórax traumático pequeño o moderado, en ausencia de otras lesiones significativas o necesidad de presión positiva, podría ser innecesaria, al igual que los períodos prolongados de observación y las radiografías de control en pacientes con una radiografía inicial normal o con hallazgos mínimos. Estos pacientes podrían ser dados de alta de forma segura, disminuyendo así la estancia hospitalaria, la irradiación y los costos asociados con la observación.