Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
Introducción
Se denomina isquemia arterial aguda de las extremidades a la disminución aguda del flujo arterial a la extremidad, la cual compromete su viabilidad y cuyos síntomas se desarrollan durante las dos primeras semanas después de instaurado el cuadro clínico 1; la etapa crítica para la intervención está entre las primeras 6 a 12 horas 2. La enfermedad arterial oclusiva en cualquiera de sus presentaciones es la principal causa de muerte a nivel mundial y es muy prevalente en nuestra sociedad. Asimismo, la notable discapacidad que acarrea la enfermedad arterial periférica y los elevados costos de la salud, hacen indispensable su conocimiento.
La incidencia de la enfermedad arterial periférica sintomática aumenta con la edad y varía anualmente, desde 0,3 %, aproximadamente, en hombres de 40 a 55 años, hasta cerca de 1 % en hombres mayores de 75 años. Esta enfermedad afecta de 12 a 20 % de los estadounidenses de 65 años o más 3. La enfermedad arterial periférica se considera un factor predisponente para la presentación de la isquemia arterial aguda de las extremidades, con una prevalencia de 13 a 17 casos por 100.000 habitantes al año, y con una mortalidad que alcanza el 18 % en algunas series 4.
Etiología
La isquemia arterial aguda de las extremidades puede deberse principalmente a dos tipos de accidentes vasculares, los embólicos y los trombóticos. (tabla 1).
Embólicos
Los émbolos se originan usualmente en el corazón. Sin embargo, los accidentes embólicos también pueden ser causados por aneurismas o por placas ateromatosas proximales al sitio de oclusión que circulan por los vasos sanguíneos y se alojan habitualmente en las bifurcaciones, o pueden originarse en vasos pequeños, migrar hasta las arteriolas y ocasionar lo que se conoce como ‘síndrome del dedo azul’ 5. Además, hay otras causas de embolia, como una cardiopatía previamente existente que se complique con una lesión en una arteria proximal 6, un procedimiento quirúrgico cardiaco o vascular 7.
Trombóticos
Los accidentes trombóticos se presentan por una alteración contigua a la misma arteria, habitualmente, una placa de ateroma. En estos casos, la presentación no es muy relevante, pues la sintomatología está fuertemente asociada con una enfermedad arterial periférica preestablecida, cuyo curso crónico ha dado paso a angiogénesis y circulación colateral.
Flegmasia alba dolens
Denominada en algunos casos ‘pierna blanca o de leche’, es una alteración por obstrucción troncular del sistema venoso, de mayor frecuencia en miembros inferiores, a causa de una trombosis venosa profunda masiva iliofemoral, donde la presión capilar no puede vencer la venosa. Es, característica la ausencia del compromiso de la red colateral, cursando entonces con un cuadro más leve que la flegmasia cerulea dolens3,6.
Flegmasia cerulea dolens
También conocida como ‘pierna dolorosa azul’, es una alteración de curso más grave, ya que existe compromiso de la red de vasos colaterales, la cual se presenta igualmente en casos de trombosis venosa profunda 8,9. En estos pacientes, se observa un cuadro clínico de isquemia, paradójicamente, con edema y aumento del volumen de la pantorrilla, típicos de la trombosis venosa profunda. El diagnóstico rápido es crucial para salvar la extremidad.
Embolia paradójica
Este accidente se presenta cuando un trombo originado en la circulación venosa pasa a la arterial debido a un defecto anatómico del tabique interventricular o el interauricular -como un agujero oval permeable- y ocasiona finalmente isquemia en las extremidades 10. En algunas series de casos, se registra hasta 4 % de casos de isquemia en las extremidades por esta causa 11.
Manifestaciones clínicas
La isquemia arterial aguda de las extremidades se caracteriza por la sintomatología que se resume en las cinco letras p de Pratt (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresthesia) dolor, palidez, ausencia de pulsos, parálisis y parestesia 12, o seis, si se está dispuesto a incluir la poiquilotermia que significa disminución de la temperatura en la extremidad afectada. No obstante, la presencia de estos signos no predice la gravedad de la lesión, la cual se clasifica según las características clínicas e imagenológicas 12 (tabla 2). Esta clasificación permite tomar decisiones sobre la necesidad de practicar exámenes de imágenes y de nuevas irrigaciones. En la fase inicial de la enfermedad, las clases de isquemia más frecuentes son la I y la II, y la menos frecuente es la III 12.
En el examen de las extremidades, se puede observar el descenso de la temperatura y de la palidez o, en ocasiones, la piel con un aspecto moteado y violáceo. Se deben buscar los pulsos a nivel femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio en las extremidades inferiores, así como en las extremidades superiores, el axilar, el humeral, el radial y el cubital.
En el curso de la enfermedad, se presentan manifestaciones sistémicas de forma rápida. Un ejemplo es la acidosis láctica, producto de la hipoxia tisular focal o generalizada; el aporte de oxígeno a los tejidos es insuficiente para cubrir las demandas metabólicas, lo cual disminuye el pH a menos de 7,35 y eleva la brecha aniónica (anión gap) y el lactato en sangre por encima de 12 mEq/L 13, lo que compromete la vida del paciente si no se resuelve la obstrucción arterial.
Diagnósticos
Ecografía Doppler de onda continua
La primera prueba debe ser una ecografía Doppler de onda continua, con el fin de buscar flujo arterial en el tobillo y establecer el índice tobillo/brazo. En los adultos, los cocientes de 0,90 a 1,30 se consideran normales, los menores de 0,8 indican enfermedad arterial periférica, y aquellos por debajo de 0,7 sugieren que la enfermedad es grave 14.
Ecografía Doppler
La ecografía Doppler tiene un valor limitado en el diagnóstico de la isquemia aguda. Puede ayudar a localizar topográficamente la lesión, pero no aporta la misma proporción de datos en cuanto a la gravedad de la isquemia comparado con el Doppler pulsado. Es decir, por lo general no aporta suficiente información por sí sola para intervenir quirúrgicamente al paciente 14 (tabla 2).
Angiotomografía computarizada
Permite localizar la oclusión arterial, así como demostrar alguna causa subyacente, como un aneurisma o una placa arteriosclerótica. Hay que recordar que la angiotomografía computarizada está indicada debido a su fácil uso en los casos de urgencia, a que no se requieren medios de contraste yodados -lo cual disminuye costos-, a la ausencia de exposición a radiación ionizante, y, además, tiene especificidad y sensibilidad del 90 % 15.
Arteriografía
La arteriografía sigue considerándose el método diagnóstico estándar en los casos de isquemia aguda. Es la prueba que mejor caracteriza las lesiones arteriales. Permite una mejor valoración de los vasos tibiales y de la irrigación sanguínea del pie, con sensibilidad del 94 % y especificidad del 92 %, y de las arterias tibiales, con sensibilidad del 100 % y especificidad de 84 %; además, ha demostrado brindar mejor certeza diagnóstica que la angiotomografía de los segmentos infrapatelares 16.
Existen algunos datos arteriográficos que permiten inferir si la isquemia aguda es por trombosis o por embolia:
Imagen de obstrucción del medio de contraste (stop), de forma cóncava, en la arteria que sugiere embolia.
Ausencia de circulación colateral: sugiere embolia.
Buen estado del resto del árbol vascular: sugiere embolia.
Afectación múltiple: la obstrucción con terminación cóncava en diferentes sitios del árbol vascular, por lo demás sano, sugiere el origen embólico.
La angiografía con medio de contraste diluido permite obtener una excelente imagen de la arteria poplítea, de las infrapoplíteas e, incluso, de las arterias pedias, utilizando volúmenes mínimos de medio de contraste yodado. Las mejoras en el procesamiento de imágenes diagnósticas también han renovado el interés en la angiografía con dióxido de carbono, que no tiene ningún efecto adverso sobre la función renal, aunque debe usarse con especial cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave 17.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la isquemia arterial aguda en las extremidades, se debe iniciar de inmediato el tratamiento y remitir al paciente al cirujano vascular lo antes posible. Siempre se debe tener presente que ‘el tiempo es tejido’, pues la viabilidad del tejido puede no depender del cirujano vascular, sino del tiempo que se tarde en ser remitido al servicio18.
Mientras se lleva a cabo este proceso, se deben ejecutar medidas terapéuticas primarias, como la administración de oxígeno por medio de una máscara facial 19,20, la infusión intravenosa de líquidos y la vigilancia de la producción de orina, ya que estos pacientes se encuentran deshidratados y tienen riesgo de presentar falla renal 21,22,23. En la figura 1, se presenta el algoritmo recomendado para el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades.
Anticoagulación
Una vez hecho el diagnóstico de isquemia arterial aguda de las extremidades, se debe comenzar de inmediato la heparinización sistémica 24,25. Probablemente, la mejor alternativa es la heparina sódica intravenosa en bolo en el momento del diagnóstico. Esta forma de anticoagulación permite una rápida reversión, si se precisa para la cirugía. La anticoagulación es necesaria para impedir la progresión de la trombosis distal a la zona de la oclusión arterial y para preservar la circulación colateral.
Embolectomía
La extracción del material embólico y la cola secundaria del trombo mediante un catéter con balón (Fogarty), sigue siendo el tratamiento de elección en la isquemia de origen embólico. Se debe tener en cuenta que, en este tipo de isquemia, las arterias se encuentran más o menos sanas y la isquemia se debe a la oclusión por un material embólico generado a distancia, habitualmente desde el corazón. Esto significa que el tratamiento más adecuado es extraer el material embólico 26,27.
Angioplastia: endoprótesis o derivación
Cuando la isquemia arterial aguda de las extremidades es de origen trombótico, el mecanismo fisiopatológico es diferente al producido por un émbolo. En el primer caso, la lesión primaria está en la propia arteria, generalmente en una placa de ateroma que se complica, produciendo una obstrucción de la arteria y el temido trombo secundario distal. En este caso, por tanto, la obstrucción no puede solucionarse completamente mediante un catéter con balón porque la lesión es intrínseca a la pared arterial. Sin embargo, en el tratamiento inicial de la isquemia aguda de origen trombótico también se puede intentar retirar el trombo secundario mediante un catéter con balón. Posteriormente, la arteriografía intraoperatoria permitirá decidir cuál es el tratamiento más apropiado. Se puede decir que, en el caso de lesiones focales, suele ser la angioplastia con endoprótesis (stent) y, cuando las lesiones son más extensas, la derivación vascular 28,29,30.
Trombectomía mecánica endovascular
Los tratamientos mecánicos podrían obviar o complementar la necesidad de utilizar agentes trombolíticos que aumentan el riesgo de hemorragia 31. La trombectomía mecánica endovascular ha demostrado ser eficaz y segura 32. La combinación de la trombectomía mecánica con la trombólisis intraarterial puede ser un tratamiento prometedor. La recanalización es uno de los factores más importantes en la fase aguda isquémica por oclusión de un gran vaso 33. Tanto para el tratamiento con reperfusión sistémica como el endovascular, la recanalización es un marcador habitualmente utilizado para comparar y valorar la eficacia del tratamiento. Centrándonos en el tratamiento endovascular, la escala más usada para valorar el grado de reperfusión es la Trombolysis in Cerebral Infarction Scale34.
Conclusión
La isquemia aguda de una extremidad es una emergencia vascular caracterizada por dolor, hinchazón y pérdida de la función de la extremidad, además de la necrosis de los tejidos. El grado de daño tisular depende de la magnitud de la red colateral. La importante destrucción tisular no sólo se manifiesta por los daños en la extremidad afectada, sino también, por los efectos que ponen en peligro todo el organismo 35.
En el tratamiento de la isquemia arterial aguda de las extremidades, el pronóstico del daño local y la supervivencia varían según la precisión de la evaluación y las rápidas intervenciones terapéuticas, incluyendo la nueva irrigación o la amputación.
La tomografía computarizada preoperatoria y la angiografía intraoperatoria son extremadamente útiles para lograr un diagnóstico preciso y poder optar por el mejor tratamiento 36.
