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Revista Colombiana de Cirugía

Print version ISSN 2011-7582On-line version ISSN 2619-6107

rev. colomb. cir. vol.35 no.2 Bogotá Apr./June 2020

https://doi.org/10.30944/20117582.625 

Artículo de revisión

Cirugía durante la pandemia del sars-cov-2 / covid-19: el efecto de la generación de aerosoles de partículas en escenarios quirúrgicos

Surgery during the sars-cov-2 / covid-19 pandemic: the effect of particle aerosol generation on surgical scenarios

Luis Felipe Cabrera1  a 

Mauricio Pedraza Ciro2 

Lilian Torregrosa3 

Edgar Figueredo4 

1 Médico, Especialista en Cirugía General, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de cirugía, Universidad El Bosque y Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. Miembro Comité de Comunicaciones Asociación Colombiana de Cirugía

2 Médico, Residente de Cirugía General, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

3 Médica, Especialista en Cirugía General y Cirugía de Mama y tejidos blandos. Directora, Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia. Presidente Asociación Colombiana de Cirugía.

4 Médico, Especialista en Cirugía General, Profesor Asociado de Cirugía General, Cuidado Intensivo Quirúrgico y Simulación en medicina. University of Washington School of Medicine. Seattle, Estados Unidos.


Resumen

Hasta el momento no se ha publicado información conclusiva que respalde la teoría de que los virus respiratorios se transmitan a través del humo quirúrgico o el neumoperitoneo. Por lo tanto, las alertas sobre los riesgos de la laparoscopia emitidas durante las primeras semanas de la pandemia deben ser analizadas con precaución y a la luz de la evidencia cambiante sobre el tema. Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica tienen el potencial de generar aerosoles de partículas y por lo tanto, en ambos escenarios es fundamental la protección de todo el equipo de trabajo dentro del quirófano. En todos los procedimientos durante la época de pandemia, se deben buscar las estrategias más efectivas para controlar las potenciales fuentes de trasmisión y minimizar la exposición del personal en los momentos de mayor riesgo, relacionados con el manejo de la vía aérea y las cavidades del paciente. La siguiente es una revisión narrativa de literatura sobre las cirugías durante la pandemia del SARS-CoV-2 / COVID-19 y el efecto de los aerosoles durante estos procedimientos, con el fin de integrar y dar a conocer las principales medidas que se han propuesto a nivel global, para manejar este nuevo grupo de pacientes.

Palabras clave: COVID-19; virus del SARS Cov 2; pandemia; cirugía; laparoscopía; aerosoles

Abstract

To date no conclusive information has been published to support the theory that respiratory viruses are transmitted through surgical smoke or pneumoperitoneum. Therefore, alerts about the risks of laparoscopy issued during the first weeks of the pandemic should be viewed with caution and in light of changing evidence on the subject. Both open and laparoscopic surgery have the potential to generate aerosols of particles and therefore, in both scenarios, the protection of all the surgical team within the operating room is essential. In all procedures during the pandemic season, the most effective strategies should be sought to control potential sources of transmission and minimize staff exposure at times of greatest risk related to the management of the patient’s airway and cavities. The following is a narrative review of the literature on surgeries during the SARS-CoV-2 / COVID-19 pandemic and the effect of aerosols during these procedures, in order to integrate and publicize the main measures that have been proposed globally, to manage this new group of patients.

Keywords: COVID-19; SARS Cov 2 virus; pandemic; surgery; laparoscopy; aerosols

Introducción

Los aerosoles son partículas menores de 5 μm de diámetro que se producen cuando una corriente de aire se mueve a través de una superficie con película de líquido; su tamaño es inversamente proporcional a la velocidad del aire y pueden permanecer en el ambiente por largos periodos, así como recorrer distancias mayores a un metro 1,2.

Un procedimiento generador de aerosol (PGA) es definido como aquel procedimiento médico que puede inducir la producción de aerosoles de cualquier tamaño, incluyendo los núcleos de gotas 1. William F. Wells describió en 1930 la transmisión de enfermedades respiratorias como la tuberculosis a través de las emisiones de microgotas respiratorias, divididas en microgotas “grandes” y “pequeñas” 2.

Es importante definir y categorizar los procedimientos que generan aerosoles ya que éstos pueden estar relacionados con la propagación de la enfermedad, especialmente en los profesionales de la salud, en quienes las enfermedades ocasionadas por partículas virales pueden ser transmitidas, además de las rutas de contacto, por aerotransportación a través de las gotas respiratorias. Si bien en un análisis de más de 75.000 casos en China no se pudo documentar el contagio directo por aerosoles, la transmisión a través de este mecanismo es considerada plausible en circunstancias específicas y en ambientes donde se realizan PGA 3.

La siguiente es una revisión narrativa de literatura sobre las cirugías durante la pandemia del SARS-CoV-2 / COVID-19 y el efecto de los aerosoles durante estos procedimientos (figura 1), con el fin de integrar y dar a conocer las principales medidas que se han propuesto a nivel global, para manejar este nuevo grupo de pacientes.

Figura 1. Focos de mayor generación de aerosoles durante la cirugía. 

Procedimientos generadores de aerosol (PGA)

La transmisión por aerosoles se produce por la diseminación de núcleos de microgotas en el aire, o de pequeñas partículas de tamaño respirable, que contienen agentes patógenos, los cuales permanecen infecciosos a lo largo del tiempo y pueden alcanzar distancias iguales o superiores a 1 metro (ej, esporas de Aspergillus spp). Algunos de los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse incluso a grandes distancias a través de corrientes de aire y pueden ser inhalados por personas susceptibles que no hayan tenido contacto cara a cara con el individuo infeccioso 4,5,6.

En contraste con la interpretación estricta de una ruta de transmisión aérea, se ha demostrado la transmisión a corta distancia por medio de aerosoles de pequeñas partículas generados en circunstancias específicas (por ejemplo, durante la intubación endotraqueal), a personas que se encuentran a menos de 2 metros del paciente. Adicionalmente, las partículas en aerosol (<100 μm), pueden también permanecer en suspensión en el aire, cuando las velocidades de la corriente de aire de la habitación superan la velocidad de asentamiento terminal de las partículas 7,8.

Una reciente revisión no sistemática presenta los siguientes como procedimientos generadores de aerosoles: administración de medicamentos en nebulización o aerosol, inducción diagnóstica del esputo, broncoscopia; succión de la vía aérea, intubación endotraqueal, ventilación de presión positiva (ej. CPAP), ventilación oscilatoria de alta frecuencia, reemplazo de tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía y actividades relacionadas con la desconexión del sistema ventilatorio (incluyendo las desconexiones accidentales) 9.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) asevera que los procedimientos anteriormente mencionados podrían ser generadores de aerosoles ya que tienen la capacidad de transmitir patógenos 10, sin embargo, en procedimientos como administración de medicamentos por nebulización, no se encontró suficiente evidencia que lo respaldara.

En una revisión sistemática realizada por la Agencia canadiense de medicamentos y tecnologías de la salud en el 2011, se identificaron diez estudios pertinentes no aleatorizados para evaluar el riesgo de transmisión de infección respiratoria aguda en PGA. De los anteriores, 5 estudios de casos y controles y 5 estudios de cohortes retrospectivas evaluaron la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) a los trabajadores de la salud durante la atención de pacientes en hospitales o unidades de cuidados intensivos durante los brotes de SARS de 2002-2003 7,11.

Los procedimientos que mostraron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de transmisión del SARS a los trabajadores de la salud o que fueron un factor de riesgo estadísticamente significativo de infección por SARS en este grupo, incluyen la intubación endotraqueal (cuatro estudios de cohorte, odds-ratio [OR] combinado 6,6 con IC95%: 2,3-18,9 y cuatro estudios de casos y controles, OR combinado de 6,6 con IC95%: 4,1-10,6); ventilación no invasiva (dos estudios de cohorte, OR combinado 3,1 con IC95%: 1,4-6,8); traqueostomía (un estudio de casos y controles, OR 4,2 con IC95%: 1,5-11,5); y ventilación manual antes de la intubación (un estudio de cohorte, OR 2,8 con IC95%: 1,3-6,4). El riesgo de transmisión no tuvo una asociación estadísticamente significativa con la succión antes de la intubación (dos estudios de cohorte, OR combinado 3,5 con IC95%: 0,5-24,6); la succión después de la intubación (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,3 con IC95%: 0,5-3,4); la ventilación manual después de la intubación (un estudio de cohorte, OR 1,3 con IC95%: 0,5-3,2); broncoscopia (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,9 con IC95%: 0,2-14,2); tratamiento con nebulizador (dos estudios de cohorte, OR combinado 3,7 con IC95%: 0,7-19,5); manipulación de la máscara de oxígeno (dos estudios de cohorte, OR combinado 4.6 con IC95%: 0,6-32,5); manipulación de la máscara de ventilación mecánica no invasiva bi level (BiPAP) (un estudio de cohorte, OR 4,2 con IC95%: 0,64-27,4); desfibrilación (dos estudios de cohorte, OR combinado 2,5 con IC95%: 0,1-43,9); compresiones torácicas (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,4 con IC95%: 0,2-11,2); la inserción de una sonda nasogástrica (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,2 con IC95%: 0,4-4,0); y la obtención de una muestra de esputo (un estudio de cohorte, OR 2,7 con IC95%: 0,9-8,2) 7,11.

Además, la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (un estudio de cohorte, OR 0,7 con IC95%: 0,1-5,5); el oxígeno de alto flujo (un estudio de cohorte, OR 0,4 con IC95%: 0,1-1,7); la aspiración endotraqueal (un estudio de cohorte, OR 1,0 con IC95%: 0,2-5,2); la succión de fluidos corporales (un estudio de casos y controles, OR 1,0 con IC95%: 0,4-2,8); la administración de oxígeno (un estudio de casos y controles, OR 1,1 con IC95%: 0,4-2,8); la toma de muestras de esputo (un estudio de cohortes, OR 2,7 con IC95%: 0,9-8,2); la fisioterapia torácica (dos estudios de cohorte, OR combinado 0,8 con IC95%: 0,2-3,2); y la ventilación mecánica (un estudio de cohorte, OR 0,9 con IC95%: 0,4-2,0), no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de transmisión, pero todos los estudios se calificaron como de muy baja calidad según la evaluación de evidencia GRADE 7,11.

Zemouri y colaboradores, en una revisión sistemática sobre el alcance de los bio-aerosoles en la salud y el entorno dental, analizaron 17 estudios sobre la composición microbiana, encontrando que la carga bacteriana media en los bio-aerosoles oscilaba entre Log 1±3.9 CFU/m3. Además, seis estudios analizaron la contaminación del bio-aerosol antes y después del tratamiento. La carga bacteriana o fúngica varió de Log -0.7±2.4 UFC/m3 en la línea de base, a Log 1±3,1 UFC/m3 después del tratamiento. Sólo un estudio informó sobre la relación entre la distancia de la fuente generadora de bio-aerosoles y la carga bacteriana. Ellos encontraron una mayor carga bacteriana en los bio-aerosoles a 1,5 metros de la cavidad oral del paciente que en los bio-aerosoles a menos de 1 metro del paciente. Un estudio se realizó para Burkholderia cepacia y otro para M. tuberculosis, y ninguno pudo recuperar estos microorganismos después del tratamiento regular del paciente 8.

En la literatura revisada es evidente la falta de precisión en la determinación de PGA, así como la falta de evidencia en relación a la transmisión confirmada de esta enfermedad a través de algunos de esos procedimientos 9,11.

Existen además importantes vacíos en lo que respecta a la epidemiología de la transmisión de las infecciones respiratorias agudas durante los PGA, desde los pacientes hacia los trabajadores de la salud, y en particular en lo que respecta a los patógenos distintos del SARS-CoV-2 / COVID-19. Es escasa la información sobre los requisitos mínimos de ventilación que podrían reducir en forma efectiva la transmisión de patógenos durante estos procedimientos, y aunque existen múltiples recomendaciones al respecto, la calidad de la evidencia que las sustenta no es la mejor.

Actualmente, se considera que la mejor práctica para mitigar la posible transmisión infecciosa durante los procedimientos abiertos, laparoscópicos y endoscópicos, es utilizar un enfoque combinado que idealmente incluya la filtración y ventilación adecuadas de la sala, el uso de los elementos de protección personal (EPP) apropiados y los dispositivos de evacuación de humo con un sistema de succión y filtración 9.

Los momentos de cambio de los elementos de protección personal (colocación y retiro) conllevan un mayor riesgo de exposición a los aerosoles, por lo que se recomienda el uso de un “sistema de amigos”, ubicándose en parejas para que otra persona de la misma área pueda hacer la supervisión y retroalimentación de las acciones tomadas por su compañero de equipo durante estos momentos 6,11,12.

De acuerdo con la información planteada en las diferentes guías, proponemos la siguiente clasificación de los procedimientos, que toma como parámetro la evidencia a la fecha sobre la capacidad que tiene cada uno de ellos para generar aerosoles y la potencial transmisión de partículas. Los procedimientos e intervenciones se clasificarían en dos grandes grupos denominados “generadores” y “potencialmente generadores” de aerosoles. En la tabla 1 se resumen los procedimientos que se realizan dentro del quirófano o fuera de el.

Tabla 1. Clasificación de los procedimientos, basada en la evidencia que soporta la capacidad de generación de aerosoles y la potencial transmisión de partículas en cada uno de ellos. 

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea

BiPAP: Presión positiva doble en la vía aérea

ASV: Servo ventilación adaptativa

UCI: Unidad de Cuidado Intensivo

Procedimientos quirúrgicos

Hasta el día de hoy (16 de abril de 2020) no se ha publicado evidencia científica conclusiva que demuestre un mayor riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 / COVID-19 con la cirugía laparoscópica y permita concluir que se debe preferir el abordaje abierto 13. Sin embargo, el alto volumen de gas potencialmente contaminado que permanece en la cavidad durante la cirugía laparoscópica, al momento de su liberación puede generar una mayor exposición del personal quirúrgico, el cual se encuentra en íntimo contacto con el paciente en la mesa de cirugía y dentro del quirófano 14. Lo anterior fue reportado en un estudio, en donde tras el uso de electricidad o ultrasonido en laparoscopia por 10 minutos, la concentración de las partículas fue significativamente mayor que en cirugía abierta 15.

La Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeon (SAGES), el American College of Surgeons (ACS) y el Royal College of Surgeons of England (RCS) en sus recomendaciones de finales de marzo y comienzos de abril de 2020 sugieren que al escoger la vía de abordaje para cirugía se tengan en cuenta, además de la posibilidad de generación de aerosoles, los beneficios de cada una de las vías de acceso, como son el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria, ya que esto podría limitar riesgos de contagio para el paciente y el equipo médico, así como beneficiar la capacidad hospitalaria en tiempos de crisis 16. En cuanto a cirugía ginecológica, se considera prudente realizar procedimientos vaginales y vía abierta bajo anestesia regional para evitar eventos de intubación y extubación que generan aerosoles. Sin embargo, la ruta quirúrgica depende de las comorbilidades de la paciente.

También se considera realizar disección y control vascular usando técnicas no electroquirúrgicas, mientras sea posible, y utilizar extractores de humo junto con filtros de alta eficiencia 17,18. El uso de un sistema de evacuación / filtración de humo permite la liberación controlada y la filtración de gases y humo quirúrgico. Idealmente, esto se logra con el uso de un filtro de aire de partículas ultrabajo (ULPA), clasificado para filtrar partículas de 0.1 micras de diámetro, el cual puede eliminar hasta el 99.999% de las partículas en el aire, con un tamaño mínimo de penetración de partículas de 0.05 micras. Por el contrario, los filtros de aire de alta eficiencia (HEPA) solo filtran partículas de más de 0.3 micras de diámetro 18.

Cirugía mínimamente invasiva

No se encuentran reportes en la literatura sobre el riesgo específico de trasmisión del virus SARS-CoV-2 / COVID-19 en cirugía de mínima invasión, por lo que, para emitir recomendaciones específicas sobre las medidas de control del riesgo de trasmisión, se debe tener en cuenta lo que conocemos hasta ahora con respecto al SARS-CoV-2 / COVID-19 9,12,13,19.

Debemos establecer que, basados en la mejor evidencia disponible, el SARS-CoV-2 COVID-19, es un patógeno respiratorio. Tanto el ARN como el virus infeccioso se detectan principalmente en muestras del tracto respiratorio. Los viriones COVID-19 tienen un tamaño de aproximadamente 0,125 micras y se transmiten más comúnmente como gotas de agua respiratoria más grandes (> 20 micras). El virus también puede ser aerosolizado y transmitido en pequeñas gotas (<10 micras) en suspensión de gas. El tamaño de las partículas tiene implicaciones para el tiempo de suspensión y los requisitos de filtración. El ARN del SARS-CoV-2 / COVID-19 también se ha detectado en muestras de sangre y heces, pero se desconoce si el virus infeccioso está presente en estas muestras extrapulmonares 9,12,13,19. Hasta la fecha, ningún estudio ha identificado el SARS-CoV-2 en humo quirúrgico, e incluso si se encuentra, no se sabe si estas partículas virales son infecciosas. Además, aunque se puede detectar ARN viral en la sangre, no se ha documentado ninguna transmisión de SARS-CoV-2 / COVID-19 a través de esta ruta 13,20,21,22.

En retrospectiva, hemos podido aprender de otras epidemias virales, que el riesgo de transmisión de enfermedades virales con la laparoscopía es prácticamente nulo. Aunque el SARS-CoV-2 / COVID-19 es una enfermedad nueva, la evidencia de virus respiratorios similares, como la gripe y otros coronavirus (Síndrome Respiratorio Agudo Severo - SARS y Síndrome Respiratorio del Medio Oriente - MERS-CoV), no ha demostrado transmisión de la enfermedad a través del neumoperitoneo ni del humo quirúrgico 9,13,21.

Por otro lado, el ADN viral de los patógenos transmitidos por la sangre, como la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se ha detectado en el humo quirúrgico después del uso de energía durante la cirugía (por ejemplo, electrocirugía), pero no hay evidencia que indique que el uso de electrocirugía durante la laparoscopia aumente el riesgo de transmisión de la enfermedad a través del humo quirúrgico o el neumoperitoneo 5,6. Además, la cirugía en pacientes con VIH, hepatitis B y C ha estado en curso durante décadas, sin documentar un mayor riesgo de transmisión para los cirujanos, anestesiólogos o el resto del personal en el quirófano por el uso de neumoperitoneo. Por lo cual las técnicas laparoscópicas que minimizan significativamente la exposición de los cirujanos a los patógenos transmitidos por la sangre son preferidas a la laparotomía 12,19,20,21,22.

Durante la cirugía gastrointestinal el uso del bisturí y la apertura del tracto digestivo pueden generar aerosoles. La laparoscopia supone la interposición de una barrera física entre el cirujano y la posible fuente de contagio, evitándose la exposición directa del cirujano a los aerosoles potencialmente contaminados con el virus y la infección cruzada. Si bien los sistemas de evacuación y filtración de humo se pueden usar tanto en cirugía abierta como laparoscópica, la laparoscopia ofrece la ventaja única de poder contener casi por completo el neumoperitoneo y el humo quirúrgico en la cavidad abdominal. Junto con los puertos laparoscópicos herméticos, se puede utilizar un sistema de evacuación / filtración para minimizar la liberación de virus potenciales en el aire de la sala de cirugía, mientras se evacua simultáneamente el humo quirúrgico de forma activa o pasiva. Lo cual contrasta con la evacuación de humo quirúrgico durante una cirugía abierta o una laparotomía, donde la contención del humo quirúrgico es desafiante o casi imposible. El evacuador de humo quirúrgico en cirugía abierta debe estar idealmente a un máximo de 2 cm de la fuente, con una pérdida de captura del humo quirúrgico hasta del 50% por cada 1 cm de distancia de la fuente que lo produce 18,19,20,21,22.

Las cirugías mínimamente invasivas transanales, aunque se han llevado a cabo extremando precauciones en China, presentan un alto riesgo de generación de aerosoles y exposición directa prolongada del cirujano durante el tiempo perineal. Además, el uso de estomas (definitivas y temporales) puede generar otro foco de transmisión del virus, tanto para los cuidadores del paciente como para los trabajadores de la salud 19,21,22.

De acuerdo con lo anterior, diferentes grupos quirúrgicos en el mundo han propuesto sistemas para evacuar el neumoperitoneo hacia sistemas cerrados de succión o presión negativa, con trampas de agua y filtros de alta eficiencia, que permitan un mayor grado de control de las partículas que salen de las cavidades del paciente, durante y al finalizar el procedimiento quirúrgico. Diferentes productos disponibles en el mercado podrían utilizarse también para retirar y filtrar los gases intraoperatorios como el CO2 y el humo quirúrgico, tal como lo recomienda SAGES en su última actualización el 30 de marzo de 2020, los cuales evacuan los gases de manera continua y segura durante procedimientos abiertos, laparoscópicos y endoscópicos, pero tienen un alto costo, lo que para nuestro medio puede ser una limitante 9,19.

Sin embargo, más allá de estas experiencias individuales reportadas, incluyendo el uso de insumos ya existentes en el quirófano que se adaptan para crear sistemas “hechos a mano”, de bajo costo, no existen estudios comparativos que evalúen su impacto clínico, ni en términos de contagio ni en efectividad para extraer de forma segura los gases intraoperatorios 18,19,20,21,22.

Entonces, se sugiere emplear las siguientes medidas de prevención en cirugía mínimamente invasiva (tabla 2), las cuales se han adaptado de las recomendaciones propuestas por SAGES, el RCS, la Intercollegiate General Surgery Guidance y las expuestas por Min en su publicación de Annals of Surgery para el manejo del COVID-19 en cirugía laparoscópica 9,13,20.

Tabla 2. Recomendaciones para disminuir el riesgo de exposición a aerosoles en cirugía laparoscópica. 

De acuerdo con lo anterior, al momento de escoger la vía de acceso ideal para un procedimiento quirúrgico se deben sopesar todos los factores propios de la condición del paciente, e incluir en esa balanza el riesgo de generación de aerosoles de partículas y su potencial transmisión, pero también el impacto positivo de la cirugía de mínima invasión que permite la recuperación más temprana y en casa para muchos pacientes, y disminuye otras posibles fuentes de contagio intrahospitalario, que en épocas de epidemia pueden afectar tanto a paciente como a los proveedores de la salud. Medidas que adicionalmente favorecen la utilización eficiente de las camas y del recurso humano en salud 21,22.

Conclusión

Es claro que, al día de hoy, no se ha publicado información conclusiva que respalde la teoría de que los virus respiratorios se transmitan a través del humo quirúrgico o el neumoperitoneo. Por lo tanto, las alertas sobre los riesgos de la laparoscopia emitidas durante las primeras semanas de la pandemia deben ser analizadas con precaución y a la luz de la evidencia cambiante sobre el tema.

Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica tienen el potencial de generar aerosoles de partículas y por lo tanto en ambos escenarios es fundamental la protección de todo el equipo de trabajo dentro del quirófano.

Existen diferentes medidas para la protección durante los PGA: los elementos de protección (EPP) se deben utilizar en todos los pacientes atendidos (incluso aquellos con baja sospecha, dada la probabilidad de que se trate de pacientes asintomáticos, pero COVID-19 positivos). En caso de pacientes sospechosos y COVID-19 positivos, se deben extremar las medidas de protección de todo el personal que atiende al paciente en el periodo perioperatorio.

En todos los procedimientos durante la época de pandemia, se deben buscar las estrategias más efectivas para controlar las potenciales fuentes de trasmisión y minimizar la exposición del personal en los momentos de mayor riesgo, relacionados con el manejo de la vía aérea y las cavidades del paciente 9,15,19,21.

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Citar como: Cabrera LF, Pedraza-Ciro M, Torregrosa L, Figueredo E. Cirugía durante la pandemia del sars-cov-2/covid-19: el efecto de la generación de aerosoles de partículas en escenarios quirúrgicos. Rev Rev Colomb Cir. 2020;35:190-9/Especial COVID-19.https://doi.org/10.30944/20117582.625

Consentimiento informado: Esta publicación es una revisión de la literatura, y como tal no hay necesidad de un consentimiento informado ni de aprobación del Comité de Ética Institucional.

Fuentes de financiación: Recursos propios de los autores.

Agradecimientos: a Juanita Ayala por la ilustración.

Recibido: 13 de Abril de 2020; Aprobado: 16 de Abril de 2020

aAutor de correspondencia: Luis Felipe Cabrera-Vargas. Dirección: Calle 157 # 13B - 20 Casa 10 Conjunto Almeria. Bogotá DC, Colombia. Celular: 311-4342746. Correo electrónico: luis.felipe.cabrera@hotmail.com

Declaración de conflicto de intereses:

Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

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