Introducción

La enfermedad COVID-19, ocasionada por el virus SARS-CoV-2, fue reportada por primera vez en diciembre de 2019 en la Ciudad de Wuhan, China, y a partir de allí se extendió por el mundo entero, por lo que la OMS declaró el carácter de pandemia el 11 de marzo del 2020 ¹. Como consecuencia de ello, los hospitales recibieron un número de enfermos que sobrepasaba la oferta de camas hospitalarias y de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Los hospitales además, tomaron medidas de protección para evitar que la enfermedad fuera adquirida por el personal sanitario o por otros pacientes ^2-4. Entre ellas se recomendó la restricción absoluta de la cirugía electiva y la limitación de la cirugía de emergencia a lo estrictamente indispensable ⁵. También se dieron recomendaciones en relación a la práctica de cirugía laparoscópica⁶. Posteriormente, aparecieron los primeros informes sobre la morbimortalidad de los pacientes operados con infección por SARS-CoV-2 ⁷.

El primer caso de COVID-19 en el Perú se presentó el 6 de marzo, desde cuando se tomaron las medidas sanitarias y hospitalarias para atenuar la diseminación y para preparar los hospitales para el mejor manejo de los enfermos. El Hospital Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud (HNERM) se limitó a realizar cirugía de emergencia de acuerdo con las indicaciones emanadas de las autoridades ⁸.

A la fecha de corte para la realización de este reporte (8 de junio de 2020), en el Perú se habían confirmado 199696 casos de infección por SARS-CoV-2 y nuestro hospital tenía el 80 % de sus 1300 camas con pacientes infectados. Es propósito de este artículo presentar las características y la evolución de los pacientes con COVID-19 intervenidos por condiciones abdominopélvicas de emergencia.

Métodos

Estudio de tipo descriptivo, observacional y retrospectivo, con diseño de serie de casos. La población de estudio estuvo constituida por los pacientes con diagnóstico de COVID-19 que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de emergencia del hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud (HNERM).

Se hizo una revisión de historias clínicas recopilando información sobre datos clínicos, diagnósticos, informes de exámenes diagnósticos, complicaciones postquirúrgicas y estancia hospitalaria.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 2010, calculando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, así como distribución de frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas.

Resultados

Se recolectaron 26 casos de pacientes con COVID-19 sometidos a intervención quirúrgica de emergencia, entre el 6 de marzo y el 8 de junio de 2020, que se dividieron en dos grupos: operados por patología abdominal (Grupo A) y operadas por cesáreas (Grupo B). En el grupo de patología abdominal se encontraron 9 casos, 5 mujeres y 4 hombres.

La edad media en el grupo A fue de 51 años (rango de 28 a 68 años), frente al grupo B que fue de 31 años (rango de 20 a 40 años). Los síntomas que se encontraron con más frecuencia fueron tos (69 %) y fiebre (23 %). Los pacientes asintomáticos representaron el 23 % del total, ninguno del grupo A.

En relación con comorbilidades, se encontraron 10 pacientes que presentaban hipertensión arterial, diabetes mellitus u obesidad, reconocidos como factores de riesgo para complicaciones en caso de enfermedad por COVID-19 (tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes con COVID-19 operados de emergencia entre marzo y junio de 2020 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú. 

* ASA: Clasificación de American Society of Anesthesiologists

El diagnostico de infección por SARS-CoV-2 se realizó con prueba rápida o serológica, puesto que la prueba molecular en nuestro medio demora de 2 a 3 días para conocer el resultado. En ambos grupos predominó el aumento de la IgM específica para el virus; los niveles plasmáticos de dímero D y de proteína C reactiva (PCR) se encontraron elevados en ambos grupos, pero siendo mayor en el grupo A (tabla 2). En todos los pacientes del grupo A se realizó tomografía computarizada (TC) de tórax, y en siete se encontró una consolidación bilateral; en las pacientes del grupo B no se practicó este examen.

Tabla 2 Exámenes diagnósticos de los pacientes con COVID-19 operados de emergencia entre marzo y junio de 2020 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú. 

*Vn: valor normal; DS: desviación estándar; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva

En el grupo A se realizaron cuatro apendicectomías, dos resecciones intestinales con ostomía, una herniorrafía inguinal, una rafia vesical y una laparotomía exploradora; todas con abordaje abierto. El diagnóstico postoperatorio incluyó cuatro casos de apendicitis aguda, dos perforaciones de viscera hueca, dos casos de obstrucción intestinal y un barotrauma. No se operaron por emergencia pacientes con patología de la vía biliar. En el grupo B todas las pacientes fueron sometidas a cesárea.

En el grupo B, la técnica de anestesia regional se utilizó en las 17 pacientes, mientras en el grupo A, cuatro pacientes fueron operados con anestesia regional y cinco con anestesia general. La única complicación encontrada fue la infección del sitio quirúrgico en un paciente operado por apendicitis aguda. La estancia hospitalaria postquirúrgica fue de 6,8 días en el grupo A y de 5 días en el grupo B (tabla 3). No se reportaron pacientes fallecidos.

Tabla 3 Características quirúrgicas de los pacientes con COVID-19 operados de emergencia entre marzo y junio de 2020 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú 

* ISO: infección del sitio operatorio

Discusión

El manejo de los pacientes con COVID-19 plantea varios retos, entre ellos, evitar el contagio al personal de salud y a otros pacientes, manejar de manera adecuada los fluidos y aerosoles, así como minimizar las complicaciones postoperatorias de los pacientes. Por lo que las instituciones de salud deben tomar medidas de protección para el personal sanitario, con planificación y redistribución de las áreas de hospitalización y cirugía, que aísle a los pacientes infectados ^9,10. De la misma manera, los cirujanos deben hacer un manejo quirúrgico individualizado, donde se consideren la gravedad del cuadro clínico, las alternativas no quirúrgicas del tratamiento y los recursos de que dispone el hospital ⁴.

La mayoría de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 se presentan como asintomáticos o con un cuadro clínico leve. Los pacientes con cuadros leves se caracterizan por presentar fiebre y tos; solo 15 % evolucionan a cuadros severos con insuficiencia respiratoria ^11,12. Casi la totalidad de los pacientes que se incluyeron en este reporte estuvieron asintomáticos o con cuadros de COVID-19 leves. El síntoma más frecuente fue la tos (68 %) y los otros síntomas se presentaron en menos del 23 % de los pacientes. Solo un paciente provino de la UCI, estuvo intubado siete días previos a la cirugía y el diagnóstico final fue de barotrauma. Estos datos no coinciden con lo presentado por otros autores, que describen la fiebre y la fatiga con una prevalencia superior al 75 % ⁷.

Según las recomendaciones y protocolos existentes para el manejo de los pacientes en el período de pandemia, se debe hacer una tamización preoperatoria. En el HNERM se realiza con las pruebas rápidas, que determinan la seroprevalencia. En el 100 % de nuestros casos se demostró la presencia de IgM, que indica que los pacientes se encontraban en las primeras semanas de infección, probablemente en la fase de viremia ¹³. Este dato ratifica que los pacientes cursaban con un tiempo de enfermedad no mayor de 14 días. La excepción es el paciente procedente de la UCI, que se encontraba en fase inflamatoria.

A los 7 pacientes con cuadros abdominales agudos se les realizó una TC de tórax y abdomen; salvo en uno de ellos, todos tuvieron compromiso pulmonar. Hoy en día se conoce que los pacientes con COVID-19 presentan hallazgos compatibles con el compromiso pulmonar de la enfermedad a partir del sexto día; el compromiso bilateral pulmonar es el más frecuente y es útil para confirmar el diagnóstico. De allí que se hace casi indispensable su indicación como parte de la evaluación preoperatoria ¹⁴.

Está demostrado que la intubación y la aspiración traqueal conllevan a la formación de aerosoles ^15,16. El riesgo de adquirir la enfermedad por el anestesiólogo, y en general el equipo quirúrgico, se hace evidente, razón por la cual se debe evitar en lo posible operaciones con anestesia general. Asimismo, se ha reportado una mayor prevalencia de infecciones respiratorias graves en los pacientes sometidos a intubación orotraqueal ¹⁷. En los casos que presentamos en este estudio, se priorizó la anestesia regional; los casos sometidos a anestesia general tuvieron diagnósticos de obstrucción y perforación intestinal.

Se han dado sugerencias para evitar la contaminación del equipo quirúrgico a partir de los fluidos y aerosoles generados en el peritoneo con el uso de dispositivos de energía y el manejo del neumoperitoneo en cirugía laparoscópica ¹⁸. Se ha partido de una extrapolación de lo estudiado con el virus inmunodeficiencia humana (HIV), del papiloma humano y de la Hepatitis B, que se han encontrado en el fluido peritoneal ^19,20, pero un estudio reciente no confirma esta presunción ²¹. Por estas razones, se recomendó inicialmente el abordaje abierto para la cirugía abdominal ²². En la serie que presentamos no se realizaron intervenciones con abordaje laparoscópico.

En relación con los exámenes de laboratorio, se indica que la linfopenia (menos de 1,100 cel/ mm³) y la elevación de PCR son característicos en los pacientes con COVID-19. Igualmente, en los pacientes con cuadros moderados a severos se presenta elevación del dímero D, alanina aminotransferasa (ALT), deshidrogenasa láctica (LDH) y de las interleucinas ²³. En este grupo, se confirmó la linfopenia y el aumento de la PCR en los pacientes con cuadros agudos abdominales, más no así en las pacientes de cesárea. La marcada diferencia en los valores de PCR entre los dos grupos podría explicarse porque ésta traduce un proceso inflamatorio severo, como sucede en el grupo de patología abdominal frente al proceso fisiológico que representa la gestación. Normalmente, el dímero D aumenta durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; el aumento del dímero D es considerado un factor de mal pronóstico en pacientes con COVID-19 ²⁴.

Las operaciones fueron realizadas porque no se tenía alternativa para ser diferidas con tratamiento médico. La única complicación reportada fue una infección de sitio quirúrgico. La estancia hospitalaria tuvo un promedio acorde con la cirugía realizada, sin complicaciones.

Esta serie de pacientes no presentó complicaciones pulmonares en el postoperatorio; solo se reporta la continuación del cuadro respiratorio en un paciente que ya presentaba la insuficiencia respiratoria previo a la cirugía. Se ha descrito que las complicaciones pulmonares en los pacientes con COVID-19 intervenidos quirúrgicamente son graves y se relacionan con el fallecimiento del paciente. Se presentan en el 50 % de los casos y no hay diferencia con el tipo de anestesia ni con el diagnóstico quirúrgico. El porcentaje gira alrededor de la misma cifra en cirugía gastrointestinal y obstétrica ¹⁷. Por esta alta mortalidad es que se recomienda que los pacientes sean sometidos a una tamización para COVID-19 cuando ingresan con un cuadro clínico de emergencia. Igualmente, cuando se pretenda realizar una cirugía electiva, se debe evaluar exhaustivamente la presencia de infección por SARS-CoV-2.

La letalidad por COVID-19 varía del 1 al 5 % y predomina en ancianos, obesos y pacientes con algún grado de inmunosupresión. Esta mortalidad se asocia con la denominada fase inflamatoria, por la tormenta de citoquinas que ocasiona insuficiencia respiratoria severa ²⁵. La mortalidad de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 sometidos a cirugía de emergencia es de 22 %, y cuando adquieren la enfermedad en el postoperatorio sube a 29 %, mientras que cuando se adquiere en el postoperatorio de una cirugía electiva es de 20 % ²⁶. La mortalidad es más frecuente en mayores de 70 años y el resultado que aquí se presenta puede deberse a que en el grupo estudiado predominaron los pacientes jóvenes.

Este es un reporte preliminar que debe ser ampliado en la medida que el número de casos aumente. Las indicaciones y las intervenciones quirúrgicas realizadas y presentadas en este reporte están en concordancia con las recomendaciones de las asociaciones y sociedades de cirujanos, que indican restringir las intervenciones quirúrgicas de emergencia a las estrictamente necesarias, realizadas por cirujanos de experiencia, en el mínimo tiempo operatorio, con abordaje abierto y con un mínimo de gestos quirúrgicos. La adherencia a este principio puede explicar la ausencia de mortalidad y la presentación de solo una complicación en la serie presentada.