Introducción

La presencia de hernia incisional representa un problema creciente en salud pública, debido a su impacto en la calidad de vida, la imagen personal de los pacientes, el requerimiento de manejo quirúrgico y su alta a incidencia, estimada en 10-20 % tras una laparotomía ¹ Se calcula que un cuarto de la población mundial presenta una hernia ventral a lo largo de su vida; incremento consistente con lo publicado en la literatura, donde se reporta un aumento directamente proporcional al número de laparotomías realizadas, representando la condición patológica más valorada por los cirujanos ².

El abordaje laparoscópico de la hernia ventral fue descrito por primera vez por LeBlanc y Booth, con la implantación de una malla de politetra-fluoretileno, adherida a la pared abdominal con el fin de cubrir el defecto herniario ³. Esta técnica marcó el inicio de una nueva era en el manejo de los defectos herniarios, disminuyendo notablemente la morbilidad de las heridas quirúrgicas en comparación con el abordaje abierto, pero exponiendo a las complicaciones de las prótesis en posición intraperitoneal, dentro de las cuales se encuentran la migración de la malla, el dolor crónico, la infección del sitio operatorio y sus altos costos, lo que representa una limitante para la implementación de esta técnica quirúrgica. Al mismo tiempo, ha generado interés científico para el uso y creación de nuevas técnicas y abordajes, con el fin de lograr una adecuada corrección del defecto, con menor tasa de recurrencia y complicaciones ⁴.

En la búsqueda de la técnica adecuada para el reparo de la hernia ventral se han estudiado varios puntos importantes, entre ellos el método de fijación, el tipo de la malla, el cierre primario del defecto y la posición de la prótesis; dentro de esta última, los lugares utilizados en la implantación de las mallas son supra-aponeurótica, puente, retro-rectal, preperitoneal e intraperitoneal (denominada intraperitoneal onlay mesh, o IPOM, por sus siglas en inglés) ⁴.

Una de las técnicas innovadoras descritas es el reparo extraperitoneal, tanto TAPP (transabdominal preperitoneal) como TEP (total extraperitoneal), inicialmente aplicado para las hernias inguinales y extrapolado al manejo de la hernia ventral, que muestra ciertas ventajas, tales como la posición conveniente de la prótesis, que se encuentra recubierta por el peritoneo, por lo que se ve asociado a una menor tasa de formación de adherencias y, por lo tanto, menos complicaciones asociadas a la malla y menores costos debido a los insumos utilizados, especialmente al requerimiento de una malla separadora de tejidos en la técnica intraperitoneal, con un alto costo en comparación con las mallas estándares ⁵.

El objetivo del estudio fue valorar la diferencia entre dos alternativas laparoscópicas usadas en el reparo de la hernia ventral, comparando malla e insumos de fijación, y modelando los costos por ambas alternativas.

Métodos

Se realizó un análisis económico de costo-beneficio desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Los costos fueron definidos según el Manual Tarifario del Instituto de Seguro Social (ISS), el cual contiene la codificación del Código Único de Procedimientos en Salud (CUPS) para procedimientos quirúrgicos, usando como referencia el valor asignado según sitio o región anatómica, tipo de procedimiento, nombre del procedimiento y definición del procedimiento de interés (Reparo de la hernia ventral). Los procedimientos analizados para el caso base corresponden a un estudio retrospectivo de cohorte realizado por el Departamento de Cirugía en dos instituciones de tercer nivel en Bogotá (Clínica Reina Sofía y Clínica Universitaria Colombia).

Análisis estadístico

El análisis de los datos incluyó el cálculo de medidas de frecuencia y de tendencia central. Las variables categóricas se presentan en tablas, mediante el cálculo de porcentajes. La evaluación de la función de distribución de normalidad de las variables de interés se determinó mediante la prueba de Shapiro-Wilks. El análisis económico se realizó a través de un modelo lineal generalizado de costos esperados en el reparo de la hernia ventral, con el uso de predictores independientes, como los costos asociados al uso de mallas y dispositivos de fijación, controlando la construcción del modelo jerárquico por los efectos de la técnica quirúrgica, edad del paciente, índice de masa corporal (IMC), tamaño del defecto y volumen o número de procedimientos promedio en cada centro, mediante la siguiente función:

Los costos fueron tomados en pesos colombianos (COP) y se modeló con un horizonte temporal de 5 años.

Resultados

Se recolectó información de 109 procedimientos (59 TAPP/TEP y 50 IPOM plus) practicados durante el periodo 2015-2018 (tabla 1). En ambos grupos, la mayoría de las cirugías se realizó en mujeres (62 %) y la presencia de condiciones basales de riesgo fue de 44 %, especialmente debidas a hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares. Los procedimientos fueron realizados en población adulta, con edad promedio de 58 años, y según los valores de referencia del índice de masa corporal (IMC) dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de los pacientes se encontraba en estado de pre-obesidad (IMC= 25 a 29,9 kg/m²).

Tabla 1 Características clínicas de la población incluida en el análisis. 

* DE: Desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; ISO: Infección del sitio operatorio

La incidencia de infección en el sitio operatorio (ISO) y de recidivas durante el postoperatorio fue significativamente inferior en el grupo extraperitoneal (TAPP/TEP). Los tamaños del defecto de pared fueron mayores en pacientes llevados a reparo de hernia ventral con técnica extraperitoneal (TAPP/TEP) que los manejados con técnica IPOM PLUS.

Al comparar y valorar la diferencia entre dos alternativas laparoscópicas (TAPP/TEP versus IPOM plus) en la reparación de la hernia ventral se analizó el promedio del costo de la malla y el costo promedio de la fijación en pesos colombianos (tabla 2), encontrando una diferencia significativa entre las dos técnicas comparadas, con un costo evitado a favor de las técnicas extraperitoneales del 69,8 % bajo el supuesto de equivalencia y no variación en las condiciones basales en los grupos comparados (figura 1).

Tabla 2 Análisis global de costos evitados en las mallas y dispositivos de fijación comparando las técnicas extraperi-toneales versus IPOM plus. 

(*) Valores en pesos colombianos.

Figura 1 Costos evitados en el reparo de la hernia ventral mediante la estimación del gradiente atribuible al costo esperado en mallas y dispositivos de fijación, controlando por cofactores del paciente, volumen de procedimientos del centro y del procedimiento quirúrgico. 

Discusión

La patología herniaria representa un área de especial interés para los cirujanos generales, y dentro de este grupo, la corrección de la hernia ventral es un tópico que se busca dominar. La incidencia de hernia ventral primaria se mantiene estática, mientras que la de las hernias incisionales aumenta progresivamente, debido al gran número de laparotomías realizadas durante el siglo XX ⁶; con una tasa reportada de 3-20 % en Estados Unidos ⁷.

Para el manejo quirúrgico de las hernias ventrales se han descrito diferentes técnicas y abordajes, las cuales se han depurado con el paso del tiempo ⁸, debido a la alta tasa de recurrencia descrita al inicio de la implementación de las mismas, donde el reparo primario puede tener una tasa de recurrencia de 50 % a 3 años y el reparo con malla hasta de 25 % Lo anterior ha llevado a la incorporación de nuevas técnicas y métodos, tales como los abordajes laparoscópicos y el uso de diferentes posiciones de las prótesis, con el fin de evitar no solo la recidiva, sino la mayoría de las complicaciones asociadas, y al mismo tiempo, los costos directos e indirectos de este procedimiento.

El reparo laparoscópico de las hernias ventrales ha aumentado su popularidad con el paso del tiempo, debido a la reducción en la morbilidad y estancia hospitalaria en comparación con el abordaje abierto, sin embargo, no es un abordaje libre de complicaciones ya que se pueden presentar migración de la malla, seroma, adherencias, fístulas, necesidad de retiro de prótesis y recurrencia herniaria secundaria ⁹. Con el fin de disminuir la incidencia de dolor crónico postoperatorio (que ocurre entre 1,3 y 14,7 %), el cual está directamente relacionado a la necesidad imperativa de fijación de la prótesis, y las complicaciones asociadas a la malla, que se presentan hasta en 20 % ¹⁰, se han descrito nuevas técnicas, dentro de las cuales, las extraperitoneales (tanto TAPP como TEP) han venido ganando terreno, ya que buscan reducir la posibilidad de fístulas intestinales y adherencias, relacionadas a las mallas intraperitoneales ^11,12.

En la actualidad, aún no hay consenso sobre cuál puede ser el "estándar de oro" para el reparo de la hernia ventral. Mucho se ha escrito sobre las ventajas de las técnicas intraperitoneales, como IPOM plus, pero las técnicas extraperitoneales juegan ahora un papel importante, en razón a las ventajas descritas.

Para elegir qué técnica utilizar, se deben tener en cuenta, tanto las características del paciente, como las preferencias y habilidades del cirujano. Por otro lado, no se puede despreciar el hecho de que cada decisión tomada influye directamente en los costos para el sistema de salud, entonces, aparece la importancia de los estudios económicos que comparen las técnicas quirúrgicas. En la búsqueda de la literatura, solo se encuentra descrito un análisis de costos, realizado por Moreno-Egea y colaboradores ¹³, de características prospectivas, en siete pacientes con hernia de Spiegel llevados a manejo extraperitoneal, sin identificar complicaciones ni recurrencias. Los autores realizan un estudio estadístico comparando TEP e IPOM, identificando un menor costo de esta última, sin embargo, esto se encuentra directamente relacionado con el uso del balón, utilizado para crear el espacio extraperitoneal necesario en todos los casos de abordaje TEP.

Conclusiones

El abordaje extraperitoneal en la cirugía de reparo de hernia ventral, es un manejo innovador, en auge, con múltiples beneficios brindados, no solo por el abordaje mínimamente invasivo, sino por la posición de la malla en la pared abdominal, que ha mostrado resultados adecuados en cuanto a tiempo operatorio, recurrencia y complicaciones ¹⁴. En nuestra experiencia como grupo quirúrgico, el reparo extraperitoneal de la hernia ventral por vía laparoscópica representa una alternativa con múltiples ventajas, que evita la utilización de mallas recubiertas y su fijación invasiva, lo que hacen que sus costos sean menores. Bajo el modelo de comparación, usando datos de dos instituciones de salud con cirugía de alto volumen, se encuentra un costo evitado del 69.8 % con las técnicas extraperitoneales, por lo cual cada vez más, este tipo de técnicas demuestran ser superiores, dados sus beneficios, tanto para el paciente, al evitar complicaciones viscerales de la malla intraperitoneal, el dolor crónico y la infección, como para el sistema de salud, logrando un impacto en los costos en el abordaje de esta patología frecuente.