Introducción

La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección para el tratamiento de la colecistitis aguda¹. En pacientes con coledocolitiasis coexistente, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía, es el tratamiento de elección; llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica en un intervalo corto después de la CPRE ayuda a evitar la recurrencia de síntomas biliares ². En algunos estudios se ha reportado que, después de la CPRE, la colecistectomía laparoscópica es más difícil, con mayores tasas de conversión, hemorragia y tiempo operatorio ^3,4 Se cree que esto se debe a la inflamación y posterior fibrosis de las estructuras del ligamento hepatoduodenal, por instrumentación de la vía biliar, como efecto directo del medio de contraste, o por la colonización bacteriana de la vía biliar posterior a la papilotomía, lo cual dificulta la disección del triángulo de Calot ⁴.

En el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia, en el año 2016 se practicaron 320 colecistectomías laparoscópicas no ambulatorias, de las cuales 72 (22,5 %) fueron en pacientes con CPRE previa. Esto refleja, no solo la frecuencia de la enfermedad biliar en nuestro medio, sino también, que un buen número de pacientes se presentan con obstrucción del conducto biliar común. Poder predecir la dificultad técnica en estos casos, facilitaría la planeación quirúrgica, incluyendo la necesidad de que estos pacientes fueran operados por los cirujanos con mayor experiencia.

Este estudio tuvo como objetivo determinar, si en nuestro medio las colecistectomías laparoscópicas practicadas después de CPRE presentan más complicaciones posquirúrgicas y mayor dificultad técnica, que las que se practican sin ese antecedente.

Métodos

Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohorte. Se incluyeron todos los pacientes con enfermedad litiásica biliar a quienes se les practicó colecistectomía laparoscópica, desde el 1° de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se dividieron en dos grupos: 'con CPRE', a los que se les practicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica antes de la colecistectomía laparoscópica y 'sin CPRE' a los que no se le practicó este procedimiento endoscópico previo a la cirugía.

Resultados

Entre el 1° de enero y el 31 de diciembre de 2017, 500 pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Universitario San José, en Popayán, Colombia. Después de usar los criterios de exclusión, se seleccionaron 342, a 67 de los cuales se les había practicado la CPRE previo a la cirugía (figura 1).

Figura 1 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio. 

La mediana de edad fue de 53 años y el rango de 15 a 90. En ambas cohortes ('con CPRE' y 'sin CPRE'), la mayoría de los pacientes fueron de sexo femenino, clasificados como ASA I y II y de procedencia rural. La presencia de comorbilidades fue proporcional entre ambos grupos; el 66 % tenía hipertensión arterial sistémica, y otras comorbilidades incluyeron diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, asma, enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) e insuficiencia cardiaca congestiva, entre otras.

Las características sociodemográficas y clínicas prequirúrgicas de cada grupo se muestran en la tabla 1. Consideramos importante hacer énfasis en los siguientes puntos:

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas prequirúrgicas de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. 

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; ASA: clasificación de la American Society of Anesthesiologists

Los cirujanos que practicaron las colecistectomías laparoscópicas fueron 17, de los cuales cinco tenían menos de cinco años de experiencia, uno, de 5 a 10 años, cuatro, de 10 a 20 años, y siete, más de 20 años de experiencia.

De las 342 colecistectomías laparoscópicas incluidas en el estudio, 155 (45,3 %) cumplieron los criterios para una cirugía difícil; sin embargo, solo 70 (45,2 %) de estas fueron descritas como difíciles por los cirujanos. Los criterios que usaron para describirlas como "difíciles" fueron la presencia de inflamación, fibrosis del triángulo de Calot, adherencias, plastrón, síndrome de Mirizzi, vesícula empotrada en el lecho quirúrgico o sangrado intraoperatorio.

La CPRE previa, la papilotomía o la colocación de endoprótesis biliar, no se asociaron con dificultad en la colecistectomía laparoscópica o conversión a cirugía abierta (tabla 2). Las variables de sexo, edad, colecistitis aguda y gravedad de la colecistitis aguda se asociaron con una colecistectomía laparoscópica difícil de forma estadísticamente significativa. Al comparar los dos grupos de estudio se encontró que, 15 (22 %) de las colecistectomías laparoscópicas del grupo 'con CPRE' y 55 (20 %) de las colecistectomías del grupo 'sin CPRE', fueron reportadas por los cirujanos como difíciles.

Tabla 2 Variables asociadas con cirugía difícil o conversión a cirugía abierta. 

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; ASA: clasificación de la American Society of Anesthesiologists; IMC: índice de masa corporal.

La tasa global de conversión a cirugía abierta fue de 5,5 %. En cuanto a la conversión a cirugía abierta, el sexo y la percepción del cirujano de la cirugía como difícil, fueron las variables con asociación estadísticamente significativa. En la cohorte 'con CPRE', el 100 % de las causas de conversión a cirugía abierta estuvieron asociadas con dificultad en la disección o falta de visualización de los elementos del triángulo de Calot. En la cohorte 'sin CPRE', las causas de conversión fueron: plastrón (56,2 %), sangrado (18,8 %), adherencias (18,8 %) y difícil disección del triángulo de Calot (6,2 %).

En el grupo 'con CPRE', la mediana de tiempo entre el procedimiento endoscópico y la colecistectomía laparoscópica fue de cuatro días (rango: 1-16); no hubo asociación estadísticamente significativa entre este intervalo de tiempo y la dificultad de la intervención laparoscópica (p=0,78). Además, la mediana del tiempo quirúrgico fue de 70 minutos (rango: 30-193), en comparación con 65 minutos (rango: 22-180) en el grupo 'sin CPRE'; una diferencia que no fue estadísticamente significativa (p=0,082).

En el grupo 'con CPRE' no hubo complicaciones intraoperatorias y, en el otro grupo, tres pacientes presentaron sangrado, dos pacientes lesión intestinal, y uno, lesión de la vía biliar.

No hubo reintervenciones dentro de las primeras 24 horas en ningún caso. En el grupo 'con CPRE', tres (4,5 %) pacientes requirieron reintervención después de las 24 horas, todos por colección intraabdominal, y en el grupo 'sin CPRE', 17 (6,3 %) pacientes necesitaron reintervenciones, 13 pacientes una vez, un paciente dos veces y tres pacientes en tres ocasiones. Las causas se muestran en la tabla 3. Vale la pena aclarar que, en el caso de colecciones intraabdominales, algunas se resolvieron mediante drenaje percutáneo; sin embargo, se consideraron como reintervenciones, dado que correspondían a una intervención adicional al procedimiento original.

Tabla 3 Distribución porcentual de las causas de reintervención después de 24 horas, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica sin colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa 

La CPRE previa a la colecistectomía laparoscópica, tampoco se asoció con reintervención después de las 24 horas o complicaciones posoperatorias. La edad, la presencia de alguna comorbilidad, el diagnóstico prequirúrgico de colecistitis aguda y una mayor gravedad de la colecistitis aguda, se asociaron de manera significativa con la necesidad de reintervención después de las 24 horas de la colecistectomía laparoscópica. Las comorbilidades, la colecistitis aguda y su gravedad, se asociaron también con complicaciones posoperatorias (tabla 4).

Tabla 4 Asociación de variables con reintervención después de 24 horas y complicaciones posoperatorias 

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; ASA: clasificación de la American Society of Anesthesiologists; IMC: índice de masa corporal

En total, 23 (8,4 %) pacientes de los 275 del grupo 'sin CPRE' tuvieron complicaciones posoperatorias, de los cuales, 10 presentaron complicaciones médicas no abdominales (como infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar, neumonía, falla respiratoria, falla renal y descompensación de diabetes, entre otras), asociadas o no a complicaciones abdominales en 15 pacientes (como colección intraabdominal, hemoperitoneo, íleo adinámico y biliperitoneo por fugabiliar). De los 67 pacientes el grupo 'con CPRE', tres pacientes tuvieron colección intraabdominal y un paciente tuvo una crisis hipertensiva, para un total de 4 (6 %) complicaciones posoperatorias en este grupo.

La incidencia global de lesión de la vía biliar fue de 0,9 %: ninguna en el grupo 'con CPRE' y tres en el grupo 'sin CPRE'.

En el grupo 'con CPRE', la mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días (rango: 1-16) y la de la estancia en la unidad de cuidado intensivo fue de 5 días (rango: 4-10); en el grupo 'sin CPRE' fueron de 2 días (rango: 0-30) y de 5 días (rango: 1-18), respectivamente.

La mortalidad global fue de 0,3 %, pues solo falleció un paciente. Pertenecía al grupo 'sin CPRE', tenía un diagnóstico prequirúrgico de colecistitis aguda grado 2, con comorbilidades de hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes mellitus, y su cirugía no fue descrita ni clasificada como difícil. En el posoperatorio, presentó descompensación de la diabetes y falla respiratoria. De un paciente se desconoce el resultado, ya que fue remitido a la unidad de cuidados intensivos coronarios de otra institución.

Se elaboró un modelo de regresión logística binaria para establecer la asociación entre CPRE y colecistectomía difícil. En el modelo se incluyeron las variables que pudieran influir en la dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica, según los resultados descritos y la literatura. Las variables que resultaron significativas fueron: edad, sexo masculino, cirugía abdominal previa, colecistitis aguda y mayor gravedad de la colecistitis aguda (tabla 5). La CPRE previa no tuvo relación con dificultad en la colecistectomía.

Tabla 5 Variables asociadas a mayor probabilidad de colecistectomía laparoscópica difícil según la regresión logística binaria. 

Discusión

En el año 2017 en Popayán, era más fácil acceder a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que a la colangiorresonancia o la ecoendoscopia, por lo que se optaba por usarla para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con sospecha o diagnóstico de coledocolitiasis. En la actualidad, tenemos acceso a la ecoendoscopia como apoyo diagnóstico en estos casos.

De las 342 colecistectomías laparoscópicas incluidas el estudio, el 45,3 % (155), cumplieron los criterios como cirugía difícil; Singh, et al., reportaron una tasa de 21, 5% colecistectomías difíciles en su cohorte de 11 años ⁷, Fruscione, et al., una de 18,1 % ¹⁰ y, Abdelrahim, una de 13 % Nuestra proporción duplica y, en algunos casos triplica, la descrita en la literatura; esto refleja la complejidad de la enfermedad biliar en la población caucana. Llama la atención que, solo el 45,2 % de las colecistectomías clasificadas como difíciles fueron consideradas así por los cirujanos en la descripción quirúrgica, probablemente, porque la mayoría de los cirujanos generales tienen más de 10 años de experiencia y están frecuentemente expuestos a la enfermedad biliar compleja, lo que hace que tiendan a sentirse cómodos con el procedimiento, incluso, con aquellos difíciles.

En algunas publicaciones, se ha mencionado que la colecistectomía laparoscópica tiene un mayor riesgo de complicaciones después de la CPRE, con tiempo quirúrgico más prolongado, mayor sangrado y mayor tasa de conversión a cirugía abierta ⁴. Se han reportado tasas de conversión del 8,3 % en casos con esfinterotomía previa, comparadas con 3,4 % para las colecistectomías estándar ³. En el presente estudio, la CPRE previa, la papilotomía o la colocación de endoprótesis biliar, no se asociaron con dificultad durante la colecistectomía laparoscópica, ni con conversión a cirugía abierta, mayor tiempo quirúrgico, reintervención, prolongación de la estancia hospitalaria o complicaciones posoperatorias.

Estos resultados no son aislados y concuerdan con los de estudios de mayor peso estadístico. En una revisión sistemática de 14 estudios y 1.930 pacientes, Friis, et al.¹², encontraron un aumento de la tasa de conversión a cirugía abierta de 4,2 % cuando la colecistectomía laparoscópica se practicó dentro de las 24 horas después de la CPRE, de 7,6 %, cuando fue de 24 a 72 horas después, de 12,3 % cuando fue de 72 horas a dos semanas después, de 12,3 % cuando fue de 2 a 6 semanas después, y de 14 % cuando la operación se retrasó más de seis semanas. Además, concluyeron que la colecistectomía laparoscópica temprana después de una CPRE no aumenta la mortalidad, las complicaciones perioperatorias, ni la estancia hospitalaria y, por el contrario, reduce el riesgo de recurrencia y progresión de la enfermedad, que se presentan cuando ese lapso de tiempo se prolonga.

Una revisión sistemática de Cochrane ¹³ mostró que los pacientes en los que se postergaba la colecistectomía laparoscópica después de la CPRE, con una conducta de "esperar y observar", tuvieron tasas mayores de dolor biliar recurrente (riesgo relativo, RR=14,56; IC9_5% 4,95-42,78; p=<00001), de ictericia o colangitis (RR=2,53; IC_95% 1,09-5,87; p=0,03) y de repetición de la CPRE u otra modalidad de colangiografía (RR=2,36; IC_95% 1,29-4,32; p=0,005). Teniendo en cuenta estos datos y los presentes resultados, en los pacientes que ingresan por urgencias consideramos seguro, y además necesario, hacer una colecistectomía laparoscópica lo más pronto posible después de la realización de la CPRE por enfermedad biliar.

Dado que en algunos miembros del equipo quirúrgico existía la impresión de que eran más difíciles las colecistectomías después de una CPRE, también se compararon las cirugías reportadas por los cirujanos como difíciles, según se hubiera realizado o no el procedimiento endoscópico antes de la cirugía. Se encontró que el 22 % de las colecistectomías laparoscópicas del grupo 'con CPRE' y el 20 % de las colecistectomías del grupo 'sin CPRE', fueron reportadas en la descripción quirúrgica como difíciles. De esto se puede inferir que, la CPRE previa a la colecistectomía laparoscópica tampoco influyó en la percepción intraoperatoria de dificultad técnica por parte de los cirujanos.

La tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta a menudo se encuentra entre el 5 y el 7 %. Abdelrahim, et al.¹¹, reportaron una proporción de 13 % de colecistectomías difíciles, con una tasa de conversión del 5,5 %, mientras Aldana, en un hospital de IV nivel en Colombia, encontró una tasa de conversión de 6,1 % en cirugías urgentes y de 1,1 % en las programadas ¹⁴. En el presente estudio, la tasa global de conversión fue de 5,5 %, similar a la reportada en la literatura. El sexo masculino se asoció significativamente con la conversión a cirugía abierta y, además, la mayoría de los pacientes que la requirieron eran mayores de 40 años; solo una colecistectomía laparoscópica fue convertida en un paciente menor de 40 años (p=0,092).

Quienes apoyan que la colecistectomía laparoscópica es más difícil después de una CPRE creen que esto se debe a la inflamación y posterior fibrosis de las estructuras del ligamento hepatoduodenal por la instrumentación de la vía biliar, como efecto directo del medio de contraste o por la colonización bacteriana de la vía biliar posterior a la papilotomía, lo cual dificulta la disección del triángulo de Calot ⁴. Por las causas de conversión encontradas en nuestros pacientes, en quienes el 100 % de las colecistectomías laparoscópicas que se convirtieron a cirugía abierta en el grupo 'con CPRE' lo hicieron por difícil disección o falta de visualización de las estructuras del triángulo de Calot, en comparación con 8,3 % en el grupo 'sin CPRE', en el que la conversión se debió con mayor frecuencia a plastrón o sangrado, deducimos que, en los pacientes con el antecedente de CPRE en los que el procedimiento es laborioso, esto sí se debe a inflamación y fibrosis del triángulo de Calot; aunque esto no sucede en todos y, en nuestro medio, existen otras variables que tienen mayor peso para generar dificultades técnicas o la conversión a cirugía abierta de la colecistectomía laparoscópica.

Las variables que se asociaron de forma estadísticamente significativa con una colecistectomía laparoscópica difícil en el análisis bivariado fueron sexo masculino, edad, colecistitis aguda y gravedad de la colecistitis aguda. Estos factores de riesgo ya se han mencionado ampliamente en la literatura sobre colecistectomía difícil, y como predictores de complicaciones y de conversión a cirugía abierta ^1,10,14.

El análisis bivariado también reveló asociación entre la edad, la presencia de alguna comorbilidad, el diagnóstico prequirúrgico de colecistitis aguda y una mayor gravedad de la colecistitis aguda, con una reintervención después de las 24 horas. Las complicaciones posoperatorias fueron más frecuentes en pacientes con comorbilidad, colecistitis aguda y mayor gravedad de la colecistitis aguda.

Para tratar de establecer una verdadera asociación causal y determinar la probabilidad de cirugía difícil con la presencia de estos factores, se utilizó un modelo de regresión logística, donde se obtuvieron como factores predictores para colecistectomía laparoscópica difícil, mayor edad, sexo masculino, cirugía abdominal previa, colecistitis aguda y mayor gravedad de la colecistitis aguda.

Se hizo una búsqueda para intentar explicar por qué estos factores hacen más difícil la colecistectomía laparoscópica. Aldana, et al.¹⁴, encontraron el antecedente de cirugía abdominal como predictor de complicaciones de colecistectomía por laparoscopia y describieron el antecedente ligado a mayores dificultades técnicas, tanto para el ingreso de los trocares como para el procedimiento mismo, dada la presencia de adherencias en la cavidad abdominal.

Efectivamente, las colecistectomías laparoscópicas efectuadas durante un episodio de colecistitis aguda son más difíciles, las lesiones del colédoco aumentan proporcionalmente con el grado de inflamación y, si se presenta inflamación aguda concomitantemente con inflamación crónica, el grado de dificultad es mayor. Álvarez, et al., mencionan que la inflamación hace que el cirujano se confunda fácilmente e interprete erróneamente la anatomía ¹⁵.

En cuanto al mayor grado de dificultad y las complicaciones en el sexo masculino, quizás esto se deba a mayor fibrosis y cambios anatómicos por inflamación. Akcayaca, et al.¹⁶, encontraron mayor frecuencia de adherencias entre la vesícula biliar, y el epiplón y otros órganos, en pacientes masculinos sometidos a colecistectomía laparoscópica; además, tanto los cambios inflamatorios agudos como los crónicos, fueron más prominentes en las colecistectomías de pacientes masculinos que en las de las mujeres. El mismo grupo menciona que los hombres son más negligentes con respecto a su salud y buscan atención médica más tarde, por lo que se presentan con cambios inflamatorios crónicos y agudos más graves en su vesícula biliar. También, se han encontrado niveles más altos de colágeno e hidroxiprolina en muestras de colecistectomía de pacientes varones, lo que sugiere una diferencia en los procesos celulares de inflamación ¹⁷.

La mortalidad en nuestra cohorte fue de 0,3 %, lo esperado según lo reportado por otros autores ¹⁴.

Como conclusión de este trabajo, creemos que los resultados son valiosos ya que se puede inferir que, en nuestro medio y en pacientes no ambulatorios, es seguro practicar la colecistectomía laparoscópica temprana después de una CPRE. Además, existen otras variables que predicen una colecistectomía difícil de forma significativa, las cuales se deben tener en cuenta a la hora de planificar la cirugía. La colecistitis aguda y una mayor severidad de esta fueron las variables que tuvieron relación estadísticamente significativa con la mayoría de los resultados estudiados, como cirugía difícil, mayor estancia hospitalaria y mayor estancia en la unidad de cuidado intensivo. Por tales razones, deberían discutirse con mucha más precaución las diferentes opciones de manejo a la hora de abordar estos pacientes, tomando precauciones adicionales para prevenir complicaciones, como asignar a los miembros del equipo con más experiencia y habilidad quirúrgica para el manejo de esos casos.