Introducción

Las hernias internas son relativamente raras; entre ellas, la hernia paracecal tiene una incidencia particularmente baja¹, reportada hasta en el 13 % ^2,3. Las hernias internas pueden originarse en la formación de aperturas peritoneales a partir de traumas o de procedimientos quirúrgicos previos ^3,4 Sin embargo, en su mayoría, son congénitas y se originan en los recesos creados durante la adherencia y la fusión de los repliegues peritoneales alrededor de la región ileocecal, y con menor frecuencia, por alteraciones de la rotación embriológica intestinal ⁵.

Este tipo de hernia produce síntomas intermitentes e inespecíficos y puede simular una apendicitis aguda, por lo cual representa un reto diagnóstico prequirúrgico ⁶. Su tratamiento es quirúrgico para reducir el contenido y cerrar el defecto herniario ⁷.

Se reporta un caso de hernia paracecal, el cual fue un hallazgo quirúrgico incidental en el Servicio de Cirugía del Hospital de San José de Bogotá.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 42 años de edad, sin antecedentes patológicos, quirúrgicos, ni traumáticos. Consultó por presentar un cuadro clínico de 48 horas de evolución, de dolor de tipo cólico en epigastrio y mesogastrio, irradiado a la fosa iliaca derecha; su intensidad fue progresiva hasta llegar a 7/10 en la escala de dolor, y se asoció con cinco episodios de vómito bilioso.

En el examen físico, la frecuencia cardiaca era de 92 latidos por minuto, las mucosas estaban secas y había signos de irritación peritoneal en la fosa iliaca derecha.

En el cuadro hemático se encontró leucocitosis de 14.070 células/|il con desviación hacia la izquierda y el resto de los parámetros estaban dentro de los límites normales. La ecografía abdominal mostró líquido libre e íleo, sin poder visualizarse el apéndice cecal.

La impresión diagnóstica inicial fue la de apendicitis aguda. Se inició reanimación hídrica con cristaloides y se administró antibioticoterapia parenteral según el protocolo de la institución. Posteriormente, se intervino quirúrgicamente a través de una incisión localizada de Rockey-Davis, la cual se convirtió en laparotomía ante la presencia de abundante líquido de reacción peritoneal y apéndice cecal edematoso.

Los hallazgos intraoperatorios fueron hernia paracecal y fibrosis desde el ligamento de Treitz hasta el ciego, que comprometía el mesenterio ileocecal y el apendicular; además, había múltiples adenopatías ileocecales y de yeyuno, ciego móvil y protrusión por el orificio herniario de asas yeyuno-ileales sin compromiso vascular (figuras 1 y 2).

Figura 1 Orificio a través del cual protruía la hernia paracecal. 

Figura 2 Hernia paracecal: dilatación proximal de asas intestinales 

Se liberó el segmento intestinal herniado, se cerró el defecto herniario y se practicó la apendicectomía. No hubo complicaciones durante el posoperatorio inmediato.

En el quinto día posoperatorio, se reintervino por una obstrucción intestinal que no mejoró con el tratamiento médico. Durante esta segunda intervención, se evidenció escaso líquido de reacción peritoneal y adherencias laxas, sin ningún otro hallazgo anormal. Se dio el egreso hospitalario cuatro días después de este último procedimiento quirúrgico y, hasta el momento, tras 12 meses de seguimiento, ha permanecido asintomático.

En el estudio de histopatología se encontró infiltrado inflamatorio polimorfonuclear asociado con congestión vascular y hemorrágica del apéndice cecal; además, ganglios inflamatorios mesentéricos y fibrosis periapendicular y del tejido mesotelial, sin presencia de atipia.

A continuación, se analiza el tratamiento quirúrgico de un hallazgo intraoperatorio inesperado, en un paciente que -tras 12 meses de seguimiento- ha permanecido asintomático. Se hace especial énfasis en la importancia de conocer la patogénesis y el manejo de la hernia paracecal, con la finalidad de evitar complicaciones debido a sus manifestaciones clínicas poco específicas. Esta es una enfermedad en la que los síntomas no son patognomónicos.

Siempre se debe tratar de liberar y reducir el segmento herniado, corrigiendo las malformaciones asociadas, como se hizo en este paciente.

Se da a conocer este caso por considerarse una enfermedad poco común y un reto diagnóstico en cirugía general.

Discusión

Las hernias internas se definen como la protrusión de una víscera hueca por una apertura mesentérica o peritoneal ⁸. Aunque las de origen congénito son las más frecuentes, se han descrito casos de hernias internas por formaciones peritoneales adquiridas por procesos inflamatorios, como el divertículo de Meckel complicado ⁹.

Tradicionalmente, las hernias internas se clasifican como adquiridas o congénitas, y las segundas se dividen, según su localización, en retroperitoneales o intraperitoneales ^7,10. Según publicaciones más recientes, el tipo más común de hernia interna es la paraduodenal (55 %), y le siguen en frecuencia las paracecales (13 %), las del hiato de Winslow (6 a 10 %), las transmesentéricas o retroanastomóticas (6 a 10 %) y las paravesicales (menos de 4 %) ^11-13.

Más concretamente, la hernia paracecal se clasifica en cuatro tipos, según la localización del orificio peritoneal: receso ileocecal superior, receso ileocecal inferior, receso retrocecal, y surco paracólico o fosa apendicular ¹⁴; esta clasificación es utilizada con frecuencia en Japón y en los Estados Unidos. Otra de las clasificaciones que se encuentran publicadas es la propuesta por Meyer, que la divide en cuatro tipos: interna, lateral, del receso retrocecal o no clasificable ³.

Teniendo en cuenta la clasificación de Endo, el sitio más común de presentación de las hernias paracecales es la fosa retrocecal, con una incidencia reportada de 74 % ¹⁵. En el presente caso, se trataba de una hernia paracecal de tipo retrocecal, según la clasificación de Endo, o del receso retrocecal, según la de Meyer.

En general, las hernias internas pueden tener un saco herniario, como las transmesentéricas y las paraduodenales ¹⁶, o no tenerlo, como las epiploicas o las del hiato de Winslow ².

La frecuencia de las hernias paracecales varía entre 0,2 y 0,9 % ^2,17 y en otras series de 1-2% ¹⁶. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres, con una relación de 3:1 ¹⁷; sin embargo, en algunas publicaciones recientes se informa que las tasas de incidencia no parecen variar entre hombres y mujeres ¹⁸. La edad de presentación más frecuente es alrededor de los 38 años. Estas hernias pueden manifestarse como un cuadro clínico de obstrucción intestinal en 0,6 a 5,4 % de los casos y, cuando existe estrangulación, se han reportado tasas de mortalidad hasta del 50 % ^2,4,19,20.

En relación con la patogénesis, se cree que las hernias internas se originan por alteraciones en el desarrollo embriológico intestinal y la formación y ubicación de los repliegues en las capas del peritoneo dentro de la cavidad abdominal. En algunas oportunidades, pueden estar relacionadas con antecedentes de peritonitis, trauma abdominal, iatrogenia o reconstrucciones en Y de Roux. En el presente caso, podría ser por los recesos creados durante la adherencia y la fusión de los repliegues peritoneales alrededor de la región ileocecal.

Su presentación clínica es variada y puede ir desde la ausencia de síntomas o un dolor abdominal localizado, hasta un cuadro clínico de obstrucción intestinal ²¹. Cuando se produce encarcelación con la consiguiente estrangulación del contenido herniario, la instauración de los síntomas suele ser rápida ^21,22. En la mayoría de los casos, su diagnóstico es difícil y su hallazgo suele ser incidental, tanto en imágenes radiológicas como en cirugía ^20-22.

En casos excepcionales y para hacer el diagnóstico diferencial, pueden practicarse estudios como la radiografía simple de abdomen, la tomografía abdominal con contraste, la arteriografía de vasos mesentéricos y el tránsito intestinal ^16,21.

La tomografía se considera el método diagnóstico de referencia en el estudio de las hernias internas ^11,23,24, pues permite evidenciar un conglomerado ovoide de asas yeyunales que desplazan el estómago y el colon según su localización, alteración del curso de los vasos del yeyuno o mesentéricos, presencia de un saco herniario o de puntos de transición en las asas intestinales, e íleo inespecífico ²².

Por lo tanto, es de vital importancia conocer la anatomía de la cavidad peritoneal, incluyendo la localización de cada hernia, al momento de interpretar un estudio imagenológico, para garantizar un diagnóstico preoperatorio oportuno en la mayoría de los pacientes, como se ha demostrado en estudios recientes ^25,26.

Específicamente, los hallazgos tomográficos de una hernia paracecal pueden corresponder a la identificación de asas de intestino delgado localizadas en la parte posterior del ciego y del colon ascendente; además, en algunos casos, el pedículo vascular que irriga el segmento intestinal encarcelado en la hernia se ve elongado y disminuido de calibre, y las asas intestinales proximales se ven distendidas ^8,16,21,27.

El enema de bario es otro estudio imageno-lógico que podría considerarse en pacientes con manifestaciones clínicas leves e inespecíficas, sin signos de irritación peritoneal. Aunque no es de uso frecuente en nuestro medio, puede mostrar un grupo de asas intestinales hacia la parte posterior y lateral del ciego y del colon ascendente ^11,28.

En el presente caso, el paciente se sometió a cirugía con un diagnóstico de apendicitis aguda y el hallazgo de la hernia fue intraoperatorio; el único estudio previo de imágenes fue una ultrasonografía, la cual no evidenció alteraciones relacionadas con la hernia.

En contraste con las hernias internas peri-cecales, intersigmoideas o transmesocólicas, las paraduodenales producen isquemia o perforación con menor frecuencia ²⁹.

El pilar del tratamiento de esta enfermedad se basa en la reducción del contenido herniario y la corrección del defecto herniario ³⁰. Desde 1986, cuando Rivkind, et al., describieron el pilar del tratamiento quirúrgico de las hernias paracecales. Este no ha cambiado, ya que comprende la liberación y reducción del contenido intestinal, la evaluación del segmento intestinal herniado, la identificación de signos de isquemia irreversible para determinar la indicación de resección intestinal con restitución del tubo digestivo, la resección del saco herniario cuando se identifica claramente, la valoración de los vasos mesentéricos y el cierre del defecto herniario ^7,14,20,31.

Recientemente, se ha informado sobre pacientes intervenidos mediante abordajes laparoscópicos ¹⁵, que hacen posible la apertura de los orificios herniarios sin necesidad de resecar segmentos intestinales, ante la ausencia de signos de isquemia irreversible ^32-34. En el presente caso, el abordaje correspondió al de una apendicectomía localizada con conversión al de una celiotomía, con los hallazgos ya mencionados anteriormente.

Se presenta un caso clínico de una condición que continúa siendo un reto diagnóstico para todos los cirujanos y que se debe tener en cuenta como uno de los diagnósticos diferenciales en aquellos pacientes con manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal de asas delgadas de etiología no clara, o de otras condiciones que puedan simular una apendicitis aguda.

Conclusiones

La presencia de una hernia interna puede llevar a diagnósticos errados o abordajes quirúrgicos inadecuados. Su diagnóstico es un reto debido al espectro de síntomas inespecíficos y a que, en la mayoría de los casos, corresponde a un hallazgo incidental durante una laparotomía o una laparoscopia.

Se debe reconocer la importancia de conocer la patogénesis de esta anormalidad y su manejo, con el fin de evitar errores técnicos y posibles complicaciones futuras, por recidiva o por compromiso vascular. A pesar de su difícil diagnóstico y baja tasa de incidencia, debe considerarse como un diagnóstico diferencial en aquellos pacientes con sintomatología de obstrucción del intestino delgado o de apendicitis aguda, y con hallazgos intraoperatorios de apéndice cecal normal o edematoso y líquido de reacción peritoneal en la región ileocecal.

Los estudios imagenológicos preoperatorios podrían ser fundamentales para su diagnóstico, teniendo en cuenta los hallazgos descritos.

El pilar del tratamiento de esta enfermedad se basa en la reducción del contenido herniario y la corrección del defecto herniario. Hoy en día, el abordaje laparoscópico es una opción adecuada que se debe considerar para el tratamiento quirúrgico de las hernias internas.