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Introducción
La evolución de la cirugía colorrectal históricamente ha estado ligada al conocimiento anatómico, al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y al desarrollo tecnológico de mejores equipos. La mortalidad ha pasado del 50 % al inicio del siglo XX a un 4,6 % en la actualidad 1-3, en relación con mejoras en la detección temprana, la quimioterapia y las medidas de soporte. Todas estas medidas de cuidado perioperatorio han demostrado disminución de morbilidad y mortalidad quirúrgicas, las cuales se optimizan con la generación de estrategias de intervención multimodal, conocidas como protocolo ERAS (del inglés Enhanced Recovery after Surgery)4. Las complicaciones, quirúrgicas y no quirúrgicas, aumentan los costos y la demanda de servicios, teniendo un impacto directo en pacientes, familiares y sistema de salud 5,6.
El protocolo ERAS propone un abordaje multidisciplinario, diseñado para disminuir y contrarrestar el efecto deletéreo que ocasiona el catabolismo secundario a la respuesta metabólica del organismo ante el trauma quirúrgico, para optimizar al paciente en sus valores fisiológicos básales (figura 1). Los resultados se traducción en tasas reducidas de morbilidad, menor número de complicaciones relacionadas con la atención en salud, recuperación más rápida y menor estancia hospitalaria 4-12.
Fuente: elaborado por los autores.
Figura 1 La prehabilitación multimodal mejora la capacidad funcional antes y después de la cirugía colorrectal
El protocolo ERAS contiene varios elementos, formulados con la mejor evidencia científica, que se distribuyen para su aplicación en la vía clínica del paciente, desde el preoperatorio mediato e inmediato hasta el trans y posquirúrgico, haciendo énfasis en la modulación del estrés quirúrgico 12. Un equipo multidisciplinario, conformado por cirujano, anestesiólogo, enfermera, nutricionista y terapeuta físico, se encarga de optimizar la adherencia a cada una de las estrategias 13.
En cirugía colorrectal hay 24 recomendaciones incluidas en el manejo del pacienteque va a ser llevado a cirugía electiva:
Preoperatorio
4. Información preoperatoria estructurada y compromiso real del paciente y familiares o cuidadores, haciéndolos participes y corresponsables de la recuperación
5. Disminución del tiempo de ayuno
6. Profilaxis preoperatoria contra la trombosis
7. Profilaxis preoperatoria contra la infección
8. Profilaxis contra las náuseas y vómitos
Intraoperatorio
9. Propender por la cirugía mínimamente invasiva, sin excluir a la cirugía por vía abierta
10. Anestesia estandarizada, evitando opioides de larga duración
11. Mantener la euvolemia
12. Anestesia epidural para cirugía abierta
13. Uso restrictivo de los drenajes del sitio quirúrgico
14. Extracción de tubos nasogástricos antes de la reversión de la anestesia
15. Control de la temperatura corporal utilizando mantas de flujo de aire caliente e infusiones intravenosas calentadas
Posquirúrgico
16. Movilización precoz (día de la cirugía)
17. Ingesta temprana de líquidos y sólidos orales (ofrecido el día de la cirugía)
18. Extracción temprana de catéteres urinarios y fluidos intravenosos (mañana después de la cirugía)
19. Uso de café, goma de mascar, laxantes y agentes bloqueadores de opioides periféricos (cuando se usan opioides)
20. Ingesta de proteínas y suplementos nutricionales ricos en energía
21. Abordaje multimodal para el control del dolor ahorrador de opioides
22. Abordaje multimodal para el control de náuseas y vómitos
23. Prepararse para el alta temprana
24. Auditoría periódica de resultados y procesos con el equipo multidisciplinario del programa ERAS 13
La estandarización de las estrategias modulan la complejidad del procedimiento y minimizan la respuesta al estrés que rodea el procedimiento 14-18. Múltiples estudios han reportado que un cumplimiento de las estrategias mayor al 70 % se traduce en disminución de la tasa de complicaciones hasta un 50 % 12.
La más reciente revisión sistemática y metaanálisis de los protocolos de recuperación mejorada en cirugía colorrectal electiva en adultos, tanto abierta como laparoscópica, concluye que respecto a los protocolos ERAS, si bien mejoran los resultados de los pacientes sin aumentar los eventos adversos, no existe suficiente evidencia para determinar qué o cuáles componentes, o combinaciones de componentes de la estrategia de cuidado multidisciplinar, son clave para mejorar los resultados del paciente 19. Contrario a estos resultados, otros autores cuestionan que no es necesario tener altos porcentajes de adherencia al protocolo para lograr resultados quirúrgicos adecuados 20.
A diferencia de otras regiones, los protocolos ERAS en cirugía colorrectal se han implementado recientemente en países latinoamericanos y la evaluación del impacto, experiencia y resultados de la implementación ha sido poco documentada 21. El objetivo del estudio fue medir el grado de adherencia a las estrategias de intervención de un programa de excelencia clínica en cirugía y evaluar si la tasa de adherencia al programa ERAS está asociada con los desenlaces clínicos vistos, como los resultados quirúrgicos y el momento del alta.
Métodos
Población
Estudio retrospectivo de cohorte, con pacientes adultos (edad igual o mayor a 18 años) llevados a cirugía colorrectal electiva, durante el periodo 2015-2019. El trabajo de investigación fue desarrollado en cinco hospitales latinoamericanos certificados y auditados internacionalmente por la Sociedad ERAS Internacional como Centros de Excelencia en la implementación del programa y protocolos de manejo quirúrgico de patología colorrectal [Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia; Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina; Hospital Civil de Guadalajara, México; Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica (MUCAM), Montevideo y Centro de Asistencia Médica del Oeste de Colonia (CAMOC), Uruguay].
Tras su entrenamiento y certificación como centros de excelencia ERAS, los hospitales incluidos en la investigación comenzaron a implementar el protocolo ERAS en diferentes momentos durante el periodo analizado, lo cual significa claramente que tienen diferentes volúmenes de práctica y que por conexión directa obligó a la selección de este diseño de cohorte.
El tamaño de la muestra fue probabilístico y calculado con el método de Westland ajustado por pérdidas y relacionado directamente con el número de parámetros a incluir en los modelos multivariados planteados. Un mues-treo aleatorio simple con reemplazo se realizó con los registros del sistema de auditoría interactivo basado en web (ERAS - Interactive Audit System®). El cálculo de una muestra probabilística y una técnica de muestreo aleatorio son la alternativa más eficiente en esta cohorte de naturaleza no concurrente (es decir, que todos los sujetos del estudio no entran en la misma fecha al estudio) y que para efectos del análisis de los datos todas las observaciones pudieran ser llevadas a tiempo cero (t0), disminuyendo el sesgo de cohorte que acompaña este tipo de diseños.
Se recolectó información individual sobre variables clínicas, antecedentes médico-quirúrgicos, procedimientos de cirugía, anestesia y de todas las intervenciones establecidas en el protocolo ERAS para cirugía colorrectal.
Los criterios de exclusión fueron: manejo quirúrgico de urgencia (por sangrado, obstrucción aguda o perforación), pacientes con tumores colorrectales con criterio de inoperabilidad, resección multivisceral planificada, y paciente remitido de otras instituciones para realizar el procedimiento quirúrgico de colon sin vinculación previa al protocolo desde la etapa de pre-habilitación.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión; los datos categóricos, mediante proporciones; los supuestos de distribución normal en las variables de interés, con la prueba no paramétrica de Shapiro-Wilk; la correlación entre variables cuantitativas, con el coeficiente Rho de Pearson, y los análisis bivariados, con el estadístico de chi2 para independencia o la prueba exacta de Fisher 22. La comparación de variables cuantitativas se hizo con las pruebas estadísticas t student o U de Mann Whitney. En el contraste de hipótesis se consideraron estadísticamente significativos valores de p<0,05.
Para determinar la asociación entre el porcentaje de adherencia al protocolo ERAS se establecieron cuatro niveles: baja (0 % a 59 %), aceptable (60 % a 69 %), buena (70 % a 79 %) y óptima (80 % a 100 %). Estos niveles se compararon con la tasa de complicaciones mediante un modelo multi-variado de regresión logística.
Se incluyeron como variables de confusión la edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), puntaje de la clasificación funcional ASA, diagnóstico de cáncer colorrectal, total de líquidos intravenosos administrados durante la intervención, tiempo de cirugía, enfoque quirúrgico (abierto vs. laparoscópico), técnica anastomótica, grupo del procedimiento (recto vs. colon e intestino delgado), administración de opioides en cirugía, uso de drenes en sitio de la resección y prescripción de AINES durante el posquirúrgico.
Para los desenlaces de interés se reportaron medidas de asociación (Odds Ratio: OR), tanto univariadas como multivariadas, acompañados de su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). La posibilidad de interacción no fue considerada y la multicolinealidad entre variables fue descartada mediante el cálculo del factor de inflación de varianza (solo incluidos VIF <10), parar disminuir los errores estándar en los modelos. Todos los datos se analizaron con el programa Stata (StataCorp, College Station, TX, USA) V.15.
Resultados
Entre los años 2015 y 2019 se recolectó y analizó información de 648 pacientes intervenidos por patología quirúrgica colorrectal en cinco instituciones latinoamericanas con acreditación internacional por la Sociedad ERAS. Poco más de la mitad de los pacientes eran hombres (51 %), la mediana de edad fue de 63 años y los adultos mayores representaron el 45 % (tabla 1). Se encontró antecedente de consumo de tabaco en 11 % y consumo habitual de alcohol en 4 %. La enfermedad crónica no trasmisible más frecuente fue Diabetes mellitus (10 %), el 47 % de los pacientes tenían cirugía abdominal previa y II % recibieron quimioterapia en los últimos 6 meses.
Tabla 1 Características generales de los pacientes incluidos en el estudio
RIQ: Rango intercuartílico (Q3-Q2); IMC: Índice de masa corporal
En 67 % de los pacientes operados presentaban enfermedad oncológica colorrectal (benigna o maligna) (tabla 2). La profilaxis antitrombótica se administró en 66 % de los pacientes. Los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia fueron la hemicolectomía derecha (23 %) y la izquierda (16 %). El abordaje quirúrgico preferido por los cirujanos fue laparoscópico (66 %). La mediana de tiempo quirúrgico fue de 180 minutos. El 10 % de los pacientes fueron trasladados a UCI y la mediana de estancia en UCI fue de 4 días. Finalmente, 10,2 % de los pacientes reingresaron y la mortalidad en la cohorte fue de 1,1 %.
Tabla 2 Características relacionadas con la cirugía, la anestesia y el desenlace en los pacientes incluidos en el estudio
RIQ: Rango intercuartílico (Q3-Q2); UCI: Unidad de cuidados intensivos; HBPM: Heparina de bajo peso molecular; ASA: Clasificación funcional de la Sociedad Americana de Anestesiología
La adherencia al protocolo ERAS en las cinco instituciones fue en promedio del 75 % y en el 23 % de los pacientes se registraron niveles óptimos de adherencia (igual o mayor al 80 %).
La mediana de estancia hospitalaria en la cohorte fue de 4 días, sin embargo, fue mayor (8 días) en el grupo de pacientes con adherencia baja (menor al 60 %) y menor (3 días) en el grupo de pacientes con adherencia óptima (igual o mayor al 80 %) (Kruskal-Wallis p=0,008) (figura 2). El estadístico Rho de Pearson también presentó una correlación negativa entre los porcentajes de adherencia y la duración de la estancia hospitalaria (p= -0,42).
En los análisis bivariados (tabla 3), los niveles de adherencia óptima presentaron menor tiempo quirúrgico (mediana=155 minutos, p=0,000), menor volumen de líquidos administrados durante el procedimiento (mediana=800 cc, p=0,000) y menor estancia hospitalaria (mediana= 3 días, p=0,000). La frecuencia de complicaciones quirúrgicas también fue menor (7,8 %, p= 0,002), al igual que las infecciosas (2,6 %, p=0,003). Finalmente, el ingreso a UCI fue muy bajo en pacientes con adherencia óptima (2 %, p= 0,000).
Tabla 3 Comparación entre niveles óptimos de adherencia al protocolo ERAS, características de la intervención y complicaciones durante el posquirúrgico en cirugía colorrectal
RIQ: Rango intercuartílico (Q3-Q2); IMC: Índice de masa corporal; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos (**) Prueba de suma de rangos de Wilcoxon.
(*) Prueba exacta de Fisher cuando no se cumplieron los supuestos para poder realizar la prueba Chi2.
Fuga de la anastomosis
Se presentaron 26 casos de fuga de la anastomosis durante los primeros 30 días de posquirúrgico (26/648 = 4 %). Incorporando los principales predictores al modelo logístico multivariado (R2=0,22), se identificaron tres predictores como factores de protección para la aparición de fuga: uso del dren en la zona de resección (OR 0,30; IC95% 0,09-0,98; p=0,048), adherencia al protocolo ERAS buena (OR 0,13; IC95% 0,03-0,57; p=0,007) y adherencia óptima (OR 0,08; IC95% 0,01-0,48; p=0,005) (figura 3).
Complicaciones infecciosas
En 55 pacientes se presentaron complicaciones infecciosas (55/648= 8,49 %). El modelo multivariado final (R2=0,17) identificó tres factores que disminuyen el riesgo de complicaciones infecciosas en el posquirúrgico: cirugía por vía laparoscópica (OR 0,33; IC95% 0,13-0,84; p=0,021), adherencia al protocolo ERAS buena (OR, 0,27; IC95%, 0,07-0,95; p= 0,042) y adherencia óptima (OR 0,17; IC95% 0,03-0,76; p=0,046). La anastomosis entre intestino delgado y colon (OR 11,6; IC95% 1,24-127,99; p=0,031) fue la variable más relacionada con la aparición de complicaciones infecciosas (figura 4).
Íleo paralítico posquirúrgico
El íleo como complicación afectó a 37 pacientes en el posquirúrgico (37/648= 5,73 %). El modelo multivariado (R2=0,09) no identificó variables desde el punto de vista estadístico que pudieran ser consideradas como un factor asociado al riesgo de presentar íleo durante el posquirúrgico (figura 5).
Discusión
Los protocolos ERAS para cirugías de alta complejidad le asignan al indicador de estancia hospitalaria durante el posquirúrgico un valor importante, como la mejor forma de evaluar los resultados de su implementación, dado que a estancias cortas, menor número de complicaciones, tanto de naturaleza médica como quirúrgica, y rápida recuperación de las funciones del tracto gastrointestinal en el caso de patología colorrectal 13,23,24. La implementación de ERAS en cirugía electiva de colon y recto ha favorecido los desenlaces en pacientes que requieren este tipo de intervención. En la cohorte analizada, la me diana de la estancia hospitalaria fue de 4 días y disminuye a 3 días con adherencias superiores al 80 %. Se encontró una correlación negativa entre los niveles de adherencia al protocolo ERAS y la duración de la estancia hospitalaria 25.
Hubo mayor incidencia de complicaciones con adherencias menores al 60 %. Aunque algunos estudios han descrito que buenos resultados pueden obtenerse con adherencias bajas al protocolo 20, los resultados de nuestra investigación mostraron que con adherencias iguales o superiores al 80 %, la incidencia de complicaciones, la estancia hospitalaria y otros desenlaces negativos disminuyen significativamente, indicando una clara relación de dosis-respuesta 26,27. La incidencia de fuga la anastomosis en el estudio (4 %) fue similar a la reportada por otros estudios multi-céntricos 28-32.
Otros estudios reportaron que la falta de terapia de fluidos equilibrada (OR 3,8), la falta de movilización temprana (OR 20,7), el uso prolongado de catéter urinario (OR 4,5) y el uso de drenes (OR 2,8) se asociaron significativamente con estancias prolongadas 19,20,32,33.
Este estudio mostró que, independientemente de condiciones basales de los pacientes llevados a cirugía de colon y recto, como tener o no una enfermedad oncológica o poseer una condición de fragilidad fisiológica como la que puede encontrarse en el adulto mayor, finalmente fue el nivel de cumplimiento a las estrategias del protocolo ERAS el principal indicador para alcanzar mejores resultados en salud y corta estancia hospitalaria, y sigue siendo el atributo al que se le concede mayor valor en las instituciones con protocolo ERAS, lo cual coincide con los hallazgos descritos ampliamente en la literatura 34,35.
Las complicaciones esperadas en un procedimiento quirúrgico son determinadas por el grado de complejidad que acompaña la cirugía y la pericia del cirujano, así como las condiciones basales del paciente, sus enfermedades y grado de control, el compromiso sistémico que pueda causar el estadio de una enfermedad oncológica o crónica degenerativa y otros múltiples factores susceptibles de ser identificados, y en algunos casos, intervenidos o modificados. Para todas las situaciones resulta en extremo importante seguir pautas de optimización en preacondicionamiento clínico o prehabilitación, con el propósito de lograr mejores desenlaces en salud, tanto para el paciente como para las mismas instituciones que manejan este tipo de procedimientos 20,36-39.
Pocos estudios han evaluado y fijado una propuesta sobre el número necesario de procedimientos de cirugía colorrectal para que los equipos ERAS alcancen una curva adecuada de aprendizaje y adherencia al protocolo. Algunos autores mencionan que se requieren mínimo 76 procedimientos de cirugía colorrectal electiva abierta 40,41. Hasta el momento, la mayoría de los estudios sobre protocolos ERAS y desenlaces en cirugía colorrectal se han centrado en evaluar y comparar el nivel de adherencia al protocolo con resultados como la duración de la estancia hospitalaria posquirúrgica relacionada con el procedimiento principal y frecuencia de complicaciones. Este estudio muestra el análisis de la implementación en instituciones de Latinoamérica y los resultados en cirugía de colon y recto fueron consistentes con los hallazgos positivos reportados en instituciones de países desarrollados 13,31,41-44.
Revisiones sistemáticas recientes han generado la inquietud acerca de no limitar la toma de decisiones al grado de adherencia a las estrategias del programa frente a los desenlaces de interés, sino de conocer el efecto de este conjunto de intervenciones con relación a los desenlaces más críticos 19,26. Sin embargo, en cirugía de alta complejidad, los resultados demuestran que la parte técnica debe considerarse como el factor determinante para el éxito del procedimiento, estableciéndose que la técnica en la elaboración de las anastomosis, persiste como el mayor factor de riesgo para el fracaso de la misma y debe ser el punto crítico a analizar por los cirujanos, quienes deben buscar estandarizar el procedimiento y definir las herramientas tecnológicas que hacen que el riesgo disminuya para implementar su uso racional. Finalmente, nuestros resultados se pueden considerar como una evaluación del impacto del programa ERAS en hospitales latinoamericanos en los últimos cuatro años.
Conclusiones
La incidencia global de complicaciones de alto impacto en cirugía electiva de colon y recto (fuga de la anastomosis, complicaciones infecciosas, íleo prolongado y mortalidad) fueron muy bajas tras la implementación del protocolo ERAS en hospitales de Latinoamérica. La adherencia en las estrategias ERAS superior al 80 % (considerada óptima) se identificó como el factor estadísticamente más asociado para disminuir la incidencia de fuga de la anastomosis. Esta adherencia, que impacta positivamente en los desenlaces, ayuda a que disminuyan las fístulas, que representan la complicación más temida por el cirujano, a que pueda ser menor el íleo, que determina la prolongación de la estancia y que sea menor la infección del sitio operatorio (ISO), como indicador de calidad.
Se establece la técnica quirúrgica como el factor determinante del desenlace y que constituye el factor de confusión mayor para el análisis de las estrategias. Las complicaciones durante el postquirúrgico están directamente relacionadas con la capacidad de respuesta funcional del tracto gastrointestinal, sometido a la injuria del procedimiento quirúrgico y a la respuesta sistémica y emocional que genera el procedimiento. Sin embargo, la prehabilitación quirúrgica y rehabilitación durante la fase de recuperación, que se refleja en el grado de adherencia a las estrategias del protocolo ERAS, determinan los resultados de la intervención, lo que indica claramente una relación dosis-respuesta.
