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Introducción
Cerca del 15 % de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal tienen alteraciones de las vías urinarias inferiores 1. Entre el 20 y el 30 % de los trasplantes renales en la población pediátrica son causados por anormalidades de las vías urinarias inferiores 2. Varios reportes han demostrado que la disfunción vesical afectaría negativamente la función del injerto 3.
La vejiga puede ser anormal por varias alteraciones de las vías urinarias inferiores, como la neuropatía que produce vejiga neurogénica, la obstrucción estructural en la salida de la vejiga (estenosis uretral, válvulas uretrales posteriores), el vaciado disfuncional adquirido, las cicatrices perivesicales, el aumento del tamaño vesical y las enfermedades vesicales adquiridas, entre las que se encuentran la cistitis intersticial, la fibrosis, los cambios posteriores a la radioterapia y las infecciones. Estas condiciones hacen que la vejiga permanezca contraída, lo cual reduce su capacidad de llenado o impiden que pueda vaciarse 4-6.
Las anomalías de las vías urinarias inferiores que conllevan una vejiga anormal eran consideradas una contraindicación para el trasplante renal, pero ahora se considera que, con una buena evaluación de la vía urinaria antes del trasplante y eligiendo el procedimiento apropiado para su corrección, se pueden lograr supervivencias del injerto y del paciente similares a las obtenidas cuando no existen tales anomalías 4.
En el trasplante renal, se prefiere hacer el implante en la vejiga del paciente receptor cuando su función y capacidad son adecuadas, pero cuando no lo es, se tienen varias opciones de intervención, entre las que se encuentran el aumento del tamaño vesical, el drenaje por los conductos ileales, la derivación urinaria continente, la cateterización intermitente de la vejiga, el drenaje vesical mediante un conducto de tipo Mitrofanoff y la ureterostomía cutánea 5. Las anteriores opciones presentan como principal problema el aumento de las infecciones urinarias (56 % de los pacientes con aumento del tamaño vesical) 7, las cuales tienen un impacto directo en la supervivencia del injerto 8.
La ureterostomía cutánea, una alternativa propuesta por Amín en 1971, es técnicamente más sencilla, no conlleva alteraciones metabólicas por el uso del intestino como en las otras técnicas de derivación y ha presentado en su serie de pacientes tasas de infección urinaria que alcanzan el 42,8 % 9-17. Sin embargo, hasta el momento, no hay 'evidencia' contundente que favorezca una única alternativa de derivación sobre las otras en pacientes con vejigas anormales que vayan a ser sometidos a trasplante renal.
Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es describir el comportamiento sociodemográfico y clínico de los pacientes con trasplantes renales y ureterostomía cutánea como técnica de derivación definitiva de las vías urinarias.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo de una serie de pacientes con trasplantes renales de donante fallecido o vivo, relacionado con vejiga anormal, a quienes se le practicó ureterostomía primaria definitiva como técnica de derivación urinaria, o pacientes que requirieron cambio de su ureteroneocistostomía a ureterostomía como técnica alternativa por fallo de la anastomosis a la vejiga.
Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron necrosis ureteral en el periodo posoperatorio temprano (primeras 24 horas después del trasplante) que impidió la continuidad o la realización de la ureterostomía cutánea, por pérdida del injerto debido a complicaciones vasculares o inmunológicas hiperagudas.
Dichos pacientes corresponden a los trasplantados del Programa de Trasplante de Órganos Abdominales del Hospital Universitario San Vicente Fundación, centro de IV nivel de atención de Medellín, Colombia, desde 1973 hasta el 2012.
Las variables se clasificaron como: demográficas, etiológicas, quirúrgicas, terapia inmunosupresora, complicaciones de la derivación, inmunosupresión y resultados.
Los resultados evaluados fueron: infección urinaria comprobada mediante urocultivo positivo con 100.000 UFC más signos de reacción inflamatoria sistémica, disfunción del injerto evidenciado por aumento súbito de la creatinina basal, o infección y disfunción concomitantes. Otro fue la falla de la ureterostomía cutánea, definida como cualquier complicación asociada o inherente a la técnica de derivación urinaria y que generara cambios súbitos o abruptos de la creatinina basal, entre las cuales se encuentran la estenosis de la ureterostomía, la necrosis, el sangrado y otros no anticipados asociados con el procedimiento. También se evaluó la supervivencia de los injertos renales, que obvia la necesidad definitiva de terapias de reemplazo renal, y la mortalidad.
El grupo de estudio se evaluó mediante un formulario con preguntas sobre cada una de las variables y resultados considerados, relacionados con la persona y las fases de tratamiento médico o quirúrgico que fueron llevadas a cabo durante su hospitalización y en el control por consulta externa de los servicios de Nefrologia o de Cirugía de Trasplantes. Las fuentes de información fueron el protocolo anterior al trasplante, la historia clínica durante la hospitalización por el trasplante renal y los posteriores reingresos por complicaciones asociadas y, además, las anotaciones de los seguimientos por consulta externa en la Unidad de Trasplantes del Hospital Universitario San Vicente Fundación. Aquellos datos no consignados en la historia clínica se obtuvieron mediante llamada telefónica directa al paciente. Los datos obtenidos se recopilaron en una base de datos diseñada en Microsoft Access 2007™.
Por ser un estudio observacional, retrospectivo y sin ninguna intervención, se utilizó el consentimiento informado del paciente al momento de su ingreso a la institución para ser trasplantado, ya que este no solo autoriza a los cirujanos y a la institución a practicar el procedimiento, sino también a usar los datos para investigación.
Análisis estadístico
El análisis incluyó una fase descriptiva y otra analítica. En la fase descriptiva, se estudiaron las variables cualitativas y cuantitativas, se presentaron sus frecuencias, promedios, desviaciones estándar, medianas y rangos. En la fase analítica, se evaluaron los tiempos libres de infección urinaria, la supervivencia de los injertos y de los pacientes mediante el método de Kaplan-Meier, y se comparó la supervivencia de los injertos en pacientes con infecciones urinarias con la de aquellos que no la presentaron, con la prueba de log rank.
Resultados
Características demográficas y clínicas iniciales
De 4.294 trasplantes renales practicados durante los 39 años que lleva el programa (1973-2012), en 24 (0,55 %) se practicó ureterostomía como técnica de derivación urinaria, a quienes se les hizo seguimiento de 60,5 meses en promedio; 23 (93,8 %) correspondieron a donante fallecido y uno a donante vivo relacionado. De las ureterostomías, 20 (83,3 %) se practicaron en el primer trasplante y cuatro (16,7 %) en el segundo. El 79,2 % (19/24) de los pacientes sometidos a ureterostomía fueron de sexo masculino, la edad promedio fue de 24,2 años (rango de 3 a 50 años) y 12 (50 %) eran menores de 18 años al momento del trasplante.
En 6/24 (25 %) de las ureterostomías, la principal causa de falla renal crónica terminal fue la uropatía obstructiva por valvas uretrales posteriores. Le siguieron el reflujo vésico-ureteral, las infecciones urinarias a repetición y la glomerulonefritis no especificada (tabla 1).
Solo dos de los 24 trasplantados renales no tenían ninguna alteración vesical. Los otros 22 pacientes presentaron alteraciones que se relacionan en la tabla 2 e indicaron la ureterostomía como alternativa de derivación urinaria, por alteraciones uretrales o notable disminución de la capacidad vesical (secundaria a tuberculosis).
Para la inducción, se utilizó alemtuzumab en 8 de los 24 casos, seguido por basiliximab en seis, timoglobulina en seis y solo metilprednisolona en cinco. El tiempo medio de isquemia fría fue de 18 horas con una desviación estándar de 6 horas y un rango de 25 minutos a 26 horas. El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento más utilizado fue el triple (inhibidor de calcineurina más micofenolato mofetilo más esteroide), en once (45,8 %) de los 24 casos con tacrolimus y en otros once con ciclosporina. En 17 de los 24 riñones trasplantados se obtuvo excelente función del injerto, dos de los injertos tuvieron función lenta y cinco requirieron hemodiálisis en la primera semana postrasplante.
Características de las ureterostomies
Se practicaron 19 ureterostomías cutáneas como técnica inicial de derivación de las vías urinarias durante el trasplante renal. En los otros cinco pacientes, se procedió inicialmente a la ureteroneocistostomía; en uno de ellos se había practicado aumento del tamaño vesical y drenaje vesical a través de un conducto de tipo Mitrofanoff antes del trasplante. Estas cinco derivaciones terminaron en ureterostomía cutánea como técnica de salvamento de las vías urinarias y del riñón trasplantado, por los siguientes motivos: tres casos de estenosis de la ureteroneocistostomía, un caso de filtración de la anastomosis y un caso de cistectomía radical por cáncer vejiga, la cual se practicó cinco años después del trasplante renal de donante vivo relacionado. Se practicó ureterostomía cutánea terminal en 18 de los 24 casos y técnica de asa lateral (Amin-Lich), en seis.
Complicaciones de los injertos renales
Diez (41,7 %) de las 24 ureterostomías fallaron por los siguientes motivos: estenosis de la ureterostomía en 8 casos, sangrado más estenosis en uno y necrosis de la ureterostomía en otro. Los fallos se manejaron con las siguientes alternativas terapéuticas: dilataciones periódicas en cuatro, reimplantación de la ureterostomía en tres, reconstrucción con el apéndice cecal en uno, reimplantación más nefrostomía percutánea en otro y solo un caso requirió reimplantación, reconstrucción y nefrostomía percutánea (tabla 3).
En 9 (37,5 %) de los 24 pacientes con trasplante renal se presentó un episodio de rechazo durante el primer año, en 8 de ellos por rechazo celular agudo y en uno por rechazo mediado por anticuerpos.
Se presentó, al menos, un episodio de infección urinaria en el 83,3 % (20 casos) de los riñones trasplantados. En 12 de los 24 casos la infección se presentó en el primer año del procedimiento, 3 casos en el segundo, dos más en el tercer año y el mismo número en el cuarto año.
Cinco (20,8 %) de los 24 pacientes con trasplante renal entraron definitivamente a diálisis por pérdida del injerto, por las siguientes causas: pérdida inmunológica por rechazo celular agudo grave que no respondió a tratamiento en dos casos, pérdida de las vías urinarias en uno, pérdida del injerto por nefropatía crónica en otro, y choque hipovolémico que terminó en urgencia dialítica en otro paciente que, posteriormente, falleció durante la hospitalización.
Hubo dos (8,3 %) muertes entre los 24 pacientes con trasplante renal y ureterostomía cutánea. Uno de ellos falleció por choque séptico después de ruptura y filtración de la ureteroneocistostomía manejadas con ureterostomía; además, presentó función retardada del injerto, con peritonitis terciaria por Candida albicans en el cultivo de líquido peritoneal y bacilos Gram negativos en los hemocultivos; se le practicaron múltiples lavados de la cavidad y, finalmente, no mejoró con el tratamiento antibiótico de amplio espectro. El segundo paciente presentó trombosis venosa profunda de la vena innominada, las venas subclavias y las axilares, que se manejó con trombólisis por vía endovascular; sin embargo, presentó coagulación intravascular diseminada, choque hipovolémico y, finalmente, falleció.
Tiempo libre de enfermedad, supervivencia de los injertos y de los pacientes
La media de tiempo de seguimiento sin infecciones urinarias de los pacientes con ureterostomía, fue de 18,8 meses, con un rango intercuartílico (RIC) de 5,3 a 32,2 meses y una mediana de tres meses. El análisis muestra que 16 (66 %) de los 24 pacientes con ureterostomía estuvieron libres de infección en el primer mes después del trasplante, 12 (48,9 %) hasta el tercer mes, y solamente tres (13 %) hasta los 32 meses de seguimiento (figura 1).
La media de supervivencia del injerto renal en pacientes con derivación urinaria mediante ureterostomía cutánea, fue de 108,1 meses (RIC=80,5-135,7). La supervivencia del riñón trasplantado fue de 93,8 % a los 18 meses, de 85,9 % a los 35 meses y de 66,8 % a los 50 meses de seguimiento (figura 2).
La media de supervivencia de los pacientes fue de 130 meses (RIC=112,9-147,2); la supervivencia fue de 95,8 % al mes de seguimiento, de 90,2 % a los 19 meses y, posteriormente, se mantuvo constante (figura 3).
Posteriormente, se comparó la supervivencia de los injertos renales que se habían infectado en cualquier momento del seguimiento, con la de los que nunca sufrieron infecciones (figura 4). Se encontró que la supervivencia de los injertos renales en pacientes con ureterostomía y sin infecciones, fue del 100 % durante el periodo de seguimiento, mientras que la supervivencia de los riñones con infección urinaria fue de 93 % (23/24) a los 18 meses, de 76 % (18) a los 36 meses y de 54 % (13) a los 50 meses. No obstante, lo anterior no fue estadísticamente significativo (p=0,235).
Discusión
A pesar de que el 15 % de los pacientes con trasplantes puede llegar a presentar alguna alteración vesical al momento del trasplante 1, no se ha establecido la mejor forma para manejarla. La ureterostomía cutánea es una técnica poco utilizada como alternativa de derivación urinaria en pacientes con trasplante renal. Hasta el momento, en el mundo solo se han reportado 24 pacientes de cuatro diferentes series de casos 12-18. En la presente serie, se cuenta con 24 pacientes que correspondieron al 0,55 % de los 4294 pacientes que recibieron trasplantes renales en 39 años estudiados en el Hospital.
Entre las indicaciones para ureterostomía reportadas en las series, la vejiga neurogénica fue la más frecuente (13 casos). Otras causas descritas fueron cistitis por tuberculosis (4 casos), extrofia vesical, otras alteraciones del seno urogenital y, por último, valvas de la uretra posterior.
A diferencia de lo anterior, en la presente serie, las valvas de la uretra posterior fueron la principal causa de alteración vesical 6/24 (25 %) que requirió ureterostomía en el momento del trasplante renal. Esto se explica porque cerca de 45 % (11/24) de los pacientes trasplantados en esta serie eran menores de I8 años y las valvas de la uretra posterior pueden producir disfunción renal hasta en 59 % (14/24) de los casos pediátricos 19.
Otras alteraciones uretrales encontradas fueron duplicación uretral, estenosis por trauma pélvico y estenosis por resección transuretral y epispadias. La estenosis uretral solo fue identificada en el intraoperatorio al pasar la sonda vesical durante el trasplante, a pesar del protocolo pretrasplante que no la detectó con anticipación y que obligó al cirujano a practicar la ureterostomía como técnica de derivación. Llama la atención, como en otras series, la pérdida de la vejiga por cistitis tuberculosa, que no permitieron más alternativa que la ureterostomía. En nuestra serie se presentaron dos casos. Esto puede ser explicado por la asociación con tuberculosis intestinal, que no permite para su derivación utilizar otros segmentos intestinales para la reconstrucción como en la ureteroileostomía tipo Bricker 20-23.
Debido a la alta frecuencia de complicaciones perioperatorias (que alcanzan el 71,4 %) y de estenosis en el largo plazo (del 17,4 %) reportada en series con ureterostomía cutánea terminal en casos de cirugía urológica sin trasplante 24 y la frecuencia de complicaciones (45 %) de la ureterostomía terminal en las series de trasplante 12,13 en nuestro centro se decidió a partir del año 2011, realizar la técnica de ureterostomía en asa lateral tipo Amin 14,16. En 75 % (18/24) de los casos reportados en esta serie, se practicó la ureteros-tomía terminal y solo en seis se utilizó la técnica en asa lateral de Amin 9-11,16.
La tasa de falla de la ureterostomía fue del 41,7 % y su causa más frecuente fue la estenosis que originaba disfunción del injerto. Esto se explica por el mayor número de ureterostomías terminales practicadas durante el periodo de estudio y su mayor tiempo de seguimiento, y se correlaciona apropiadamente con las experiencias reportadas por Prieto, et al.12, y Purohit, et al.13. A pesar de lo anterior, la mayoría de los casos requirieron procedimientos relativamente simples (dilatación y reimplantes) para recuperar la funcionalidad del injerto en su totalidad. Solo un caso terminó en pérdida completa de las vías urinarias.
La frecuencia de infecciones urinarias en los trasplantados con ureterostomía se encuentra entre el 33 y el 83 %, ninguna asociada con pérdida del injerto o muerte del paciente 12-16. Prieto, et al., reportaron que la tasa anual de infecciones fue de 3,1 en los pacientes trasplantados con ureterostomía 12.
Las tasas de infección urinaria varían con las diferentes opciones terapéuticas. Con la cistoplastia de aumento, las tasas de infección urinaria se encuentran alrededor del 56 % y cerca del 32 % de los casos requieren hospitalización 7,20-22. La derivación ileal se acompaña de infección urinaria en el 25 % de los pacientes 4,23,25. Sobre otras alternativas, como las derivaciones urinarias continentes, solo se encuentran reportes de caso y, con tan altas frecuencias de infección, que informan la necesidad de profilaxis con antibióticos 4,5.
En la presente serie, el 83,3 % (20/24) de los pacientes presentaron al menos un episodio de infección urinaria, y el 50 % (12/24) tuvo algún episodio de infección en el primer año de seguimiento. Esto puede explicarse por la alta tasa de estenosis de las ureterostomías (33,3 %; 8/24), la exposición de la orina a la flora microbiana cutánea y al reflujo ureteropiélico generado por la estenosis 26. De hecho, es posible que la técnica de asa lateral de Amin pudiera impactar en la frecuencia de estenosis. Sin embargo, la presencia de estenosis no explica todas las infecciones urinarias.
A pesar de la gran frecuencia de la infección urinaria, hubo pérdida del injerto solo en el 20,8 % (5/24) y solo uno de los cinco casos se explicaba por pérdida de las vías urinarias y las infecciones a repetición. Esto obliga a evaluar otros factores asociados con la pérdida del injerto en futuros análisis.
Por otro lado, al comparar los injertos que estuvieron infectados con los que no se infectaron, se encontró una importante disminución de la supervivencia de los primeros (100 % Vs. 54 %) a los 50 meses de seguimiento. Esto no se había evidenciado en otras series debido a las muestras tan pequeñas y a los periodos de seguimiento tan variables. No obstante, sugiere la necesidad de mantener con profilaxis antibiótica a este tipo de pacientes.
En pacientes con ureterostomía, la supervivencia de los injertos renales se encuentra entre el 83 y el 100 % después de tres años de seguimiento, sin mortalidad perioperatoria y con supervivencia de los pacientes cercana al 90,1 %, con periodos de seguimiento que alcanzaron hasta los 18 años en promedio 12-16. De acuerdo con la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), en general, la supervivencia de los injertos cadavéricos es del 77 % (versus 87,9 % en injerto vivo relacionado) a los tres años y del 66,8 % (versus 79,8 % en injerto vivo relacionado) a los cinco años; además, la supervivencia de los pacientes es de 88,2 % y 88,1%, respectivamente 27. Estos tiempos son comparables con los de la presente serie, en la cual la supervivencia del injerto fue de 85,4 % a los tres años de seguimiento y, la de los pacientes, cercana al 90,2 % después de un seguimiento de 10,8 años en promedio.
Conclusión
La ureterostomía cutánea es una alternativa segura para la derivación urinaria de pacientes trasplantados renales con alteraciones de la vejiga que no permite su uso o preparación antes del trasplante. Sin embargo, la gran frecuencia de infecciones urinarias asociadas impacta la supervivencia del injerto.
