Introducción

El megadolicocolon ha sido descrito como una variante en el desarrollo y se caracteriza por la redundancia del colon. El incremento en la longitud del colon fue descrito por primera vez en 1820 por Monterossi mediante una autopsia ¹. Con el advenimiento de la tomografía computarizada (TC), Phillips y colaboradores reportaron la prolongación profusa del intestino con alteraciones en la movilidad de los segmentos ascendentes y descendentes ².

El dolicocolon se define por el incremento de la longitud del asa del colon sigmoide que pasa por encima de la línea que une las crestas iliacas, del colon transverso que pasa por debajo de la misma línea, y de asas adicionales en la flexión hepática y esplénica ³. Existe variabilidad entre los estudios para determinar su epidemiología. Moeller et al.,⁴ describieron el colon redundante en 18 pacientes de 744 casos para una incidencia aproximada de 2,4 %, mientras que Kantor et al.,⁵ en 1934 reportaron 258 casos de 1614 pacientes quienes fueron diagnosticados mediante radiografías con una incidencia del 16 %, Bryant et al.,⁶ informaron una incidencia del 14 % de 242 cadáveres examinados y Larimore et al.,⁷ encontraron una incidencia de 28,5 %. La redundancia del colon parece ocurrir a cualquier edad, en ambos sexos y sin especial preferencia por algún tipo de comportamiento ⁸. Además, cabe resaltar que las manifestaciones principales se exhiben en edad temprana y rara vez en población adulta ⁹.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 55 años de edad, con antecedente de devolvulación del colon y cuadro clínico de 7 meses de evolución consistente en estreñimiento crónico y exacerbación de dolor abdominal difuso e incapacitante, que lo obligó a consultar al servicio de Urgencias, donde ingresa con inestabilidad hemodinámica y signos de defensa abdominal. Se decidió llevar a procedimiento quirúrgico de emergencia por sospecha clínica de abdomen agudo secundario a obstrucción intestinal y distensión abdominal marcada, aunque sin hallazgos imagenológicos sugestivos de la enfermedad.

Se practicó laparotomía mediana por incisión previa y se encontraron múltiples adherencias peritoneales, doble vólvulo del colon izquierdo, vólvulo de colon sigmoides con gran distensión, signos isquémicos y distensión tóxica de colon descendente, colon transverso con meso largo y colon prominente, que también presenta vólvulo y dolicocolon de forma incidental. Fue imperativo liberar adherencias múltiples con disección cortante, resecar desde el tercio proximal del colon transverso hasta la unión rectosigmoidea y dejar colostomía en flanco izquierdo (figura 1).

Fuente: Los autores.

Figura 1 Se observa megadolicocolon con áreas hemorrágicas y necrosis en varios segmentos y distensión importante en la resección quirúrgica completa.  

Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos para manejo integral y soporte hemodinámico y fue dado de alta quince días después, sin complicaciones.

El reporte de patología a nivel macroscópico refiere un segmento de colon que mide 145 cm de longitud por 5 cm de diámetro en los bordes de sección, con marcada dilatación, llegando a medir aproximadamente 15 x 17 cm en el tercio medio, con mucosa hemorrágica de forma profusa al corte. En la descripción microscópica se observan los bordes de sección con marcado edema, congestión vascular, hemorragia y necrosis de la mucosa; en la serosa de manera focal se observa reacción de células gigantes tipo cuerpo extraño, más tejido adiposo maduro con congestión y focos de hemorragia, hallazgos compatibles con necrosis hemorrágica, marcada dilatación de la pared colónica y vólvulo intestinal.

Discusión

El megadolicocolon es una patología predominante en etapas tempranas de la vida, cuya sospecha clínica en edad avanzada requiere de un conocimiento y comprensión preciso de la enfermedad. Se ha considerado al dolicosigma megadolicosigma, dolicocolon y megadolicocolon, como estadios de algún defecto y la alteración en la función evacuante es la base de esta malformación ¹⁰.

En cuanto a la prevalencia de megadolicocolon, dolicocolon o megacolon en Colombia, no hay datos suficientes que nos permitan abordar sistemáticamente está información. En Brasil, se ha descrito la ocurrencia del dolicocolon sin megacolon en pacientes con enfermedad de Chagas en un 14,8 % ¹¹. A diferencia, la región del suroccidente colombiano no es área endémica de Chagas y, por consiguiente, no es un factor condicionante de la patología en nuestro caso. Es paradójico encontrar dolicocolon y megacolon en el mismo paciente, lo que hace este caso aún más interesante.

Para el enfoque clínico inicial, se ha identificado una tríada clásica que consiste en estreñimiento, dolor abdominal y distensión ^12,13. Puede asemejarse a otras patologías quirúrgicas como la enfermedad de Hirschsprung, apendicitis aguda, gastroduodenitis, obstrucción intestinal crónica y enfermedad tumoral en el colon ¹⁴. El diagnóstico definitivo del megadolicocolon se establece mediante enema de bario o colonografía por tomografía computarizada ¹⁵.

Existen varios métodos terapéuticos que permiten un tratamiento más conservador en caso de vólvulo o estreñimiento según las directrices de la Asociación Americana de Gastroenterologia, a pesar de que no tienen una eficacia del 100 % ¹⁶. Por lo tanto, deben emplearse los elementos de juicio necesarios para decidir si un abordaje quirúrgico es pertinente cuando los síntomas son refractarios y las complicaciones ocasionan emergencias quirúrgicas, como en el caso presentado. El grupo de Lane et al.,¹⁷ quienes practicaron colectomía para constipación crónica, reportó una tasa de mortalidad que alcanzó el 20,5 %, mientras otros autores han ejecutado resecciones de segmentos del colon o hemicolectomías con resultados más alentadores ^13,18-20.

Durante las últimas décadas, la cirugía colorrectal ha pasado varias etapas incluyendo, desde la realización de resecciones segmentarias del sigmoide, la resección de dolicosigma y la hemi-colectomía del lado izquierdo, hasta la expansión de las resecciones como la colectomía subtotal y total ^21,22. Sin embargo, todavia no se han definido indicaciones precisas para el tratamiento quirúrgico.

En Colombia, no hay literatura que describa un contexto quirúrgico del megadolicocolon con las características mencionadas. Un estudio realizado por Hequera et al.,²³, pone de manifiesto los factores condicionantes para la impactación fecal, entre los cuales cabe destacar la senectud (42,52 %), trastornos neurológicos (20,69 %), dolicocolon (9,19 %) y megacolon por Chagas (5,74 %). De este grupo, sólo 3 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente mediante colostomía transversa y una cecostomía ²³.

Conclusiones

La presentación del megadolicocolon con las características descritas es lo usual, sin embargo, su ocurrencia en la práctica clínica es excepcional y potencialmente fatal en un escenario cuyas complicaciones plantean un contexto desafiante en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano; ya que, si se retrasa, puede afrontar circunstancias deletéreas que influencian significativamente en el desenlace del paciente.