Introducción

En Colombia, el trauma, incluyendo trauma cerrado y agresiones (dejando por fuera los intentos de suicidio), se relacionó con 21.515 defunciones durante el año 2017. A pesar del cese de la guerra, la mortalidad por causa externa relacionada a lesiones por agresión y accidentes vehiculares sigue alta en nuestro medio, siendo más frecuente en los hombres en edades productivas entre los 15 y 44 años. En el Departamento de Cauca se reportaron 909 muertes por esta razón en el año 2017 según el DANE (https://www.dane.gov.co/).

Si bien existen varias causas que pueden llevar al paciente traumatizado a la inestabilidad hemodinámica y posterior muerte, la principal causa es la hemorragia, que es prevenible. Es por esto que es fundamental protocolizar el enfoque para la rápida toma de decisiones y el uso de la gasometría arterial, que permite aclarar varios puntos con respecto a este grupo de pacientes.

Identificar la causa del choque

Las causas de choque deben ser evaluadas en el paciente traumatizado de forma sistemática, corrigiendo los hallazgos que amenazan la vida del paciente de forma más inmediata. Antes de abordar el choque hemorrágico, se debe haber valorado la vía aérea y la ventilación del paciente, para tratar de resolver cualquier anomalía. Una vez mejorado estos componentes, si el paciente persiste con inestabilidad se debe pensar en el choque hemorrágico.

El paciente con choque hemorrágico debe ser reconocido de manera oportuna, para ser intervenido tempranamente. Se estima que, en los pacientes que ingresan hipotensos, con trauma abdominal mayor que requiere laparotomía, por cada 3 minutos de retraso en la intervención quirúrgica aumenta la mortalidad en un 1 % ¹.

En muchos casos, determinar si existe un sangrado activo no es tan sencillo pues algunos pacientes con choque pueden no tener sangrado activo, así como otros que se encuentran con sangrado activo pueden no tener alteraciones marcadas de sus signos vitales. Para diferenciar estos dos escenarios, el Curso ATLS^® (Advanced Trauma Life Support) ², desarrollado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS), en su más reciente edición (2018) propone métodos dinámicos, como el paso de un bolo de 1000 cc de cristaloides para clasificar a los pacientes como respondedores, no respondedores o respondedores transitorios, considerando los últimos dos como pacientes con hemorragia activa.

Clasificación del choque hemorrágico

A pesar de ser un evento tan frecuente, no se ha establecido un consenso que defina cuál es la mejor estrategia para clasificar el grado de choque hemorrágico de la manera más acertada. Por ejemplo, el Colegio Americano de Cirujanos en el Curso ATLS^®, que se ha enseñado en más de 60 países, con un registro de 1,5 millones de médicos asistentes, tradicionalmente ha categorizado la severidad del choque hemorrágico basado principalmente en los signos vitales tradicionales como la tensión arterial sistólica (TAS), frecuencia cardiaca (FC), presión de pulso y frecuencia respiratoria (FR), y parámetros clínicos como la diuresis y el estado neurológico, con lo cual se puede sobrevalorar la condición real de los pacientes.

En este sentido, los análisis del registro alemán de trauma (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU) han evidenciado como hasta un 90,7 % de los pacientes severamente traumatizados no coincidían con los criterios de choque hemorrágico descritos por el ATLS^®3, y otras series se ha visto como solo el 65 % de los pacientes hipotensos presentaban taquicardia a su ingreso ⁴.

Gases arteriales en el choque oculto

Entender la fisiopatología del choque hemorrágico permite dilucidar mejor la importancia de mediciones mas objetivas de los estadios iniciales de choque, que pueden pasar desapercibidos. Se debe recordar que el mecanismo principal es la disminución de la perfusión tisular, por reducción de la entrega de oxígeno por debajo de los niveles de su consumo, generando una deuda de oxígeno, que lleva al organismo a un metabolismo anaeróbico, con acumulación de metabolitos ácidos en plasma, como el lactato. El incremento de estos por la deuda de oxígeno produce una acidosis metabólica, cuyo mejor indicador es la base exceso del fluido extracelular (BEecf) negativa, conocida como déficit de base (BE) ⁵.

Entre estos dos marcadores encontrados en la gasometría arterial, el lactato cuenta con la desventaja de que puede estar alterado en el paciente traumatizado con consumo previo de alcohol, por el metabolismo del etanol que induce la conversión de piruvato a lactato por la vía de la deshidrogenasa láctica, produciendo un aumento anormal del lactato en sangre, no relacionado a hipoperfusión o isquemia ⁶, así como también puede ser alterado por mecanismos de depuración, falseando los resultados en los pacientes con hepatopatías.

Cuando se ha evaluado el lactato contra los signos vitales tradicionales, como la TAS, se ha encontrado muy superior en cuanto a predicción de necesidad de transfusión masiva o de mortalidad, aumentando el riesgo del primero casi 2 veces cuando sus valores son iguales o mayores a 2,5-5 mmol/L ⁷. En trauma penetrante, tanto el lactato como el BE, se han asociado al requerimiento de intervención quirúrgica mejor que los signos vitales tradicionales ^6,8. Tal es así que las guías Europeas del manejo del choque hemorrágico en su quinta edición ⁹, recomiendan la medición del lactato y el BE como un estimador indirecto del estado de acidosis tisular por hipoperfusión en el enfoque de los pacientes traumatizados. Solo hasta la última edición del ATLS^®2 se incluyó el BE como un parámetro objetivo útil en la clasificación del choque hemorrágico, por los resultados mostrados por Mutschler en el análisis del DGU, donde se clasificaron los pacientes traumatizados según su valor de BE (≤-2 mmol/L, clase I; -2 a -6 mmol/L, clase II; - 6 a -10 mmol/L, clase III, y menor a -10 mmol/L, clase IV), y encontraron mejor correlación con requerimientos de transfusión, transfusión masiva y mortalidad, comparado con las variables tradicionalmente enseñadas por el ATLS^® antes de su última edición ^10,11.

Gases arteriales en activación de protocolo de transfusión masiva

El manejo del choque hemorrágico tiene dos brazos, por una parte está detener la hemorragia, de donde ha salido el concepto de cirugía de control de daños, así como la estrategia “Stop the Bleeding” y, por otra parte está restaurar el volumen circulante, donde una de las estrategias utilizadas es la hemotransfusión.

Como parte de la estrategia transfusional existe el concepto de transfusión masiva, que tradicionalmente se ha definido como la administración de 10 unidades de hemocomponentes en 24 horas, basado en el concepto de una volemia, y más recientemente como la administración de más de 3 unidades de glóbulos rojos en una hora dentro del primer día del ingreso ¹². Esta estrategia ha mostrado mortalidad alrededor del 65 %.

Si bien es cierto que hasta un 90 % de los pacientes traumatizados no van a requerir una transfusión masiva, protocolizar su activación disminuye la mortalidad a un 45 %, y optimiza la utilización de este recurso que es finito ¹³. En este sentido se han utilizado varias estrategias, como la puntuación ABC (Assessment of Blood Consumption) del American College of Surgeons y el TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage), puntuación que se deriva de los análisis del DGU, diseñada para reconocer los pacientes con sangrados sustanciales y requerimiento potencial de transfusión masiva de forma temprana. Esta última toma variables clínicas como la TAS, FC, sexo masculino, fracturas expuestas, o luxación de fémur y pelvis inestable, sumado a variables paraclínicas como la hemoglobina y el BE ¹⁴, con una sensibilidad del 31 % y una especificidad del 93 % para un puntaje de 18 ¹³. Si bien es cierto que la puntuación ABC tendría mayor utilidad en aquellos pacientes que llegan con signos claros de choque por su sencillez y no necesidad de paraclínicos, el TASH serviría siempre y cuando el paciente sea abordado de la manera adecuada y en el orden secuencial necesario, logrando calcularlo en no más de 15 minutos, teóricamente al terminar la valoración secundaria.

Gases arteriales como herramienta de tamización

Comparado con los signos vitales tradicionales, utilizar la gasometría arterial como herramienta de tamización también ha permitido determinar mejor los pacientes de alto riesgos versus los pacientes de bajo riesgo para mortalidad, tanto para trauma cerrado, con punto de corte de BE menor a -6 mmol/L ⁵, como para trauma penetrante, con punto de corte de BE menor a -5.2 mmol/L ⁸. Sus resultados en este punto se han evidenciado mejor en predicción temprana (menos de 24 horas) y de poca utilidad en la tardía, dándole mayor importancia a los valores de lactato ¹⁵.

Analizar la gasometría arterial en el enfoque inicial del paciente hace parte de las herramientas que se deben tener en el protocolo de atención de todo paciente traumatizado, sobre todo en aquellos que no presentan alteraciones de sus signos vitales, que pueden estar bajo efectos farmacológicos, o con compensación de su estado de choque. Esto permitirá identificar rápidamente los pacientes con desbalance en la demanda de oxígeno, sin esperar la alteración de las variables hemodinámicas, donde muy probablemente el estado de choque estará en un estadio más avanzado y los mecanismos compensatorios agotados, ocasionando un peor pronóstico, como se describió anteriormente. Esta herramienta identifica el paciente con choque hemorrágico e impacta en la terapéutica, activando protocolos de transfusión masiva y búsqueda activa de la fuente de la hemorragia, para detenerla.

Reflexión

Menospreciar la severidad del trauma probablemente sea uno de los errores más comunes en el escenario clínico. La falta de experticia y objetividad para identificar tempranamente los pacientes con un sangrado activo o un choque hemorrágico, que puede no manifestarse en los signos vitales tradicionales, es bastante frecuente y puede desencadenar fatalidades en esta población.

Siendo el trauma tan prevalente en nuestro medio, sobre todo en población económicamente productiva, es fundamental una adecuada atención, que se logra con el entrenamiento, la organización y la definición de protocolos de atención del paciente traumatizado. Se deben tener en cuenta la mortalidad que genera y el grado de discapacidad, que finalmente impacta en la calidad de vida de los pacientes y en los costos en el sistema de salud.

En conclusión, un servicio de urgencias debe estar entrenado, organizado y preparado para recibir pacientes traumatizados, tener protocolos de activación de transfusión masiva y de gasometría arterial en el enfoque inicial de atención, para tomar decisiones terapéuticas rápidas que impactarán en el desarrollo de complicaciones como coagulopatía, falla orgánica múltiple o muerte.