Introducción

La enfermedad por cálculos biliares es muy frecuente a nivel mundial. Afecta a la población del continente americano con una prevalencia que oscila entre un 11 y un 35 %; en Estados Unidos se ha descrito una prevalencia de 10 a 15 %, con una frecuencia de 750.000 colecistectomías al año¹, mientras México presenta una prevalencia de 14,3 %, una distribución más alta que en otros países desarrollados². Es una de las principales causas de consulta en cirugía general y se considera la enfermedad quirúrgica más prevalente en México, con 69 mil intervenciones al año^3,4.

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica (CL) por Lagenbuch en los años 80’s, la CL ofrece ventajas en comparación con la colecistectomía abierta, debido a que presenta una mejor visibilidad quirúrgica, disminución del dolor postquirúrgico y mejor control con analgésicos de uso común, lo que se traduce en una menor estancia hospitalaria y una recuperación más temprana por parte del paciente, además de un mejor resultado estético, por lo que fue considerada como el estándar de oro en el consenso de Bethesda en 1992^5,6.

Aunque la CL se considera un procedimiento seguro, no está exenta de complicaciones, de las cuales las más frecuentes son sangrado, seroma, biloma, fuga biliar e infección del sitio operatorio, que causan un 7 % de morbilidad, con una tasa de mortalidad de 1,2 %⁷. La complicación más compleja es la lesión de la vía biliar (LVB), con una incidencia de 0,2 a 0,4 %⁸, que generalmente se debe a una identificación errónea de las estructuras anatómicas principales y se asocia con una serie de eventos que disminuyen la calidad de vida de los pacientes, con la necesidad de intervenciones y procedimientos adicionales, que contribuyen al aumento en la mortalidad y costos en salud^9y10.

Se han propuesto varios métodos para realizar una colecistectomía segura. La visión crítica de seguridad, adoptada por Steven Strasberg desde 1995, ha sido una herramienta útil para la correcta identificación de las estructuras anatómicas¹¹.The Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) en el año de 2014, con el objetivo de mejorar la seguridad de la CL y reducir la tasa de lesiones biliares, formó la cultura de colecistectomía segura en torno a este procedimiento¹². El principal objetivo de este artículo es transmitir cómo el servicio quirúrgico en nuestro hospital practica la colecistectomía laparoscópica segura.

Preparación preoperatoria

El American Collage of Surgeons (ACS) promueve un programa de calidad para cirugías electivas, en hospitales y clínicas, para optimizar la salud de los pacientes previo a la cirugía. STRONG for Surgery es un programa que permite integrar una lista de verificación en la fase preoperatoria para identificar factores de riesgo que pueden conducir a complicaciones postoperatorias. El propósito es proporcionar intervenciones apropiadas para garantizar un resultado exitoso posterior a la cirugía. La lista de verificación se integra por 8 áreas que son determinantes para los resultados de la cirugía¹³:

En nuestra institución los pacientes se presentan en consulta externa para valoración preoperatoria y programación quirúrgica, con estudios de biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea con pruebas de función hepática y ecografía hepatobiliar. Se evalúa el riesgo de coledocolitiasis según los criterios de ASGE¹⁴. Recomendamos el uso de antibiótico profiláctico para prevenir infecciones postoperatorias, además del uso de medidas antitromboembólicas^15,16. La inserción de sonda nasogástrica intraoperatoria no se recomienda de rutina, excepto en los casos de distensión gástrica, para mejor la identificación del campo quirúrgico¹⁷. La sonda Foley no se usa de forma rutinaria.¹⁸ Si alguna de las sondas es utilizada durante el preoperatorio, se recomienda su retiro antes del término de la cirugía, debido a que favorece una recuperación más rápida para el paciente.

En el escenario de una colecistectomía difícil, previo a la cirugía el cirujano debe considerar diversas opciones para optimizar el resultado. Se conocen varios factores predictores de colecistectomía difícil, como son género masculino, edad mayor a 70 años, obesidad, antecedente de diabetes mellitus, colecistitis aguda, cirugía abdominal previa y el factor cirujano. Otros predictores menos importantes son historia prolongada de enfermedad vesicular (más de un año del diagnóstico), leucocitosis y signos sistémicos de sepsis. Con la ayuda de la ecografía, otros factores predictores son engrosamiento de la pared vesicular (más de 4 mm), líquido perivesicular, vesícula calcificada o escleroatrófica, cálculos grandes o impactados en la bolsa de Hartmann y dilatación de la vía biliar. Otras situaciones que pueden condicionar a una colecistectomía difícil son un hígado grande, alteraciones anatómicas, cirrosis hepática, presencia de fístulas colecisto-intestinales y cáncer de vesícula biliar¹⁹.

Técnica quirúrgica

Acceso abdominal y colocación de puertos

El paciente se coloca en posición supina con el brazo izquierdo plegado, para facilitar la colangiografía transoperatoria (CTO) en caso de ser necesario durante el procedimiento. El cirujano se ubica a la izquierda del paciente y el primer asistente a la derecha, para acceder a la cavidad abdominal y realizar el neumoperitoneo (figura 1). El acceso al abdomen para colocar el primer puerto de trabajo de 10 mm (T1) puede lograrse por medio de una técnica abierta o cerrada. En pacientes que presentan cicatrices sobre la línea media o periumbilicales se debe optar por un acceso alternativo, con una aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo (punto de Palmer) o mediante una incisión epigástrica abierta²⁰. En los pacientes con obesidad, se puede obtener acceso por técnica cerrada con aguja de Veress, justo a la derecha de la línea media, 15 cm por debajo de la apófisis xifoides, debido a que el ombligo es desplazado hacia abajo en estos pacientes, y se debe de optar por el acceso más familiarizado por parte del cirujano.

Figura 1. Posición del paciente para colecistectomía laparoscópica. 

Después de la creación del neumoperitoneo y la laparoscopía diagnóstica, se procede a colocar el segundo puerto de trabajo de 10 mm (T2), 2 cm por debajo de la apófisis xifoides y en el borde derecho del ligamento falciforme. Dos puertos de trabajo de 5 mm son colocados en la línea clavicular media subcostal derecha (T3) y la posición subcostal lateral derecha (T4). Previo a la colocación de los trocares, sugerimos la infiltración con ropivacaína al 0,75 %, 5 mililitros en cada puerto de trabajo, para disminuir el dolor postoperatorio²¹. Los trócares de trabajo que utiliza el cirujano son T2 y T3 (figura 2).

Figura 2. Posición de los trocares para colecistectomía laparoscópica. 

Procedimiento:

Paso 1. Disección del triángulo hepatocístico.

Una vez que se han reconocido las estructuras anatómicas, la vesícula biliar (VB) se eleva y retrae sobre el hígado, mediante tracción del fondo en sentido cefálico, con una pinza a través del puerto T4. La tracción lateral del cuello o el infundíbulo de la VB se aplica con la ayuda de otra pinza, a través del puerto T3. El ayudante quirúrgico generalmente mantiene una tensión constante en T4.

Recomendamos como primer paso la búsqueda del surco de Rouviere, ya sea en forma de cicatriz, hendidura o surco, para iniciar la disección por arriba de este surco, evitando cualquier disección por debajo de este punto de referencia, para eliminar cualquier peligro de LVB ²² (figura 3). La mano del cirujano, a través de T3, puede manipular el cuello de la VB para exponer la cara anterior (medial) y posterior (lateral), según sea necesario. Si la VB se encuentra a tensión, se recomienda descomprimirla con un dispositivo de aspiración con aguja, para evitar perforaciones con derrames de bilis y cálculos biliares. Si hay adherencias, se eliminan con tracción o con corte frío, evitando el uso de energía cerca del duodeno y de la vía biliar principal.

Figura 3. Surco de Rouviere. Punto de referencia para iniciar la disección en la colecistectomía laparoscópica. 

La disección comienza incidiendo el peritoneo visceral, a lo largo del borde de la VB en ambos lados (anterior y posterior), para abrir el peritoneo que recubre el triángulo hepatocístico. Esto debe llevarse hacia arriba a lo largo de la VB, y hacia el fondo vesicular, en su interfaz con el hígado. Se necesita una combinación de disección roma y uso cauteloso de electrocauterio (20 W), con el objetivo de limpiar el triángulo de tejido graso y fibroso, a consideración del cirujano.

Paso 2. Visión crítica de seguridad.

La visión crítica de seguridad requiere que se cumplan tres criterios:

Figura 4. Visión crítica de seguridad. 1) El triángulo hepatocístico se ha diseccionado sin grasa ni tejido fibroso, no se muestra el conducto biliar principal. 2) La base de la vesícula biliar se ha diseccionado en su tercio inferior exponiendo la placa cística. 3) Dos y solo dos estructuras ingresan a la vesícula biliar y pueden verse circunferencialmente. 

Paso 3. La arteria cística se secciona y se divide.

En nuestra institución, para minimizar los costos, para la arteria cística se utiliza una engrapadora reutilizable con grapas de 8 mm, utilizando dos grapas en el lado proximal y una grapa en el lado distal (pieza quirúrgica), con un espacio que permita el corte entre ambos. Las tijeras laparoscópicas se usan para cortar la arteria. Se debe tener cuidado durante este proceso para no desplazar las grapas proximales. Nuestro equipo quirúrgico deja una pequeña banda de tejido más allá del borde de las grapas, para evitar el desplazamiento accidental durante la manipulación del conducto cístico.

Si se planea la CTO, se coloca una grapa en el cuello de la VB, en el extremo superior de la unión del conducto cístico con la VB; esta división de la grapa puede garantizar que la muestra distal se desaloje.

Paso 4. Colangiografía transoperatoria (CTO) y división del conducto cístico.

Es nuestra práctica quirúrgica no realizamos de forma rutinaria la CTO. Generalmente, la CTO se realiza de forma selectiva y las indicaciones son la sospecha de cálculos en la vía biliar (por alteración de las pruebas de función hepática o antecedente de pancreatitis de origen biliar), un colédoco o conducto biliar común dilatado (más de 6 mm), la duda en la anatomía o preocupación por lesión de la vía biliar, y el antecedente de baipás gástrico en Y de Roux, que impide la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) posterior²³.

Para realizar una CTO se coloca una sola grapa en la unión del conducto cístico y el infundíbulo de la VB. El conducto cístico se incide parcialmente con tijera laparoscópica y se procede a dilatar las válvulas espirales de Heister del conducto cístico con el disector laparoscópico. Luego se inserta una sonda 4 French en el conducto cístico, usando una pinza con clamp para asegurar el catéter. Para realizar la CTO, las capturas de imagen se hacen en un solo punto, ajustando la posición del arco en C de modo que el árbol biliar y el duodeno se puedan visualizar en el centro del marco. Nosotros utilizamos dos jeringas de 20 ml, una contiene solución salina y la otra una mezcla 50-50 de solución salina y medio de contraste yodado, conectados a través de una llave de tres vías para aplicarlo.

Inicialmente se aplica solución salina en el conducto cístico y luego la mezcla con medio de contraste, para visualizar con fluoroscopia. Se debe observar el llenado retrógrado del conducto hepático común, así como de las ramas derecha e izquierda en el hígado, y el contraste debe fluir libremente hacia el duodeno, asegurando una vía biliar sin defecto de llenado. Si se encuentra dificultad con el llenado retrógrado del conducto, se debe colocar al paciente en Trendelenburg y comprimir suavemente el conducto distal con una pinza. Si se visualiza un cálculo en el conducto biliar, se debe tomar la decisión de intentar una exploración transcística del conducto biliar común, una coledocotomía laparoscópica o una derivación para después llevar a CPRE postoperatoria, de acuerdo con la experiencia y preferencia del cirujano y con los recursos disponibles de la institución. Una vez que se obtiene una colangiografía libre de defectos de llenado, se retira la sonda, se colocan las grapas, se corta y divide el conducto cístico.

Si no se realiza CTO, en el conducto cístico se aplican tres grapas, dos en el lado proximal y una en el lado de la pieza quirúrgica, y con la ayuda de la tijera laparoscópica se realiza la división de la estructura. Cuando el conducto cístico se encuentre dilatado o engrosado, recomendamos usar una sutura absorbible (2-0), para realizar un nudo extracorpóreo, o utilizar un endoloop, para asegurar el conducto en el lado proximal.

Paso 5. Separación de la vesícula biliar del lecho hepático.

Después de dividir el conducto cístico, se realiza una disección retrógrada de la VB del lecho hepático. En nuestro centro, generalmente utilizamos un dispositivo de energía monopolar con un gancho en forma de L (hook) para disecar la vesícula biliar del hígado. Debe de mantenerse en el plano entre la vesícula biliar y el lecho hepático para evitar la perforación de la VB y riego de bilis o litos en la cavidad abdominal. El derrame de bilis y cálculos no debería tener consecuencias adversas, siempre que se eliminen del campo. La entrada al lecho hepático puede provocar sangrado o fuga de bilis desde un conducto superficial subhepático. La adecuada manipulación de la VB, para mantener una tracción moviendo el cuello de la VB hacia adelante y hacia atrás, optimiza la visualización y ayuda a mantener la tensión en la línea de disección, lo que facilita este paso en la cirugía.

En el contexto de una VB difícil por colecistitis aguda, el uso de un dispositivo de energía avanzado, como un coagulador ultrasónico, ayuda a mantener una mejor hemostasia y producir menos humo, lo que hace que la disección sea más fácil y eficiente. Después de dividir la VB de la placa, se debe de realizar la hemostasia necesaria para prevenir riesgo de sangrado. El lecho hepático se irriga y cualquier componente de sangre, bilis o litos se deben de retirar. En caso de colecistitis aguda, la VB se coloca dentro de una bolsa de pieza quirúrgica y se retira por el puerto de 10 mm, para disminuir el riesgo de infección del sitio operatorio. En casos selectivos, la bolsa de pieza quirúrgica puede no ser necesaria, y no hay evidencia que justifique su uso de forma rutinaria²⁴.

Paso 6. Extracción de pieza quirúrgica y retiro de puertos.

En nuestra institución, con fines de disminuir costos de material, se puede utilizar un guante estéril número 8 confeccionado en el extremo distal con una sutura anudada para la extracción de la pieza quirúrgica (figura 5). Una vez que la pieza quirúrgica está en la bolsa, se debe extraer por el puerto de 10 mm, ya sea en el ombligo o en la región epigástrica (T1 o T2). En algunas ocasiones es necesario extender la incisión de la piel y la apertura de la fascia, especialmente si hay múltiples cálculos, un cálculo grande o una VB engrosada. Después de retirar la muestra, se verifica hemostasia del lecho quirúrgico y se considera la necesidad de colocar un drenaje, solo ante sospecha de fuga biliar. Los puertos se ventilan para eliminar el gas CO₂ residual. La fascia en el sitio de los puertos de 10 mm debe cerrarse con una sutura absorbible (0) o una sutura similar, para prevenir una hernia postincisional²⁵. La piel se cierra con una sutura subcuticular de monofilamento absorbible.

Figura 5. Guante estéril número 8, confeccionado para la extracción de la pieza quirúrgica. 

Postoperatorio

Durante este periodo generalmente se maneja al paciente con analgésicos intravenosos a demanda del paciente y se recomienda continuar con Paracetamol o antiinflamatorio no esteroideo (AINE) ²¹. Consideramos la escala simplificada de Apfel para administrar antieméticos²⁶. Se reinicia la vía oral tan rápido como sea tolerada por el paciente y la estancia hospitalaria generalmente es de 2,4 días²⁷. La administración de analgésicos se continua vía oral durante 3 a 4 días posterior a la cirugía²⁸. Se hace el seguimiento por consulta externa en 10 días para valorar la evolución del postquirúrgico y posible alta médica.

Colecistectomía segura

La CL es el estándar de oro para la patología de vesícula biliar secundario a litiasis, debido a los beneficios que presentan los pacientes²⁹. Sin embargo, desde la introducción de la laparoscopia, la LVB se incrementó, ocurriendo en 3 de cada 1000 procedimientos³⁰. Desde 1990, SAGES ha aplicado pautas para realizar una colecistectomía segura, que se actualizan periódicamente. En el consenso de Delphi en 2015, SAGES publicó las siguientes estrategias como parte del programa de cultura para colecistectomía segura y minimizar el riesgo de LVB³¹:

Figura 6. Doble visión para establecer la visión crítica de seguridad. A) Vista anterior B) Vista posterior. Flecha verde: Conducto cístico. Flecha roja: Arteria cística. 

Colecistectomía difícil

El término de colecistectomía difícil hace referencia a la extracción quirúrgica de la vesícula biliar, cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la vesícula biliar, lo que se traduce en prolongación del tiempo quirúrgico y aumento en el riesgo de complicaciones para el paciente³³.

Dentro de los elementos que se toman en cuenta para la definición de colecistectomía difícil están utilizar más de dos intentos con aguja de Veress o algún otro método alternativo, como la técnica abierta, disección de adherencias con uso de electrocauterio, necesidad de instrumentos especiales para el manejo de la vesícula biliar, más de 20 minutos de disección para identificar el triángulo de Calot, disección del lecho hepático que requiere más de 20 minutos o perforación de la vesícula biliar. Otras dificultades que definen una colecistectomía difícil incluyen aumentar la incisión inicial de la piel durante la extracción de la vesícula biliar o que ocurra derrame de cálculos o bilis hacia la cavidad abdominal, el tiempo de extracción mayor a 60 minutos desde la inserción de la aguja de Veress y la presencia de variantes anatómicas o la falla en la identificación de estructuras, que requiere algún otro método de salvamento para finalizar la cirugía¹⁹.

En estas circunstancias, cuando durante una colecistectomía no puede visualizarse el triángulo de Calot, se debe de optar por un procedimiento de salida, de los cuales se han descrito dos vías alternas para el término de la cirugía, lo que se ha añadido como “punto de inflexión”. Estas son la colecistectomía subtotal (CST) “fenestrada” y “reconstructiva” ³⁴. En casos especiales, como cuando durante el procedimiento quirúrgico se encuentra fibrosis del cístico, lito impactado en el cístico o sangrado, o cuando es técnicamente insegura, no se puede llevar a cabo la colecistectomía total. Nosotros sugerimos realizar un procedimiento de Estes³⁵, el cual consiste en dividir la vesícula biliar desde el fondo hasta la bolsa, a un cm del conducto cístico, ligando este último conducto. Se intenta obtener el efecto de una colecistectomía completa. Se retiran los litos, dejando la vesícula abierta en toda su extensión y una porción de vesícula biliar unida al hígado, y posteriormente se colocan drenajes.

La CST reconstructiva deja un remanente de vesícula biliar, creando una neo-vesícula. Tiene riesgo de fuga biliar y de presentar recurrencia de colelitiasis sintomática. En casos de mayor riesgo de sangrado, como en pacientes con cirrosis o coagulopatías, se recomienda no quitar la pared posterior de la vesícula para disminuir la probabilidad de sangrado y acortar el tiempo quirúrgico³⁶.

En la CST fenestrada se cierra el conducto cístico por medio de una sutura absorbible (2-0). Al resecar la mayor parte de vesícula biliar, no suele estar asociada con recurrencia de colelitiasis, sin embargo, presenta mayor riesgo de fuga biliar. Si después de 7 días persiste la fuga biliar, generalmente se considera necesario el apoyo terapéutico con el servicio de endoscopía, para realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el tratamiento de la complicación. Las fugas biliares con CST se presentan con una incidencia de alrededor de un 20 %, mientras en nuestro centro se ha reportado una incidencia de fuga biliar para la CST fenestrada y reconstructiva de un 2,2 %.

El riesgo para los pacientes con CST es la necesidad de intervenciones secundarias en casi el 40 % de los casos³⁷. Estas intervenciones incluyen CPRE, drenajes percutáneos o realizar colecistectomía completa. La CST laparoscópica requiere de habilidades laparoscópicas avanzadas para un tratamiento exitoso³⁸.

Conclusión

La colecistectomía es un procedimiento frecuente para el cirujano general, por lo que es fundamental que todo médico residente de cirugía general tenga una formación óptima y especializada para el manejo de los distintos escenarios con los que se presentan las enfermedades de la vesícula biliar, con la finalidad de resolver de forma segura la patología que aqueja a los pacientes.