Introducción

Una parte fundamental del entrenamiento de un residente de cirugía es lograr un volumen operatorio suficiente, con la adquisición gradual de la autonomía para completar los procedimientos quirúrgicos de manera independiente, a medida que disminuye la supervisión ¹. Tanto el volumen como la autonomía, son desafíos para los programas de residencia en cirugía general ². Estos desafíos se pueden explicar, entre otras cosas, por el desarrollo de subespecialidades dedicadas a técnicas quirúrgicas cada vez más complejas, por las políticas de reducción de las horas de trabajo hospitalario y por las preocupaciones crecientes por los resultados centrados en el paciente y la eficiencia organizacional ^3,4. En otras palabras, la exigencia de mayor eficiencia en el quirófano puede entrar en conflicto con los procesos de enseñanza.

En respuesta, los programas de entrenamiento quirúrgico han evolucionado hacia modelos de educación basados en competencias (competency based education), los cuales pretenden garantizar la formación de cirujanos competentes y confiables para la sociedad, dentro de estándares educativos y criterios específicos de experiencia operatoria ^5,6,7.

Este modelo refleja la evolución de los criterios centrados en el “número mínimo” de procedimientos quirúrgicos en los que el residente debe participar como cirujano principal, hacia criterios integrales de evaluación de la competencia operatoria. Los requerimientos de un mínimo volumen operatorio carecen de información objetiva y de evidencia que dé cuenta de su impacto en el aprendizaje y la competencia profesional ^8,9. Completar un “número mínimo” de procedimientos, por lo tanto, no garantiza necesariamente que un cirujano sea técnicamente competente. Por lo tanto, dentro de la evaluación integral de la competencia profesional, en el marco de la educación basada en competencia, las Actividades Profesionales Confiables (APC) han cobrado relevancia en Europa y Norteamérica durante la última década ¹⁰.

En Colombia, la experiencia es similar. La Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) propuso hace más de dos décadas, un mínimo número de procedimientos quirúrgicos que debe realizar un residente de cirugía antes de graduarse ¹¹. Entre estos procedimientos se incluyen, por ejemplo, cincuenta toracostomías, cincuenta tiroidectomías, veinte amputaciones, veinte gastrectomías y cincuenta colecistectomías abiertas con colangiografía, entre otros. No obstante, la aceptación de estos requisitos ha sido variable entre los programas del país y la exposición del residente a este “número mínimo de procedimientos” ha sido difícil de alcanzar por diferentes razones, entre ellas la dinámica del sistema de salud, la variabilidad demográfica, los sistemas de contratación y el acceso a tecnología ¹². Adicionalmente, no existen registros publicados en el país que reflejen la experiencia operatoria de un residente de cirugía de acuerdo con los requisitos de ASCOFAME, así como la capacidad organizacional de los programas de residencia para garantizarlos. Igualmente, la mayoría de los programas cuentan con currículos de educación quirúrgica tradicional y no han migrado hacia modelos de educación basada en competencia, centrados en la evaluación rigurosa del desempeño operatorio (por ejemplo, a través de actividades profesionales confiables).

Por otra parte, un problema común que subyace al desafío de los “mínimos” y de la evaluación de la competencia operatoria de los residentes de cirugía en Colombia, tiene que ver con la escasa información sobre la actividad real de los cirujanos, frente a las necesidades demográficas y epidemiológicas del país. En otras palabras, aún se necesita información que dé cuenta de los procedimientos más frecuentes que realizan los cirujanos en Colombia, para adaptar la capacidad de los programas de residencia a la formación de cirujanos confiables en procedimientos específicos. Algunos proyectos aislados han permitido conocer la frecuencia y tipo de procedimientos que realizan los residentes, así como el nivel de autonomía y supervisión que experimentan ^13,14, pero es escasa e insuficiente la información a nivel nacional, que permita conocer la variabilidad regional de la actividad quirúrgica en cirugía general. Esta información es crucial para que los veinte programas de residencia activos en el país, canalicen sus esfuerzos en la evaluación de la competencia operatoria de los residentes en procedimientos específicos de alta prevalencia. Por otra parte, esta información puede contribuir a definir los límites y alcances de los programas de especialización en cirugía general con respecto a los de segundas especialidades.

El presente estudio, realizado desde la Asociación Colombiana de Cirugía, con la participación de varios programas de residencia colombianos, pretende aportar información con respecto a estos vacíos de conocimiento. Nuestro objetivo es describir el tipo y frecuencia de procedimientos quirúrgicos en los que participan los residentes de cirugía general en Colombia.

Métodos

Diseño del estudio

Estudio multinstitucional, de corte transversal, realizado en junio de 2020, sobre una base de datos recolectados en forma prospectiva entre abril de 2019 y marzo de 2020.

Participantes

El estudio se llevó a cabo en cinco programas de Especialización en Cirugía General en Colombia. Se invitó a participar a 111 médicos residentes de cirugía de todos los niveles de entrenamiento, provenientes de dos universidades públicas y tres privadas, localizadas en tres diferentes ciudades del país, así como a los directores de estos programas.

Recolección de la información y variables

La recolección de la información se realizó mediante el uso de una bitácora electrónica para el registro de procedimientos quirúrgicos y se utilizó la plataforma Logbook (www.logbook.com.co).

Esta bitácora recopila información diligenciada por el médico residente al final de cada procedimiento quirúrgico en el que participa. El registro puede realizarse desde cualquier dispositivo con acceso a internet y las principales variables que contiene son:

La información recolectada se almacenó en la base de datos de Logbook y periódicamente se enviaron reportes a las universidades para la revisión por los directores de cada programa de especialización. Adicionalmente, cada residente tuvo acceso a sus registros desde su perfil de usuario.

Análisis estadístico

La información obtenida se presenta en totales, medias, promedios y porcentajes. Todos los análisis se realizaron en Excel (Microsoft Corp).

Los residentes no estuvieron en un mismo año de residencia durante el periodo de estudio por lo que se encontraron valores atípicos en los datos iniciales que pueden ser fuente de ruido para el análisis. Para eliminar el sesgo al calcular los promedios, se utilizó el método del rango intercuartil que elimina aquellos valores muy superiores al tercer cuartil y los muy inferiores al segundo. Después de aplicarlo al conjunto de datos, se pudo llevar a cabo el cálculo de los promedios mensuales y anuales.

Resultados

Un total de 111 residentes participaron en el estudio. Entre los participantes, el 72,9 % registraron al menos cinco procedimientos por mes. Se registraron 29.622 procedimientos quirúrgicos, que corresponden a 23.206 pacientes, considerando que en cada paciente se realizaron varios procedimientos (promedio de 1,3 procedimientos por paciente). El 65,7 % de los procedimientos fueron realizados durante rotaciones de cirugía general, el 51,7 % de los procedimientos fueron cirugías electivas, el 46,9 % cirugías de urgencia y el 1 % de emergencia. El 22,6 % de los procedimientos se realizó a través de un abordaje mínimamente invasivo (31,4 % por vía laparoscópica).

Las características de los procedimientos reportados por cada programa participante se presentan en la tabla 1, y la distribución de los procedimientos por tipo de rotación se presenta en la tabla 2. Los cinco procedimientos quirúrgicos más frecuentemente registrados fueron: colecistectomía (n=4341), apendicectomía (n=2558), herniorrafia inguinal (n=2059), herniorrafia umbilical (n=1225) y lavado peritoneal (n=1198). El porcentaje de estos procedimientos realizados por abordaje mínimamente invasivo fue el siguiente: colecistectomía (77,5 %), apendicectomía (33,5 %) y herniorrafia inguinal (16,1 %) El listado de los procedimientos y diagnósticos más frecuentes se presenta en las tablas 3 y 4.

Tabla 1. Procedimientos realizados en los programas participantes. 

Tabla 2. Número y porcentaje de procedimientos por rotación. 

Tabla 3. Procedimientos más frecuentes. 

Tabla 4. Diagnósticos más frecuentes (CIE-10). 

La distribución de los procedimientos por año de residencia fue la siguiente: Primer año 6181 (20,9 %), segundo año 9570 (32,3 %), tercer año 7980 (26,9 %) y cuarto año 5891 (19,9 %). El rol del residente durante el primer año de residencia fue de primer ayudante en el 55 % de los procedimientos, y a partir del segundo año, el rol predominante fue cirujano principal (58,3 % segundo año, 63,8 % tercer año y 72,7 % en cuarto año) (figura 1). En el 70,9 % de los procedimientos los residentes autoevaluaron su desempeño como “excelente” (figura 2).

Gráfica 1. Rol del residente según año de residencia. 

Gráfica 2. Autoevaluación según año de residencia. 

Con la información disponible, se infirió cómo sería la formación del residente promedio año por año. Así, al finalizar la residencia, la mediana de procedimientos sería de 1297 registros (tabla 5).

Tabla 5. Distribución de procedimientos por año de residencia. 

Discusión

Los hallazgos principales de este estudio fueron:

Existen varias explicaciones para el primer hallazgo. Con una mediana de 306,6 registros al año, un residente se graduaría con 1226 registros al final de su entrenamiento. Estos datos, se asemejan a lo reportado en la literatura. Es importante recordar que la experiencia y exposición quirúrgica puede variar incluso dentro de varios programas en una misma ciudad, dependiendo de los lugares de rotación, enfoque del currículum de la universidad, forma de medición, entre otros ^1,9,13,15,16. A nivel nacional, Niño evaluó las bitácoras de treinta y siete residentes de la Universidad del Rosario durante un periodo de 11 años y encontró, con una significativa variabilidad, un promedio de 496 (+ 230) cirugías anuales en su programa ¹³. Siendo el presente estudio un esfuerzo conjunto, llevado a cabo en 3 ciudades del país, esta información es una adición importante al agregado de datos existentes.

Por otra parte, en dos reportes españoles sobre el “libro informático del residente quirúrgico”, Gómez-Diaz y Serra-Aracil describen un promedio de 250 y 265 cirugías por año de residencia en España, respectivamente ^17,18. Por su parte, Elsey et al, realizaron una revisión detallada de la experiencia quirúrgica al finalizar la residencia a nivel mundial y analizaron las diferencias entre países ⁹. Entre sus hallazgos más relevantes describen una escasez de datos en países diferentes a Estados Unidos, por la marcada variabilidad en las cirugías totales realizadas al final de la residencia y por la falta de acuerdo en el número mínimo de cirugías exigidos en los programas. En Estados Unidos, por ejemplo, se reporta un rango de 600-2785 procedimientos por residente, mientras que en Reino Unido es de 783-3764 (al terminar la residencia).

El número promedio de cirugías por año de residencia en los países evaluados en el meta análisis fue de 307 y 319 en dos estudios en Gran Bretaña, 232 en Holanda, 183 en Estados Unidos y 196 en Tailandia. Es de suma importancia tener en cuenta que la duración de la residencia es diferente en cada uno de estos países. Su meta análisis arrojó un estimado de 1366 (IC_95% 1026-1707) cirugías por residente al completar su residencia, con una heterogeneidad significativa (I2 99,6 %).

Varios países cuentan con mínimos de cirugías como criterios de evaluación, promoción y graduación. Entre ellos se destacan los ejemplos de Estados Unidos (mínimo de 850 cirugías, con 200 de ellas en el último año) ¹⁹, Reino Unido (1600 cirugías) ⁹ y España (423 cirugías como cirujano principal) ¹⁸. En Chile, por ejemplo, la Sociedad de Cirujanos de Chile, sugiere para sus programas al menos 300 operaciones mayores como cirujano y otras 400 como asistente ²⁰. En el país, el número mínimo de procedimientos no es un requisito de grado ni un medidor de calidad. Con la información aquí presentada, no es posible aun sugerir un número mínimo esperado y hace falta realizar una recolección de información más prolongada y un análisis más profundo de estos resultados.

Al analizar los otros resultados evidenciamos que los residentes se exponen, casi en igual proporción, a la cirugía urgente y electiva, y con muy poca frecuencia a la cirugía emergente. La rotación de cirugía general aporta la gran mayoría de casos registrados y posiblemente tenga que ver con el porcentaje mayoritario destinado a esta rotación durante los programas de residencias en Colombia. Las rotaciones de segunda especialidad tienen una distribución homogénea de cantidad de registros, todos muy inferiores a la rotación de cirugía general, posiblemente por la complejidad de los procedimientos, la presencia de Fellows en las rotaciones y el tiempo más corto para estas rotaciones en el curriculum del posgrado.

Con respecto al segundo hallazgo, las cirugías más frecuentemente realizadas reflejan lo que posiblemente sea el día a día de un cirujano general en el país y podrían definitivamente incluirse como cirugías “trazadoras” o “índice” durante la formación quirúrgica, para poder tener un seguimiento sobre la participación de los residentes en estos procedimientos. La vía mínimamente invasiva se reportó en el 22,6 % de las cirugías totales, cifra mayor al 16 % reportado en la experiencia española ¹⁸. Hay que aclarar que este dato se toma del total de procedimientos disponibles. Al reducir este listado a los procedimientos en abdomen y más aún por procedimientos más frecuentes, vemos un porcentaje importante en su uso, acorde con la tendencia actual respecto a estándares de manejo en las enfermedades altamente prevalentes, tanto urgentes (apendicitis, colecistitis) como electivas (colelitiasis, hernias inguinales).

Respecto al último hallazgo, relacionado con la autonomía, es importante mencionar que los residentes de los programas evaluados desempeñaron un rol principal en más de la mitad de los casos reportados en sus registros, actuando como “cirujano” en un número elevado de pacientes. Este rol es cada vez más protagónico, conforme avanza el residente en su nivel de formación.

No obstante, el papel que un residente asigna a su participación en un procedimiento no mide por completo la competencia para llevar a cabo el mismo. Como se mencionó antes, el cumplimiento de un número mínimo de procedimientos no asegura que un residente esté capacitado para realizarlo de manera independiente una vez graduado. Existe un constante interés por mejorar las deficiencias actuales en autonomía y confianza para lograr una práctica quirúrgica independiente segura. Un adecuado balance entre autonomía y supervisión, a medida que avanza el entrenamiento, tiene efectos positivos sobre el desempeño académico, profesional y clínico del residente. En 2018, Domínguez et al, compararon las percepciones, entre cirujanos y residentes, en autonomía y supervisión, para algunos procedimientos quirúrgicos. Pese a que existía congruencia en la mayoría de ellos, en algunos de los procedimientos más frecuentes, se presentaron diferencias estadísticamente significativas, atribuidas entre otras a técnicas novedosas, pacientes sometidos a cirugías complejas y políticas institucionales que llevan a que el residente finalmente no logre la autonomía esperada bajo una menor supervisión ¹. Dicho esto, es valioso a futuro agregar el seguimiento de retroalimentación del profesor a los registros del residente, para lograr una evaluación más objetiva de su desempeño.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio cuenta con varias fortalezas, como la participación de varios programas de cirugía de diferentes regiones del país, el uso de una herramienta estandarizada (Bitácora Logbook), que favorece las comparaciones entre programas e individuos y es personalizable a cada programa según sus listados de profesores, hospitales y rotaciones y, finalmente, la adecuada adherencia de los médicos residentes, con registros durante los 12 meses del estudio.

No obstante, el estudio también posee limitaciones. Una de estas es la veracidad del dato, que en la mayoría de casos depende del residente, ya que cada registro no es directamente validado por un supervisor (este es un problema común en la mayoría de bitácoras). Igualmente, las estadísticas mostradas dependen exclusivamente de un correcto diligenciamiento de la bitácora electrónica. Por último, el periodo de evaluación es corto (12 meses) y la autoevaluación es subjetiva y no involucra retroalimentación del docente

Implicaciones para la práctica y oportunidades de investigación futura

Para un futuro, esperamos poder aumentar las universidades participantes y lograr un periodo de tiempo mayor. Asimismo, es ideal involucrar al cirujano supervisor, de manera que este logre revisar la información de los registros y optimizar la medida de autoevaluación del desempeño del residente, según escalas validadas para esto. De ser posible y conociendo experiencias de otros países, lograr acoplar a la bitácora, no sólo su actividad quirúrgica, sino la producción y participación académica e investigativa, que permita conocer un perfil más integral del residente.

Conclusiones

Es posible lograr un registro de bitácora a nivel nacional. Para esto es importante la participación de los jefes de programas de Cirugía general y los médicos residentes, así como el uso de una herramienta amigable y moldeable a las necesidades. Los residentes colombianos realizan un número de cirugías similares o mayores a lo descrito en otros países y cumplen un papel protagónico en la mayoría de ellas. La estadística afirma que debemos actualizar nuestras expectativas según la formación que reciben actualmente los residentes.