Introducción

Las lesiones de carótida han sido reportadas con una frecuencia del 6 % entre las lesiones en cuello y un 22 % de las vasculares ^1,2,3,4,5. Se ha descrito que el 80 % de los pacientes con trauma penetrante de carótida presentan choque hemorrágico al ingreso, el 60 % sangrado activo, el 33 % hematoma y el 20 % signos de déficit neurológico ². Además de una alta tasa de mortalidad, los pacientes también tienen alto riesgo de secuelas neurológicas si sobreviven, con una tasa de hasta un 70 % de infarto cerebral ⁶.

En la actualidad, el manejo del trauma de carótida es un desafío clínico ^7,8. Clásicamente se había propuesto un abordaje quirúrgico de urgencia para el tratamiento de este tipo de lesiones, con resultados poco satisfactorios. Por eso, el uso de tecnología con angiografía que permite el intervencionismo vascular, es una nueva propuesta para el manejo, con experiencias favorables, tanto en trauma cerrado como penetrante ^4,5,6. En una serie de casos del Hospital San Vicente de Paul, en Medellín, Colombia, se reportó un éxito del 97 % con el manejo endovascular de las lesiones de carótida ⁷.

El paciente candidato a manejo endovascular se ha descrito como aquel hemodinámicamente estable, cuyo estado clínico permite el estudio por angiotomografía, para definir la mejor intervención ^8,9. Los factores al momento de definir el riesgo de este tipo de lesiones, en el paciente con trauma de carótida, son el tipo y la localización de la lesión ¹⁰.

El objetivo de este estudio fue presentar la experiencia respecto al manejo de trauma de carótida, de un centro de IV nivel de atención, con especial énfasis en los pacientes sometidos a manejo endovascular.

Métodos

Estudio de serie de casos con registro retrospectivo, de pacientes atendidos en la Fundación Valle del Lili, un centro de alta complejidad y de referencia para el manejo del paciente con trauma, en Cali, Colombia.

Se incluyeron pacientes con edad mínima de 18 años y trauma de carótida, diagnosticado por imagen o por exploración quirúrgica, desde enero de 2018 hasta enero de 2020. Se excluyeron todos los pacientes menores de 18 años, con trauma craneoencefálico severo (AIS > 3), o quienes fallecieron al ingreso en el servicio de urgencias.

Los pacientes se identificaron a partir de los códigos CIE-10 en el sistema de información de la institución, se revisaron los criterios de selección en la historia clínica y, en quienes se confirmó trauma de carótida, se realizó un nuevo análisis imagenológico por un radiólogo independiente. Como resultado de ello, los pacientes fueron reclasificados en el grado del trauma y se procedió a registrar los datos de interés para el estudio en una base de datos de Microsoft Excel.

Se evaluaron las variables que incluyeron datos demográficos, edad, tipo trauma, tipo de lesión, ubicación de la lesión, índice de severidad en trauma, índice de choque, manejo y trasfusiones sanguíneas. Se hizo seguimiento de la evolución clínica durante los primeros 30 días de ingreso y se evaluaron el resultado neurológico y la mortalidad (por cualquier causa durante la estancia hospitalaria).

Para el análisis descriptivo se reportaron las variables categóricas, como frecuencias relativas y absolutas, y las variables continuas, con mediana y rango intercuartílico (RIQ). El análisis estadístico se realizó usando Lenguaje R versión 3.6.3 ¹¹.

Resultados

En la base de datos de la institución se identificaron 28 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, y se hizo una revisión exhaustiva de la historia clínica y las imágenes diagnósticas, encontrando que 20 pacientes realmente cumplían los estándares del estudio y fueron incluidos en el análisis. Las características de los pacientes están resumidas en la tabla 1.

Tabla 1. Experiencia del manejo en pacientes con trauma de carótida. 

El 90 % de los pacientes eran de sexo masculino, el mecanismo más frecuente fue el trauma penetrante (90 %), y de estos, el 80 % fueron por proyectil de arma de fuego. El 95 % de los pacientes presentaron algún grado de trauma craneoencefálico y la escala de Coma de Glasgow tuvo una mediana de 14 (RIQ: 9-15). El 40 % de los pacientes ingresaron con paresia en alguna extremidad, el 65 % con sangrado activo por la herida traumática, el 40 % con hematoma expansivo y el 55 % con hematoma estable. El 50 % de los pacientes requirió trasfusión de productos sanguíneos al ingreso.

Las lesiones se localizaron en carótida común (25 %), carótida externa (10 %) y carótida interna (65 %), y por el tipo de lesión, se clasificaron como disección de la íntima (15 %), pseudoaneurisma (35 %), ruptura con sangrado activo (15 %) y amputación del vaso (35 %).

Cinco pacientes no se llevaron a arteriografía, de los cuales, dos murieron en urgencias antes de cualquier intervención y tres fueron sometidos a cirugía inmediata. De los que fueron a cirugía, todos tenían lesión de arteria carótida común: en uno se realizó rafia de la lesión por proyectil de arma de fuego, en uno se colocó un injerto invertido de safena, y el otro paciente requirió ligadura emergente por el contexto del trauma, falleciendo posteriormente.

Quince pacientes se llevaron a arteriografía carotidea; 60 % fueron terapéuticas y el resto fueron diagnósticas pues no requirieron intervenciones adicionales. De las arteriografías terapéuticas, en dos pacientes se hizo “embolización” de la arteria carótida interna, uno por estar ocluida completamente y otro por tener polígono de Willis permeable con sangrado activo en porción petrosa; siete pacientes requirieron manejo con stent recubierto, dos puestos en la carótida común y cinco en la porción cervical de la carótida interna (tabla 2).

Tabla 2. Pacientes con trauma de carótida interna manejados con stent. 

Ninguno de los pacientes que se llevaron a cirugía o murieron recibió manejo antiagregante o anticoagulación, mientras que todos los pacientes sometidos a intervencionismo vascular recibieron alguna de estas terapias después del procedimiento.

En total murieron cuatro pacientes, dos por trauma múltiple durante la atención en urgencias, uno por sangrado masivo en diferentes sitios (al paciente a quien se ligó carótida) y otro por accidente cerebro vascular (ACV) isquémico instaurado previo al ingreso (en quien se “embolizó” la carótida interna pues ya estaba instaurado el daño neurológico). La mortalidad general fue del 20 % y se presentó paro cardiaco en 5 pacientes, de los cuales uno sobrevivió.

De los 16 pacientes que sobrevivieron, uno (6 %) quedó con secuelas neurológicas mayores (encefalopatía hipóxico-isquémica), cuatro (25 %) con secuelas neurológicas menores (paresia o praxia) y 11 (69 %) pacientes no tuvieron ninguna secuela neurológica. La estancia hospitalaria promedio fue de 5 días (RIQ: 5-14).

Discusión

Cuando estudiamos el trauma de carótida, en la literatura encontramos más que todo publicaciones de serie de casos, pues al ser una lesión poco frecuente y con consecuencias devastadoras, es poco probable que se puedan hacer estudios con intervenciones comparativas, de buena calidad epidemiológica.

En los últimos 80 años ha cambiado mucho el enfoque de este tipo de trauma y, sobre todo en los últimos 20 años, se han ido refinando métodos diagnósticos y terapéuticos propuestos por las diferentes asociaciones, pero aun es difícil lograr un consenso claro, pues existen muchas variables a controlar, y cada una de esas variables puede influir fuertemente en los desenlaces neurológicos del paciente ¹².

Hasta hace 3 décadas, todo paciente con sospecha de lesión vascular en el cuello tenía indicación de intervención quirúrgica emergente. Aunque esta premisa aún se mantiene, se ha dado cabida al manejo endovascular en casos específicos ⁴.

Al evaluar un paciente con lesión de arteria carótida es importante tener en cuenta el sitio anatómico, tiempo de evolución de la lesión, mecanismo del trauma, escala de coma de Glasgow, presencia de síntomas neurológicos, estabilidad hemodinámica, clasificación de la lesión vascular, disponibilidad de quirófano hibrido, otras lesiones asociadas que amenazan la vida y capacidad de manejo en unidad de cuidado intensivo (UCI). Con todas estas variables resueltas, se debe tomar la decisión de “revascularizar” o no el paciente, contemplando a futuro el riesgo conversión a un ACV hemorrágico, edema cerebral y muerte por reperfusión o, por el contrario, mejoría neurológica por perfusión de zonas con penumbra isquémica ^12,13.

En nuestro trabajo encontramos que casi todas las lesiones eran penetrantes, por proyectil de arma de fuego, y la porción más frecuentemente afectada fue la carótida interna, lo cual confiere un peor pronóstico neurológico. Pero, por otro lado, podemos mostrar que, a pesar de esto, el manejo endovascular fue exitoso en la mayoría de los casos, con mínimo compromiso neurológico al alta en los pacientes que sobrevivieron, convirtiendo esta intervención en una muy buena opción para el manejo de pacientes con lesión de arteria carótida que se encuentran hemodinámicamente estables.

La mortalidad en nuestro estudio estuvo más asociada a la presencia de otras lesiones corporales que a la intervención vascular por sí misma, pero esto no quiere decir que el manejo endovascular este exento de complicaciones, por eso es tan importante evaluar el contexto del paciente y sus variables de mal pronóstico (como tiempo de lesión o síntomas neurológicos) antes de decidir si “revascularizar” o no el cerebro ⁴.

Este estudio posee múltiples limitaciones, pues al ser un estudio retrospectivo descriptivo su peso estadístico es limitado; además, por las características del centro de trauma donde se realizó el estudio, probablemente allí fueron trasladados los pacientes con lesiones más graves, y de ahí radica la desproporción de pacientes con trauma penetrante versus trauma cerrado, y el compromiso frecuente de la arteria carótida interna.

Conclusión

En este estudio se muestra una serie de casos donde el manejo endovascular fue exitoso, teniendo en cuenta siempre las variables de mal pronóstico para hacer una selección adecuada de los pacientes candidatos a este tipo de terapia. Este trabajo puede servir de punto de partida para futuros estudios de mayor poder estadístico, que nos ayuden a tomar buenas decisiones con respecto al manejo del trauma de arteria carótida cervical, pues en la actualidad la bibliografía es limitada.