Introducción

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente de la edad pediátrica y su prevalencia alcanza hasta el 11% ¹. La prevención de complicaciones sigue siendo un reto para el cirujano pediatra; por lo que es de gran importancia la comparación de las opciones de manejo quirúrgico, para evitar resultados adversos, que finalmente llevan a un aumento en el uso de los recursos necesarios para tratar a un paciente.

Dentro del manejo quirúrgico existen dos técnicas mínimamente invasivas ampliamente usadas, la transumbilical asistida (LTA), en la que por medio de un único puerto se accede a la cavidad abdominal, en donde una vez identificado el apéndice cecal, este se libera y exterioriza, entonces se realiza ligadura de la base por fuera de la cavidad abdominal y sección del apéndice cecal en forma manual; posterior a esto se practica sutura de fascias y piel en la región umbilical ² (figura 1).

Figura 1. Ligadura de base apendicular en laparoscopia transumbilical asistida. 

Por otra parte, existe la laparoscopia convencional, también denominada multipuerto (LMP), en la cual se hace uso de la triangulación para realizar la apendicectomía intraabdominal, con posterior extracción por el puerto umbilical. En esta cirugía es necesario realizar 2 suturas intradérmica adicionales en el tercio inferior del abdomen donde se ubicaron los dos puertos ³ (figura 2).

Figura 2. Ligadura de base apendicular en laparoscopia por multipuerto. 

La frecuencia de las complicaciones postoperatorias de la apendicectomía varía entre un 10 a 20 %. La más común es la infección del sitio operatorio (ISO), que se clasifica, según la profundidad, en incisional superficial, incisional profunda y órgano espacio ^3,4. Usualmente la presencia de complicaciones conlleva a aumentar la estancia hospitalaria de un paciente y los costos de la atención.

Al revisar la literatura sobre estas dos técnicas quirúrgicas, se encuentra que hay menor costo y complicaciones con LTA ^5,6, por lo que el objetivo de nuestro estudio fue comparar los dos grupos de pacientes pediátricos con diagnostico de apendicitis aguda, sometidos a estos procedimientos laparoscópicos, en un hospital de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá, D.C., Colombia, para evaluar si hay diferencias estadísticamente significativas.

Métodos

Tipo de Estudio

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.

Población y Muestra

Se incluyeron los pacientes menores de 16 años de edad, con diagnóstico postquirúrgico de apendicitis aguda según reporte de patología, los cuales fueron intervenidos con cirugía laparoscópica, transumbilical asistida o multipuerto, entre octubre del 2011 y enero de 2019, y contábamos con la historia clínica del Hospital Universitario completa.

Instrumento y recolección de datos

Los datos de los pacientes se tomaron del programa institucional ISIS, el costo de la hospitalización fue extraída del departamento de facturación y el diagnóstico postquirúrgico de apendicitis aguda se obtuvo del reporte de patología de la institución. Los intervalos de costos de hospitalización fueron definidos según la media de los pacientes complicados (10.895.918 COP = 2920,03 USD) versus no complicados (5.587.044 COP = 1497,2 USD). Se usó la tasa de cambio del 26 de mayo del 2020 para convertir los costos de pesos colombianos a dólares (1 USD = 3731,44 COP)

Los registros fueron consignados en una base de datos codificada, que se procesó en el programa estadístico Epidat 4.2, para posterior análisis estadístico. Se tomaron como variable dependiente la técnica quirúrgica, y como variable independientes edad, sexo, diagnóstico postquirúrgico, complicaciones y costos.

Resultados

Entre octubre del 2011 y enero de 2019 se operaron 850 pacientes. El 55,1 % (n=468) eran hombres, el paciente más joven tenía 10 meses de edad, el rango de edad más común fue entre los 11 y 16 años, con una media de 10,3 y una mediana de 11 (Tabla 1). En 528 (62,1 %) pacientes se empleó la técnica LMP y en 322 (37,9 %) pacientes la técnica LTA. El diagnóstico postquirúrgico más frecuente fue apendicitis no perforada (NP), en el 89,6 % (n=762).

Tabla 1. Comparación entre cirugía laparoscopia transumbilical asistida y multipuerto. 

Se presentaron complicaciones en un 6,9 % (n=59) de los pacientes, siendo la más común “otras infecciones” (2,2 %), donde se encontró una amplia gama, desde severidad leve, hasta choque séptico de diferentes focos. Entre los pacientes a quienes se les practicó LMP, el 6,3 % (n=33) presentó complicaciones postquirúrgicas, siendo la más frecuente la ISO incisional superficial, mientras que entre los pacientes a quienes se les practicó LTA, el 8,1 % (n=26) presentó complicaciones, siendo la ISO órgano espacio la más frecuente.

En cuanto a la media de costos de hospitalización, la mayoría de los pacientes estuvo en el rango medio de costo, tanto en el grupo manejado por LMP (n=416, 78,8 %), como en el grupo con LTA (n=252, 78,3 %), mientras que los pacientes con íleo paralítico u obstrucción por bridas presentaron los porcentajes más altos en el rango mayor de costos (> 2920 USD). La hospitalización más costosa fue de 30.780 USD y correspondió a un paciente operado por LTA que presentó ISO órgano espacio junto con neumonía complicada por un empiema tabicado, y requirió 22 días de estancia en unidad de cuidados intensivos.

El costo promedio de la hospitalización, entre los pacientes complicados, fue de 1944 USD en LMP, con diagnóstico postquirúrgico de apendicitis perforada (PF) en un 41,2 % (n= 14), mientras fue de 4158 USD en LTA, con un porcentaje de 60,7 % (n= 17) de pacientes con PF (Tabla 1). Al comparar los dos grupos, solo se encontró una diferencia significativa para el costo (p = 0,0085).

Por otra parte, al comparar los pacientes que presentaron apendicitis NP versus PF, independientemente de la técnica (Tabla 2), se encontraron valores de p estadísticamente significativos para edad, complicaciones y costo. Por ejemplo, fue más frecuente la apendicitis perforada en los niños más pequeños y los costos fueron mayores.

Tabla 2. Comparación entre apendicitis perforada y no perforada. 

Discusión

En la literatura se sugiere que LTA es superior a LMP para el manejo de los pacientes con apendicitis aguda en cuanto a costos, complicaciones y disminución del tiempo operatorio ^5,6,7. En niños está patología quirúrgica y sus desenlaces postoperatorios son de gran importancia ya que es la urgencia más frecuente ⁸, por lo que el estudio de su manejo en este grupo etario es indispensable para el sistema de salud.

Es nuestra institución, el rango de edad más usual fue de 11 a 16 años, que concuerda con el pico que tiene esta enfermedad (12 años) ^9,10 y las complicaciones se presentaron en un 6,9 %, una cifra menor a lo reportado en revisiones previas ⁸, y que podría indicar que, independientemente de la técnica quirúrgica, el manejo que se está haciendo es superior al esperado.

La incidencia de perforación fue mayor a la esperada en los niños de 0-5 años, posiblemente debido a que en esta edad es más usual la presentación atípica del cuadro, asociado a la incapacidad del paciente para expresar sus síntomas con precisión ^9,11.

En nuestra institución sigue siendo más frecuente practicar las apendicectomías por LMP que por LTA. Aunque las complicaciones no presentan una diferencia entre las dos técnicas quirúrgicas, llama la atención que la incidencia de ISO órgano espacio en LTA fue de 3,7 %, mientras que en LMP fue de 0,9 %, así mismo, la proporción de ISO incisional superficial en LTA fue de 1,5 % y en LMP fue de 2,1 %. Las otras complicaciones, como el íleo paralítico, la obstrucción por bridas y “otras infecciones” tuvieron mayores costos, ya que se requieren más días de hospitalización y recursos para manejarlas, mientras que en general, las ISO suelen resolverse con manejos cortos y, en la mayoría de las veces, ambulatorios ⁸.

El costo de ambas cirugías se agrupó en el segundo rango (1497 - 2920 USD), pero al evaluar el tercer intervalo (> 2920 USD), se encuentra una prevalencia de LMP del 20% (n=106) en contraste con LTA con un 17,4 % (n=56) en el grupo de LTA, que sugiere diferencias entre ambos grupos, con un valor de p estadísticamente significativo. Esto podría estar asociado a la forma en la que se definieron rangos más que a la técnica quirúrgica, ya que la distribución en esta categoría es similar.

El diagnóstico postquirúrgico de perforación sigue siendo un predictor de más complicaciones y mayor uso de recursos durante la hospitalización, ya que, al haber un mayor y más extenso compromiso inflamatorio, la recuperación suele tardar más días, así como la respuesta fisiológica suele tener una evolución más tórpida ¹⁰, esto se evidencia al comprobar que las diferencias entre ambos grupos son estadísticamente significativas en cada una de las variables que se estudiaron.

Conclusión

En nuestra institución, la hospitalización de los pacientes a quienes se les practicó apendicectomía LTA tiene un costo menor similar a LMP, así mismo, las complicaciones entre estos dos grupos no presentan diferencias.