Introducción

El trauma representa un problema de salud pública en el mundo, y corresponde a la principal causa de muerte durante las tres primeras décadas de la vida ¹. En Colombia, el trauma abdominal penetrante corresponde al 35 % de los pacientes admitidos en centros urbanos y al 12 % en centros rurales ^2,3.

La presentación clínica de los pacientes con trauma abdominal penetrante es variable, por lo que se han establecido pautas diagnósticas y terapéuticas con el objetivo de disminuir el número de laparotomías de precisión, que corresponden hasta del 30 % ^4,5,6de los casos. Actualmente existe una tendencia a favor del manejo conservador, con lo cual la laparotomía exploratoria ha disminuido al 20 % de los casos ^7,8,9,10 en pacientes con trauma abdominal. El objetivo de la laparotomía en trauma es lograr el control efectivo del sangrado, previniendo un daño fisiológico irreversible, el control de la contaminación y el reparo de otras lesiones ¹.

Actualmente existen herramientas para la predicción de infecciones intraabdominales, generalmente centradas en factores clínicos, comorbilidades, tiempo operatorio, tipo de herida, número de órganos lesionados, transfusión de hemoderivados y en el índice de masa corporal ⁷, permitiendo intervenciones tempranas en los pacientes con alto riesgo y favoreciendo el seguimiento clínico posoperatorio.

El desarrollo de la sepsis abdominal posterior a las laparotomías por trauma, se ha visto asociado a una morbilidad significativa, generando aumento de costos en la atención médica, en las reintervenciones quirúrgicas, deterioro en la calidad de vida y un aumento de 2 a11 veces en la mortalidad de estos pacientes ^8,11-12.

El objetivo de este trabajo fue realizar un estudio descriptivo de los factores asociados al desarrollo de infecciones intrabdominales o sepsis abdominal posterior a laparotomía por trauma penetrante, resultando en una importante herramienta para la identificación e intervención temprana en la atención de estos pacientes.

Métodos

Estudio descriptivo de una cohorte de pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia, entre enero de 2016 y diciembre de 2018 por trauma abdominal penetrante. Se incluyeron los pacientes que fueron llevados a laparotomía exploratoria, en ausencia de heridas en otras regiones corporales u otras intervenciones quirúrgicas. Se excluyeron los pacientes a quienes se les indicó manejo no operatorio, o fueron remitidos a otra institución.

El trauma abdominal se consideró penetrante cuando ocurrió compromiso de la fascia anterior de la pared abdominal. Se definió como laparotomía de control de daños a aquella cirugía limitada al manejo de la hemorragia y la contaminación, que requirió un segundo tiempo para el reparo definitivo de las lesiones ^9,10. El abdomen abierto correspondió a la estrategia de cierre temporal de la pared abdominal con el uso de dispositivos como la bolsa de poliuretano o bolsa de Bogotá. A todos los pacientes se les administró profilaxis antibiótica antes del procedimiento según el protocolo institucional.

El concepto de sepsis abdominal se realizó de acuerdo con los criterios diagnósticos, identificando principalmente la respuesta inflamatoria sistémica asociada a microorganismos aislados en cultivo de líquido o tejido abdominal, a la presencia de abscesos o colecciones encontradas en la reintervención o por imágenes diagnósticas, y al drenaje purulento a través de drenes ¹³.

Análisis estadístico

Para la elaboración de la base de datos se utilizó el software Microsoft Excel^®, se calculó frecuencia y porcentaje de las variables categóricas y medidas de tendencia central, con sus valores mínimo y máximo, para el caso de las variables continuas. Se hizo análisis bivariado con las variables categóricas y los factores relacionados con sepsis abdominal. Se utilizó el método de sobrevida Kaplan Meier para analizar el tiempo de hospitalización relacionado con la presencia o ausencia de sepsis. Se realizó una regresión robusta para evaluar la asociación entre los puntos asignados a cada paciente, según el nuevo índice de severidad de la lesión (NISS, por sus siglas en inglés), el índice de trauma abdominal penetrante (PATI, por sus siglas en inglés) y la sepsis. El análisis de datos se realizó en el software Stata^®, versión 14 (StataCorp. LP, College Station, TX, USA).

Resultados

Se incluyeron 174 pacientes, con edad media de 32,1 años y un rango de 18 a 71 años. El 93,1 % (n=162) de los participantes fueron de sexo masculino. El mecanismo de lesión fue por arma corto punzante en el 56,9 % (n=99) y por arma de fuego en 43,1 % (n=75). El 10,9 % (n=19) de los pacientes presentaron sepsis abdominal.

Se realizó tratamiento quirúrgico en un solo tiempo en el 88,5 % (n=154) de los pacientes, ocurriendo sepsis en el 6,4 % de ellos (n=10), y cirugía de control de daños en el 11,4 % (n=20), de los cuales el 45 % (n=9) presentaron sepsis, (p < 0,0001). Del total de pacientes que presentaron sepsis abdominal, el 94,7 % (n=18) necesitaron una reintervención quirúrgica (p < 0,0001).

El 14,3 % (n=25) de los pacientes fueron manejados con abdomen abierto, y de ellos, el 52 % (n=13) cursaron con sepsis abdominal, la cual solo ocurrió en el 4,0 % (n=6) de los pacientes a quienes se les realizó cierre temprano (p < 0,0001). Entre los pacientes con sepsis abdominal, durante la reintervención se dejó abdomen abierto en el 68,4 % (n=13), sin embargo, en el 48 % (n=12) de los pacientes con abdomen abierto, su indicación no fue sepsis abdominal.

Los pacientes con mayor puntuación en el nuevo índice de severidad de la lesión (NISS) tenían 10,7 veces más riesgo de presentar sepsis (IC_95% 5,8-15,5), comparado con los que tenían una puntuación más baja, y 10,9 veces el riesgo de presentar sepsis (IC_95% 6,0-15,9) comparado con los que tenían una puntuación más baja en la escala PATI.

En relación al tipo de órgano lesionado, se encontró mayor frecuencia de compromiso de colon y recto, seguido de intestino delgado, órgano sólido, y páncreas-duodeno. Se identificó asociación con sepsis abdominal cuando había compromiso de estómago, órganos sólidos o páncreas-duodeno. No se encontró asociación con lesiones de intestino delgado, colon, grandes vasos o compromiso urológico (Tabla 1).

Tabla 1. Sepsis abdominal según el órgano comprometido. 

Mediante el análisis de Kaplan Meier, se estableció la relación entre sepsis abdominal y estancia hospitalaria, encontrando que el 94,7 % (n=18) de los pacientes con sepsis abdominal continuaban hospitalizados después de la primera semana, y solo el 20 % (n=31) de los pacientes sin sepsis habían sido dados de alta. Al día 34 de hospitalización, todos los pacientes sin sepsis habían sido dados de alta, pero solo hasta el día 104 el último paciente con sepsis tuvo egreso hospitalario (Figura 1). La mortalidad general del grupo fue de 5,1 % (n=9), sin diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con o sin sepsis abdominal.

Figura 1. Gráfico de Kaplan-Meier. Análisis del tiempo de hospitalización con presencia o ausencia de sepsis abdominal. 

Discusión

La infección del sitio operatorio de órgano o espacio se presenta aproximadamente en uno de cada cinco pacientes llevados a laparotomía por trauma (que corresponde a una incidencia del 20 %), y se ha reportado hasta un 10,6 % de sepsis abdominal en este grupo de pacientes ^11,12. El compromiso anatómico por trauma abdominal penetrante, medido por los grados de lesión y los índices de severidad, se ha visto relacionado con los diferentes desenlaces y mortalidad en estos pacientes ¹⁴.

De acuerdo al índice de severidad de la lesión (ISS, por sus siglas en inglés) y al PATI, se ha demostrado que un puntaje mayor de 15 y de 25 respectivamente, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones sépticas de origen abdominal ^12,15,16, siendo más frecuente cuando existe compromiso de colon (27,6 %); intestino delgado (20,9 %) y estómago (7,5 %), atribuido generalmente a la dehiscencia anastomótica. Otros factores relacionados con el desarrollo de sepsis abdominal son la cirugía de control de daños y el abdomen abierto ^12,17.

El manejo del trauma abdominal penetrante ha sufrido varios cambios en las últimas décadas, y cada vez es menos frecuente el manejo quirúrgico ^18,19,20, disminuyendo así el número de laparotomías no terapéuticas y la morbilidad asociada a una intervención quirúrgica innecesaria. En la actualidad, solo el 20 % de los pacientes con trauma abdominal penetrante requieren laparotomía para el reparo de lesiones intrabdominales ^4,18,19,20.

Dentro de los diferentes desenlaces asociados a laparotomía por trauma, se describe la sepsis abdominal como una de las complicaciones que genera morbilidad significativa, con aumento en la estancia hospitalaria, necesidad de reintervención, aumento en los costos de atención y disminución en la calidad de vida ¹². Diferentes factores asociados al desarrollo de sepsis abdominal se han estudiado, estableciendo índices con variables en relación a las características de los pacientes, severidad de las lesiones y tipo de procedimiento ^7,8,11,12.

Los resultados obtenidos en este estudio muestran como el grado de severidad de las lesiones tiene una relación directamente proporcional con el desarrollo de la sepsis abdominal. Los pacientes con mayor puntuación de NISS y PATI tienen, respectivamente, 10,7 y 10,9 veces más riesgo de presentar sepsis abdominal comparados con los que tienen una puntuación menor a 15. Al revisar el tipo de órgano comprometido, no se encontró una correlación con lo descrito en la literatura, donde se atribuye un mayor riesgo a las lesiones de colon para el desarrollo de sepsis abdominal. En este trabajo se encontró una mayor relación con las heridas gástricas, de órgano sólido o del componente pancreáticoduodenal.

La mínima relación entre sepsis abdominal y heridas en colon encontrada en este estudio, puede explicarse por la alta tasa de lesiones de colon manejadas con colostomía. En nuestros pacientes el riesgo de sepsis abdominal se relaciona en mayor porcentaje con el grado de severidad de las lesiones, y no con el tipo de órgano comprometido.

El reparo de las lesiones se realizó en un solo tiempo quirúrgico en el 88,5 % (n=154) de los casos, y solo en un 11,4 % (n=20) se realizó laparotomía de control de daños, cifra que concuerda con la recomendación actual de disminuir este tipo de procedimientos debido a la morbilidad secundaria y a las complicaciones que pueden ocurrir como fístulas, sepsis abdominal y eventraciones ^10,12,16. Este estudio encontró un riesgo mayor de sepsis abdominal en los pacientes llevados a cirugía de control de daños (45 %) comparado con la laparotomía en un solo tiempo quirúrgico (6,49 %), lo cual se puede explicar no solo por la severidad de las lesiones, sino además por otros factores característicos de los pacientes llevados a cirugía de control de daños como la hipotermia, acidosis y coagulopatía ¹⁶.

En esta revisión, el 94,4 % (n=18) de los pacientes con sepsis abdominal requirieron una reintervención, con hallazgos de peritonitis, colecciones intrabdominales complejas y una mayor severidad del compromiso sistémico por dehiscencia anastomótica.

El manejo de los pacientes con abdomen abierto posterior al segundo tiempo de una cirugía de control de daños o a la reintervención secundaria a cualquier causa intrabdominal, se relacionó con sepsis abdominal en el 52 % de los casos, comparado con solo el 4 % de los pacientes en quienes no se usó esta estrategia en su manejo. En casi la mitad de los pacientes tratados con abdomen abierto, la indicación no fue por sepsis abdominal, sino por otras causas como necesidad de nuevo empaquetamiento de lesiones hepáticas, distensión y edema de asas con dificultad para el cierre de pared y riesgo de síndrome compartimental en el segundo tiempo de una cirugía de control de daños.

Conclusiones

Los pacientes que requieren cirugía de control de daños o manejo con abdomen abierto tienen mayor riesgo de presentar sepsis abdominal. En este estudio se corroboró la relación de la sepsis abdominal con la estancia hospitalaria prolongada, lo que genera un impacto negativo en los costos de atención de los pacientes.

En la literatura mundial se informa un riesgo incrementado de mortalidad por sepsis abdominal, sin embargo, en este estudio no se encontró una diferencia significativa entre la mortalidad general y la de los pacientes con sepsis abdominal.