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Introducción
El abdomen abierto es una opción terapéutica en pacientes críticamente enfermos. Se indica cuando el cierre de la cavidad abdominal no puede ser efectuado (por ejemplo, en presencia de síndrome de hipertensión abdominal), o no debe ser realizado (por isquemia intestinal o peritonitis fecal, entre otros) 1. Por lo tanto, es un componente del “enfoque inicial de control de daños” utilizado en patologías quirúrgicas abdominales, traumáticas y no traumáticas 2,3,4, que alcanza una tasa de mortalidad cercana al 60 % 5,6.
Como estrategia temporal, el abdomen abierto demanda recursos hospitalarios, tecnológicos, logísticos y científicos, para controlar de forma secuencial una condición que amenaza la vida del paciente. Es una condición que determina una alta estancia hospitalaria e incrementa los costos directos e indirectos de la atención en salud. Sus principales complicaciones son la fístula entero-cutánea, reportada entre el 5,5 % y el 17,2 % de los pacientes, las lesiones intestinales y los trastornos hidroelectrolíticos 6. Una de las secuelas indeseables del abdomen abierto es la hernia ventral, que impacta negativamente la calidad de vida de los pacientes, condiciona una incapacidad laboral prolongada, disminuye la autoestima, y también aumenta los costos en procedimientos diagnósticos y terapéuticos, necesarios para el cierre definitivo de la pared abdominal 7,8,9,10.
Por lo anterior, la evolución del manejo del abdomen abierto ha migrado desde una fase terapéutica inicial de “tratar y esperar” a una nueva de “tratar y reconstruir”. En particular, este cambio de paradigma involucra el cierre temprano de la pared abdominal, con el objetivo de disminuir las complicaciones tempranas y las secuelas del abdomen abierto 4,11. En esta revisión se describen los principales avances en el tratamiento del abdomen abierto y el papel del cierre temprano de la pared abdominal.
Evolución en el tiempo de los dispositivos de recubrimiento abdominal en abdomen abierto
El manejo del abdomen abierto ha evolucionado desde la primera mitad del siglo XX hasta la actualidad (Figura 1). En 1935 Sperling y Wagensteen lo conceptualizaron como una medida para la prevención de la hipertensión abdominal. Posteriormente, durante la segunda guerra mundial el abdomen abierto se constituyó en una alternativa para el tratamiento de los heridos con lesiones abdominales 12. En 1940 Olgivie describió el uso de compresas con vaselina fijas a la aponeurosis anterior del abdomen, con el objetivo de evitar su retracción y proteger los órganos intraabdominales 12. Veinte años después, en 1960 Artz describió la irrigación de la cavidad peritoneal con antibióticos 13 y Schummer la irrigación continua intraperitoneal 14.
Los primeros reportes con el uso de dispositivos y mallas fijas a la aponeurosis en el tratamiento del abdomen abierto fueron realizados por Schuster, en 1967, para el cierre por etapas del onfalocele 15. Igualmente, en los años setenta, Steinberg propuso la reoperacion planeada de la cavidad peritoneal en las primeras 48 a 72 horas 16. En 1973, Mansberger reportó el cierre temporal de la pared abdominal realizando un cubrimiento de los órganos intraabdominales con una lámina de Silastic 17 y, en 1980, Teichmann y Wittmann, propusieron el uso de mallas con cremallera para el lavado programado de la cavidad peritoneal 18. Cuatro años después, Borráez utilizó una lámina de polivinilo para cubrir temporalmente los órganos intraabdominales, la cual fue denominada “Bolsa de Bogotá” 3.
A partir de los años noventa se empezaron a utilizar los sistema de presión negativa en el manejo del abdomen abierto 19. Finalmente, desde el 2007, se implementó la tracción continua de la pared abdominal, mediante una malla sintética, en combinación con los sistemas de presión negativa, para facilitar el posterior cierre de la pared 20.
Técnicas para el manejo del abdomen abierto
Como un recurso terapéutico, el abdomen abierto ha demostrado ser efectivo en disminuir la mortalidad y las complicaciones postoperatorias tempranas, y ha aumentado la supervivencia de los pacientes críticamente enfermos, con patologías traumáticas y no traumáticas de la cavidad abdominal, del 7 % al 65 % en los últimos veinte años 21. Sin embargo, el tiempo requerido con abdomen abierto depende de las complicaciones que presente el paciente y de la dificultad para el cierre 4, por lo que es necesario implementar tempranamente el cierre de la pared abdominal, en la medida de lo posible, dentro de los primeros siete días de tratamiento 21.
Los objetivos actuales del abdomen abierto, aparte de realizar intervenciones especificas en los órganos abdominales, son: 1) evitar la retracción lateral de la aponeurosis de los músculos rectos abdominales; 2) permitir fácilmente las reintervenciones planeadas y no planeadas, y 3) posibilitar un cierre definitivo y temprano de la pared abdominal 22. Con estos objetivos en mente, también han evolucionado los dispositivos de cierre temporal de la cavidad abdominal. En particular, esta evolución pretende disminuir el uso de sistemas pasivos para el cubrimiento de los órganos de la cavidad abdominal (como la bolsa de Bogotá), e incrementar la utilización de dispositivos dinámicos como los sistemas de presión negativa 21,23. Por último, en años recientes ha aumentado el uso de técnicas mixtas (figura 2).
Las técnicas para el manejo del abdomen abierto se pueden agrupar en 21:
Técnicas con cierre de piel: buscan contener los órganos intraabdominales a través del cierre de la piel con suturas, el uso de pinzas de campo quirúrgico (towel clips) y la bolsa de Bogotá 21. La aparición de fístulas entero-cutáneas ocurre hasta en el 14,4 % de los pacientes sometidos a estas técnicas y el porcentaje de éxito en el cierre primario de la pared abdominal oscila entre el 12 % y el 82 %, pero en general, la mayoría de los pacientes evolucionan al cierre tardío de la herida por segunda intención asociado a hernias ventrales 21.
Técnicas con cierre fascial: se basan en la colocación de un material sintético suturado a la vaina aponeurótica de los músculos abdominales para evitar su retracción. Los elementos utilizados para la tracción pueden ser el parche de Wittmann o diferentes tipos de malla de material biológico o sintético. Este medio de tracción utilizado se remueve en el momento del cierre de la pared abdominal 21. Las reintervenciones se realizan a través de este dispositivo, tratando siempre de aproximar, de forma secuencial y metódica, los bordes músculo-aponeuróticos de la herida en la pared abdominal, con el objetivo de lograr el cierre de la pared abdominal cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan. Se reporta un éxito en el cierre definitivo de hasta el 89 % con el uso de mallas no absorbibles y una incidencia de fístulas entre el 6 % y el 18 % de los pacientes, dependiendo del tipo de dispositivo 21. Las reintervenciones son realizadas usualmente cada 48 a 72 horas, con una aproximación de la fascia en cada intervención de 2 a 4 cm, por lo que se considera casi que obligatorio el uso de estas técnicas cuando el cierre no se llevará a cabo en la primera semana. De acuerdo con las guías sobre el manejo de la pared abdominal en el abdomen abierto de la Asociación Europea de Hernia (EHS), su utilización como técnica de cierre dinámico debe ser contemplada (recomendación de carácter fuerte) 24.
Técnicas con sistema de presión negativa: cumplen la función de contener los órganos intraabdominales, prevenir la deshidratación, disminuir el edema visceral, facilitar la aproximación de la pared abdominal y evacuar los fluidos peritoneales 25. Los estudios reportan éxito en el cierre primario hasta en el 68 % de los pacientes, con una incidencia de fístulas del 5 % 26. Su utilización se contempla como parte del tratamiento del abdomen abierto, aun cuando un cierre dinámico no pueda ser realizado (recomendación de carácter débil por falta de evidencia), de acuerdo a la EHS 24.
Mixtas: se componen de un método de tracción permanente de los bordes de la fascia mediante mallas sintéticas en forma de “puente” (tracción mediada con malla), asociado a un sistema de presión negativa continúa, como un dispositivo temporal dinámico. Por lo tanto, las técnicas mixtas integran y potencian los beneficios de esas dos intervenciones terapéuticas, estableciendo de forma simultánea un abordaje de la condición intraabdominal subyacente y la pared abdominal. La combinación de sistemas de presión negativa asociado a medios de tracción de fascia ha mostrado tener el porcentaje de éxito más elevado (mayor del 80 %) en lograr el cierre definitivo de la pared abdominal 21.
Cierre de la pared abdominal después de abdomen abierto
Una vez resuelta la condición subyacente al abdomen abierto, el reto siempre debe ser lograr el cierre definitivo de la pared abdominal, de manera temprana, idealmente en la misma hospitalización, con el objetivo de disminuir la mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria 4,24. El cierre de la pared abdominal debe considerarse según las condiciones fisiológicas, nutricionales e infecciosas del paciente, teniendo presente la distancia entre los bordes de la aponeurosis de los músculos, siendo óptimo un espacio de 3 a 7 cm entre ellos para lograr ese propósito 23,27. Cuando estas condiciones no se cumplen, es posible que resulte una hernia ventral “planeada”, con las implicaciones y complicaciones mencionadas 23.
La extensión de la utilidad del abdomen abierto hacia las patologías no traumáticas estableció un comportamiento diferencial en el logro del cierre definitivo de la pared abdominal. Aproximadamente, en el 60 % de los pacientes con abdomen abierto secundario a trauma puede lograrse el cierre abdominal definitivo de manera exitosa en la primera semana. Sin embargo, este porcentaje es inferior en los pacientes con condiciones sépticas o inflamatorias abdominales, de origen no traumático, en quienes este cierre definitivo se acerca al 30 % de los casos 23,28.
El método ideal para el cierre de la pared abdominal, después del manejo con abdomen abierto, involucra el cierre primario de los músculos y la colocación de una malla de refuerzo ubicada supra (onlay) o infra (sublay) aponeurótica. No obstante, según las características de cada paciente, es posible que se requieran otras alternativas 4,24,29.
Los estudios acerca de la hernia incisional posterior al cierre de la pared abdominal en pacientes con abdomen abierto son escasos debido a la ausencia de seguimiento rutinario de los pacientes a largo plazo 30. Sin embargo, se reporta una incidencia del 21 % dentro de los primeros veinte meses de seguimiento y del 54 % en los cinco primeros años 31,32. Estos porcentajes son superiores frente al 20 % de hernias ventrales después de una laparotomía en condiciones no urgentes 10.
La literatura hace énfasis en realizar el cierre de la pared abdominal, pero no hay claridad en cuál es la mejor manera para lograrlo. Existen estudios con cierre de la pared abdominal con sutura continua 33,34,35, otros argumentan una relación de la longitud de la sutura versus la longitud de la herida quirúrgica de al menos 4:1, o dejan la decisión del uso de sutura continua o interrumpida, así como absorbibles o no absorbibles, a criterio del cirujano 34. En el momento de elegir la técnica quirúrgica para el cierre de la pared abdominal, pueden adoptarse los postulados de las guías de la EHS para el cierre de la pared abdominal, donde la recomendación en pacientes sin adherencias inter asas, ni a la pared abdominal, sin presencia de fistulas y a quienes se realizara el cierre de la pared abdominal en la misma hospitalización es utilizar sutura continua con monofilamento de reabsorción lenta con una relación longitud de sutura: herida de 4:1 24, con puntos pequeños en ambos lados de la fascia evitando la tensión en la misma y, contemplando el uso de una malla de refuerzo en casos de alto riesgo de evisceración o eventración 10,24,30,36.
La técnica de separación de componentes de la pared abdominal, bien sea anterior o posterior, publicada por primera vez por Ramirez y colaboradores 37, es una opción terapéutica que aumenta las probabilidades de éxito del cierre en un porcentaje superior al 75 % de los casos 4. En pacientes en que no se logra el cierre del defecto en la pared abdominal, pueden realizarse colgajos del músculo tensor de la fascia lata, de piel o de grupos musculares mediante rotaciones, lo que se considera demandante y requiere de una participación activa por parte de cirugía plástica 38. Las guías de la EHS no concluyeron con respecto a la realización de estos procedimientos de forma rutinaria previo al cierre de la pared abdominal, dando como sugerencia evaluar detenidamente cada caso y considerando pros y contras de una posible intervención en la pared abdominal, ante la posibilidad de procedimientos quirúrgicos futuros 24.
La instalación de materiales protésicos entre los músculos (inlay) a manera de “puente” no se aconseja, por la alta tasa de reproducción herniaria, debido al abombamiento progresivo de la pared al no tener un soporte muscular 30,39 y, por la disfunción a largo plazo de la pared abdominal anterior, que impactan negativamente en la función del tronco (estabilidad, postura, lordosis acentuada), ventilación, estética, autoestima y calidad de vida 9,10. De forma análoga, la utilización de mallas bioabsorbibles, sintéticas o biológicas, representan una alternativa para el cierre temprano, sin embargo, no se recomiendan por la alta tasa de hernia ventral tardía, por el escaso soporte que brindan a la pared abdominal y por el alto costo 30,39,40.
La desinserción de los músculos oblicuos externos puede ser necesaria en defectos de los bordes de la fascia de 10 a 15 cm, y los defectos de mayor tamaño pueden requerir además liberar la hoja posterior del recto 23. En defectos de gran tamaño se tienen otras opciones como la rotación de los rectos abdominales (rectus turnover flap), donde se libera la vaina anterior del músculo recto y luego se moviliza este colgajo hacia la línea media para realizar el cierre, con o sin material protésico concomitante 8. Hay reportes del uso de una doble malla complementaria a la separación de componentes (“sandwich”), en los procedimientos reconstructivos, pero no existen estudios que documenten su eficacia en comparación con la instalación de una sola prótesis 41,42.
Finalmente, el cierre de la pared abdominal con técnicas complejas (separación de componentes o colgajos rotacionales) no se recomienda hasta tanto no esté efectuada la restitución del tracto gastrointestinal (estomas). Especialmente, la alta probabilidad de complicaciones infecciosas locales o la incertidumbre después del cierre del estoma, que pueden implicar deshacer la reconstrucción de la pared abdominal en el caso de complicaciones (fuga anastomótica o reoperación no planeada), advierten sobre la necesidad de utilizar esta técnica con precaución 39. Si se contempla revertir el estoma de forma futura una vez el paciente este recuperado y se considere un cierre de la pared abdominal de forma simultánea, este podría efectuarse adicionando a la eventual separación de componentes de la pared, una prótesis en posición supra aponeurótica, preferiblemente macro porosa, que posibilite el control de una eventual infección del sitio operatorio superficial o profundo, sin deshacer el procedimiento reconstructivo y el retiro de la prótesis 30.
Cierre temprano de la pared abdominal en abdomen abierto: un objetivo a considerar
El cierre temprano de la pared abdominal en abdomen abierto, definido como aquel que se realiza durante el tratamiento inicial del paciente, en la misma hospitalización 43, es un concepto que ha venido evolucionando y tomando más fuerza en los últimos años. Este tipo de reconstrucción busca ofrecer mejores resultados a los pacientes, gracias a las diferentes opciones terapéuticas disponibles, tanto para el manejo del abdomen abierto como para el cierre definitivo de la pared abdominal 30. La utilización de técnicas mixtas durante el manejo del abdomen abierto, han impactado de manera positiva el pronóstico de los pacientes y el logro del cierre definitivo de la pared abdominal 21. Con la tecnología a favor del paciente y el cirujano, un equipo quirúrgico coordinado y una estrategia dirigida a cada paciente y su condición particular, se puede lograr un cierre definitivo y temprano de la pared abdominal en un paciente con abdomen abierto. En la figura 3 se ejemplifica la conceptualización actual en el cierre de la pared en pacientes con abdomen abierto.
Figura 3. Conceptualización del abdomen abierto y la reconstrucción de la pared como manejointegrado.
Debido a la complejidad de manejo de los pacientes, en enero de 2009 se publicó un consenso para clasificar el abdomen abierto, buscando describir el curso clínico, estandarizar el manejo y comparar los pacientes por características similares, con el fin de optimizar el cierre de la pared abdominal 38. Los resultados del consenso concluyeron que en los pacientes con abdomen abierto grado I(A/B) - II(B) donde el abdomen aún no está congelado y no hay presencia de fístulas, debe procurarse el control de la infección en caso de su persistencia y evitar la fijación de las asas a la pared abdominal, para llevar a cabo un cierre temprano de la pared abdominal. En este punto específico, las guías de EHS consideran como recomendación fuerte el uso de técnicas de cierre dinámico en este grupo de pacientes 24.
En el manejo del abdomen abierto deben generarse estrategias para evitar un grado III - IV del abdomen abierto, donde hay presencia de fístulas entero-cutáneas o un abdomen “congelado”, y la prioridad del manejo deja de ser el cierre de la pared abdominal 38.
Se propone un manejo basado en una política de “tratar y reconstruir”. Al momento de la laparotomía inicial, considerando la conducta de un abdomen abierto, es función del cirujano evaluar todas las condiciones y definir una estrategia de cierre de la pared abdominal en este momento o aceptar una hernia ventral “planeada”. En caso de elegir el cierre temprano, debe establecerse un plan terapéutico para lograr el objetivo, idealmente en la primera semana. Para ello, se efectúan procesos de toma de decisiones en términos del mecanismo de cierre temporal de la pared a utilizar, del momento ideal para el inicio de un sistema de presión negativa, y de los métodos de tracción fascial. Teniendo en cuenta el estado crítico de estos pacientes, los cuidados postoperatorios se realizan en la unidad de cuidados intensivos, donde es requerido un trabajo en equipo junto con el grupo quirúrgico. Nuevas laparotomías son requeridas en el manejo del paciente hasta lograr condiciones óptimas para el cierre de la pared abdominal 11,30.
De acuerdo con un estudio de cohorte efectuado en 87 pacientes sépticos, y tras una técnica mixta (terapia de presión negativa + tracción fascial con malla), fue posible un cierre definitivo de la pared abdominal en el 78 % de los pacientes, tras 12,6 días y 4,3 reoperaciones 35. En caso de no lograrse, se debe aceptar una hernia ventral “planeada”, con una expectativa de reconstrucción de la pared abdominal en los siguientes 6 a 12 meses 11,39,44.
La prevención de una hernia incisional a largo plazo, en este tipo de pacientes en los cuales se ha logrado un cierre de la pared abdominal de forma primaria tras un abdomen abierto, es un tema poco estudiado en la actualidad. La utilización de una malla profiláctica como refuerzo aponeurótico termina siendo la mejor recomendación, teniendo en cuenta que la suma de todas las condiciones del paciente condicionan un tejido musculo-aponeurótico de inferior calidad, frágil, traumatizado por las cirugías previas y en un estado metabólico de catabolismo activo propio de la fase en que se encuentra el paciente. Todo esto, condiciona un riesgo mayor de hernia incisional y lo que pareciera ser un cierre primario de la pared abdominal con una adecuada técnica, parece no ser suficiente para establecer una matriz de tejido cicatricial fuerte y duradero 24,30.
El principal temor en la instalación de una malla de refuerzo al momento del cierre de la pared abdominal es la infección del sitio operatorio que se incrementa hasta en un 30 % 30. No obstante, al evaluarse el riesgo/beneficio de su utilidad como medida profiláctica ante una hernia incisional, se soporta su implementación rutinaria, a pesar de las consideraciones infecciosas antes anotadas. Bajo esta perspectiva, la posición supramuscular (onlay) constituye una ventaja con respecto a la facilidad de instalación y el control de un eventual proceso infeccioso futuro 24,30,45. Existe un vacío en el conocimiento en este punto específico, estableciéndose una oportunidad de realizar investigaciones en el tema.
Consideraciones para la implementación de una estrategia de cierre temprano de la pared abdominal
Es necesario generar conciencia en los cirujanos acerca de la importancia de contemplar, de forma simultánea, el manejo del abdomen abierto y el cierre temprano de la pared abdominal. La meta es evitar que un método de recubrimiento de la pared abdominal temporal se convierta en un manejo definitivo, con las secuelas mencionadas. Hoy en día existen, con mayor frecuencia, opciones terapéuticas para lograr el cierre temprano de la pared abdominal, pero aun así, no siempre están disponibles, o se restringen a los centros médicos con mayores recursos. Los obstáculos administrativos y limitaciones económicas no pueden ser los determinantes en el manejo final de los pacientes con abdomen abierto.
Es recomendable la creación e implementación de protocolos para el manejo del abdomen abierto, que considere esta estrategia integradora. Igualmente, procurar un trabajo en equipo al interior de los grupos quirúrgicos, donde todos sus integrantes conozcan las técnicas e insumos, así como una comunicación fluida ante las eventualidades en el proceso. El desconocimiento de las técnicas quirúrgicas no debe ser una limitante para su implementación, teniendo en cuenta las bondades del procedimiento.
Es necesaria una mejora de las competencias técnicas y del conocimiento de las opciones terapéuticas y avances tecnológicos en los casos de abdomen abierto, por parte del cirujano y el equipo quirúrgico, buscando evitar el impacto negativo para el paciente, las instituciones, los aseguradores y el cirujano, para quien la hernia ventral “planeada” se convierte en un verdadero reto quirúrgico (tabla 1).
Comentarios finales
El manejo del abdomen abierto y el cierre temprano de la pared abdominal es una estrategia terapéutica en evolución. Su entendimiento e implementación como un proceso terapéutico que impacta favorablemente al paciente y todos los involucrados en su manejo, es un imperativo de las instituciones donde se traten pacientes de esta complejidad. La condición crítica de los pacientes con abdomen abierto y la incertidumbre en las expectativas de los tratamientos, obligan a un trabajo consensuado y en equipo, procurando establecer de forma simultánea, en la medida de lo posible, objetivos terapéuticos al interior del abdomen, en la pared abdominal y en los diferentes sistemas orgánicos comprometidos. Existen alternativas para el manejo de estos pacientes, que deben ser evaluadas por el cirujano y el grupo quirúrgico tratante, dentro de una aproximación individualizada para cada caso, en pos de procurar un cierre temprano de la pared abdominal como un propósito fundamental. Evitar la hernia ventral “planeada” trae resultados favorables tanto para el paciente, el cirujano, la institución y el sistema de salud.
