Introducción

La cirugía es la piedra angular del manejo del cáncer colorrectal (CCR) ¹, aunque se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Las tasas de mortalidad general después de la cirugía colorrectal varían del 1 al 16,4 %, con tasas de morbilidad tan altas como el 40-50 % ^2,3, con las implicaciones desfavorables que ellas representan en términos de costos ⁴, periodo libre de enfermedad y supervivencia global ^5,6. Además, después de la cirugía colorrectal, los pacientes requieren de una segunda intervención entre el 2 y el 5,8 % de las veces ⁷. La morbimortalidad posoperatoria en esta población de pacientes se ha investigado en un esfuerzo por identificar factores predictivos y áreas para mejorar los resultados ^8,9, y cada vez es más claro el objetivo de los pagadores en salud en otras latitudes, de encomendar el cuidado de sus pacientes a cirujanos con los más altos volúmenes de atención y los grupos quirúrgicos con las menores cifras de complicaciones ^10,11.

Diferentes publicaciones analizaron factores de riesgo para complicaciones en cirugía colorrectal, como la edad, el estado nutricional del paciente, la preparación mecánica del colon y la experiencia del cirujano ^12,13, pero la falta de consenso sobre cómo definir y calificar las complicaciones postoperatorias ha limitado la evaluación de los resultados de los procedimientos quirúrgicos ¹⁴.

Las complicaciones intraoperatorias como sangrado, lesión intestinal, lesiones ureterales y lesiones de vejiga son causadas por adherencias intraabdominales, problemas anatómicos, experiencia del cirujano y otros factores. Aunque una de las principales causas de morbilidad en los pacientes de cirugía colorrectal está directamente relacionada con la resección intestinal, estos pacientes son tan susceptibles, como todos los pacientes de cirugía, a otras complicaciones posoperatorias. Hasta el 11 % de los pacientes sufren complicaciones cardiorrespiratorias, las complicaciones urinarias ocurren en el 8%, el 5 % tiene hemorragia postoperatoria y la trombosis venosa ocurre aproximadamente en el 1 % de los pacientes ³.

Las complicaciones de la herida, como infección, hematoma y dehiscencia, son comunes después de la cirugía colorrectal y ocurren hasta en 26 % de los pacientes ¹⁵. La incidencia de fuga anastomótica varía de 2 % a 4 % en anastomosis proximales y de 6 % a 12 % en anastomosis extraperitoneales, y se asocia con tasas de mortalidad de aproximadamente 10 % ¹⁶. Otras complicaciones importantes de mencionar son el íleo y la obstrucción intestinal parcial, que varían entre 14 % y 24 % ^16,17.

La gravedad de las complicaciones que se presentan puede reducirse al mínimo con un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, además, identificar los factores de riesgo, pre e intraoperatorios y modificarlos reduce el riesgo de complicaciones ¹⁸.

El objetivo de este estudio fue evaluar las complicaciones identificadas en pacientes con cáncer colorrectal llevados a cirugía electiva, así como describir las características de estas complicaciones y, con base en estos hallazgos, determinar por un modelo estadístico predictivo cuales son las variables con más peso específico que determinan la aparición de estas complicaciones.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Los datos se tomaron de las historias clínicas de los pacientes y del Sistema de Información para el seguimiento de pacientes con Cáncer colorrectal del Instituto de Cancerología (IDC) Las Américas Auna, en la ciudad de Medellín, Colombia. Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años con cáncer de colon y recto, sometidos a cirugía electiva, desde enero del 2016 hasta junio del 2019.

Se tuvieron en cuenta variables socio- demográficas como edad y sexo; condiciones clínicas como las comorbilidades médicas, diagnóstico histológico, estadio clínico (TNM 8^a edición 2017) y ubicación de la lesión; de tratamiento, como neoadyuvancia; características del periodo preoperatorio, como tamización nutricional (se tuvieron en cuenta albúmina, pre albúmina y proteínas totales prequirúrgicas o tamización nutricional de Ferguson) y preparación mecánica del colon (realizado según criterio de cada cirujano); del periodo transoperatorio, como sitio de cirugía, tipo de cirugía (laparoscópica o abierta), sangrado y tiempo quirúrgico, y características del periodo postoperatorio como complicaciones, sangrado, filtración de anastomosis, abscesos intrabdominales, íleo postoperatorio, reintervenciones y estancia hospitalaria.

Los procedimientos quirúrgicos se agruparon según el sitio anatómico: en colon, colectomía subtotal o total, y en recto, resecciones anteriores o abdominoperineal. El íleo postoperatorio se definió como una interrupción transitoria de la motilidad intestinal coordinada, luego de una intervención quirúrgica, que impidió el tránsito efectivo de su contenido y/o la tolerancia a la vía oral, durante un tiempo superior al esperado para el tipo de cirugía (3 a 5 días aproximadamente). La clasificación de las complicaciones postquirúrgicas se realizó utilizando el sistema Clavien-Dindo publicado en 2004 ¹⁴.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo de los aspectos demográficos y clínicos se utilizaron frecuencias absolutas, relativas e indicadores de resumen, como la media aritmética, la desviación estándar, la mediana y el rango intercuartílico. Se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad. Para establecer la relación entre los aspectos categóricos demográficos y clínicos con el desenlace de la complicación postoperatoria se aplicó la prueba Chi-cuadrado de independencia de la razón de verosimilitud y se evaluó su magnitud de efecto con la razón de proporciones (RP). Para la comparación de las variables cuantitativas según las complicaciones postoperatorias se utilizó la prueba U Mann-Whitney y como magnitud del efecto se aplicó el coeficiente de correlación biserial por rangos.

Se aplicó regresión multivariada como método exploratorio para evaluar la influencia de aspectos demográficos y clínicos en el desenlace de complicación postoperatoria, por medio de un modelo lineal generalizado (GML) de regresión de Poisson con varianza robusta para ajustar la razón de proporciones y sus intervalos de confianza (IC_95%) por múltiples variables. Se realizaron varios modelos y técnicas para elegir el mejor modelo explicativo de la magnitud del efecto de los aspectos demográficos y clínicos con el desenlace de complicación postoperatoria; la elección del modelo se realizó por el criterio de información de Akaike (AIC) y el criterio de información bayesiano (BIC). El sistema final elegido para la selección de variables fue el de iteraciones necesarias para retirar variables, llamado stepwise forward selection o pasos de “selección hacia adelante”, donde en cada etapa se introduce la variable más significativa hasta una cierta regla de parada (p < 0,05). Los datos se analizaron con el programa estadístico Stata (StataCorp LLC, College Station, Estados Unidos) v12.

Resultados

Entre el 1° de enero de 2016 y el 30 de junio de 2019 se operaron en total 369 pacientes con cáncer colorrectal, de los cuáles 298 cumplieron los criterios de inclusión, 133 con cirugías de colon y 165 de recto. Se presentaron 52 pacientes con complicaciones en el grupo de cirugías de colon (39,1 %) y 92 pacientes con complicaciones en el grupo de cirugías de recto (55,8 %). Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con cáncer colorrectal operados en el Instituto de Cancerología Las Américas Auna (Colombia, 2016-2019). 

^{Colon transverso e izquierdo:}* Total 55; complicaciones: Si 16, No 39

El promedio de edad de pacientes intervenidos que presentaron complicaciones fue de 65 años (DE ±13,3). Más de la mitad de las complicaciones se presentaron en pacientes de sexo masculino, 28 (53,8 %) sometidos a cirugía de colon y 49 (53,3 %) de recto. La mayoría ocurrieron en pacientes que sufrían comorbilidades, 43 (82,7 %) con cirugía de colon y 71 (77,2 %) con cirugía de recto. Un determinado paciente podía presentar una o más comorbilidades, siendo las más frecuentes: hipertensión arterial (n=138), diabetes mellitus (n=48), hipotiroidismo (n=35), dislipidemia (n=26) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (11 pacientes).

Los adenocarcinomas fueron los tumores que más se presentaron en esta serie, con 294 (98,6 %) pacientes, pero también se diagnosticaron 4 pacientes con carcinoma neuroendocrino. El estadio clínico predominante para colon fue el estadio II, con 50 (37,6 %) pacientes, sin embargo, el mayor número de complicaciones se presentó en el estadio III, con 19 (36,5 %) pacientes. Mientras para recto, el mayor número de pacientes y complicaciones estuvieron clasificados como estadio III, que presentó un porcentaje de complicaciones del 58,7 %. Recibieron tratamiento neoadyuvante 122 (73,9 %) pacientes, de los cuales, la mitad (n=61) presentaron algún tipo de complicación.

Al analizar las características de los pacientes en el periodo preoperatorio, de los pacientes que presentaron alguna complicación, se realizó tamización nutricional al 25,0 % con cirugía de colon y al 19,6 % de recto, y preparación de colon al 50,0 % de los pacientes con cirugía de colon y 27,2% con cirugía de recto.

De los pacientes a quienes se les realizó cirugía de colon, en 76 (57,1 %) se utilizó la vía laparoscópica y en 57 (42,9 %) la vía abierta. De las resecciones de recto, 130 (78,8 %) se realizaron por vía laparoscópica y 35 (21,2 %) vía abierta. El 69,1% de todos los procedimientos fueron vía laparoscópica, con una frecuencia de complicaciones del 45,6 %, frente a 54,4 % en aquellos operados por vía abierta. Según la localización de la cirugía, la frecuencia de complicaciones en procedimientos vía abierta para colon fue de 43,8 %, mientras para recto fue de 71,4 % (Tabla 2).

Tabla 2. Características perioperatorias de los pacientes con cáncer colorrectal operados en el Instituto de Cancerología Las Américas Auna (Colombia, 2016-2019). 

^DE:* Desviación estándar

El 8,9 % de los pacientes que presentaron complicaciones postoperatorias también tuvieron complicaciones intraoperatorias, como lesiones advertidas intestinales o de otros órganos y sangrado. La complicación postoperatoria más frecuente fue el íleo, que se presentó en 44 % de los pacientes llevados a cirugía de colon y 40,4 % de los pacientes llevados a cirugía de recto. Presentaron infección de sitio operatorio el 17,2 % de los pacientes con cirugía de recto y filtración de la anastomosis el 18,7 % en colon y 10,6 % en recto (Tabla 3). El 40,2 % de los pacientes con complicaciones requirieron una o más reintervenciones, un 37,9 % en cirugía de colon y 62 % de recto.

De los 52 pacientes sometidos a cirugía de colon que presentaron complicaciones, 42 pacientes fueron Clavien-Dindo I a IIIB y se presentaron 3 muertes. De los 92 pacientes operados de recto, 77 fueron Clavien-Dindo I a IIIB y se presentaron 2 muertes (Tabla 3).

Tabla 3. Complicaciones postoperatorias* en los pacientes con cáncer colorrectal operados en el Instituto de Cancerología Las Américas Auna (Colombia, 2016-2019). 

*Un paciente puede presentar una o más complicaciones. Pacientes operados del colon que presentaron complicaciones: 52. Pacientes operados del recto que presentaron complicaciones: 92. ** Según clasificación de Clavien y Dindo.

La media de la estancia hospitalaria de los pacientes que presentaron complicación fue de 19 días, en comparación con los pacientes que no presentaron complicación, que fue alrededor de 5 días.

Las variables explicativas que mejor predijeron una complicación postoperatoria fueron: sangrado igual o mayor a 500 ml (RP=1,75; IC_95% 1,40-2,17), antecedente de diabetes mellitus (RP=1,43; IC_95% 1,13-1,83) e hipertensión arterial (RP=1,32; IC_95% 1,03-1,70), ausencia de tamización nutricional (RP=1,43; IC_95% 1,02-2,0) y cirugía de recto versus colon (RP=1,38; IC_95% 1,07-1,8).

Discusión

En el presente estudio se encontró una frecuencia de complicaciones equiparable a lo descrito en la literatura médica actual, en términos de morbimortalidad intra y postoperatoria. Con base en los hallazgos más determinantes en las complicaciones peri y postoperatorias se realizó un análisis estadístico multivariado que demostró que las variables explicativas que mejor predicen una complicación postoperatoria fueron: el sangrado intraoperatorio igual o mayor a 500 ml, antecedente de diabetes mellitus o hipertensión arterial, la falta de tamización nutricional o de preparación de colon preoperatoria y la cirugía de recto más que la de colon.

En este análisis se encontró una mortalidad del 3 %, que se relaciona con lo reportado recientemente en la literatura por Sánchez-Guillén et al.⁸, quienes describieron una mortalidad de 3 % en la cirugía oncológica del colon. En esta serie no hubo diferencia en la mortalidad entre la cirugía realizada en el colon o el recto, ni entre la cirugía por vía abierta o laparoscópica.

Lipska et al. ¹⁹, mostraron mayor frecuencia de complicaciones, específicamente filtración de anastomosis, en pacientes de género masculino, sobre todo después de anastomosis de recto bajo, lo que se relaciona con los hallazgos de este estudio, en el cual se encontraron más complicaciones en los hombres, tanto en cirugía de colon (53,8 %) como de recto (53,3 %). Se considera que esto puede estar asociado a las diferencias anatómicas, ya que la pelvis estrecha de los hombres dificulta la realización de los procedimientos de recto.

Durante algún tiempo se consideró la edad mayor a 60 años como un factor de riesgo independiente para complicaciones postoperatorias, pero actualmente no hay evidencia contundente que soporte esta información; sin embargo, en este estudio se encontró mayor número de complicaciones postoperatorias en este grupo etario, tanto para colon (73,1 %) como para recto (69,6 %).

Se ha demostrado que la desnutrición está estrechamente relacionada al resultado postoperatorio, pues esta deteriora el sistema inmune, el proceso de curación y cicatrización de heridas, aumenta el riesgo de infección, así como disminuye las funciones respiratoria o cardiovascular y aumenta la tasa de mortalidad, además de que se asocia con aumento de la estancia hospitalaria ^20,21. En este estudio se encontró relación entre la presentación de complicaciones y la falta de realización de tamización nutricional, pues el 75 % de los pacientes del grupo de cirugía de colon y el 80,4 % del grupo de recto que se complicaron no tenían estudio nutricional prequirúrgico. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Guía de Metabolismo (ESPEN) recomienda que los pacientes con desnutrición reciban terapia nutricional durante al menos 7 a 14 días antes de una cirugía mayor, incluso si las cirugías deben retrasarse ²².

La infección del sitio operatorio (ISO) es una causa importante de morbilidad después de cirugía colorrectal, que afecta hasta el 20 % de los pacientes ^15,16,18. En esta serie se encontró un 6,6 % de ISO en pacientes con cirugía de colon y 17,2 % en pacientes con cirugía de recto. La disminución de la infección de sitio operatorio es uno de los puntos que más se ha estudiado, por lo que actualmente en el mundo se usan los antibióticos intravenosos profilácticos como estándar de atención ¹⁵. El uso de antibióticos orales, asociado o no a la preparación mecánica del intestino antes de la resección colorrectal electiva, ha sido una de las maniobras generadas en busca de disminuir la ISO. Múltiples estudios a favor y en contra de esta propuesta se han desarrollado con evidencia aún debatible, pero se ha observado un efecto favorecedor en la disminución de la ISO en pacientes a quienes se va a realizar cirugía de colon izquierdo y de recto, por lo que la Sociedad Americana de Colon y Recto recomienda el uso de preparación mecánica de colon, asociado a uso de antibióticos orales, como medida para reducir el riesgo de ISO ²³. En este estudio se encontró que el 50 % de las complicaciones en cirugía de colon y el 72,8 % en cirugía de recto se presentaron en pacientes a quienes no se hizo preparación preoperatoria de colon.

Se han realizado múltiples estudios frente al tipo de abordaje quirúrgico en el manejo de pacientes con cáncer colorrectal, respecto a la presentación de complicaciones, los resultados oncológicos, o el manejo postoperatorio, y se ha encontrado que el abordaje laparoscópico mejora el resultado postoperatorio en cuanto a disminución en la presentación de dolor y estancia hospitalaria. Song et al. ²⁴ mostraron menor pérdida sanguínea en los procedimientos laparoscópicos. En nuestra serie, la mayoría de los procedimientos fueron vía laparoscópica (69,1 %) y tuvieron una menor proporción de complicaciones con respecto a los pacientes operados por vía abierta (45,6 % vs 54,4 %).

La incidencia de fuga de la anastomosis se presenta hasta en el 18,7 % de los pacientes con cirugía de colon y el 10,6 % de los pacientes con cirugía de recto, y se asocia con aumento en las tasas de mortalidad ¹². En esta serie se encontró un 9,5 % de filtración de la anastomosis. Agudelo et al.²⁵, en su serie de 152 pacientes operados por cáncer colorrectal, encontraron una tasa de filtración de 4,9 %.

El íleo postoperatorio fue la complicación más frecuente en los pacientes de este estudio, presentándose en un 44 % en pacientes en el grupo de cirugía de colon y 40,4 % en pacientes con cirugía de recto, lo cual está por encima de lo reportado por Chapuis et al.²⁶, en su estudio observacional de 2400 pacientes, con una tasa de íleo prolongado (íleo persistente por 15 días o más) de 14 %, y en lo reportado por Gellona et al.²⁷, en el cual el íleo prolongado (no reinicio del tránsito intestinal a gases o deposiciones en 7 días) se observó en 3,2 % pacientes. Esta variación puede deberse a las diferentes definiciones respecto a íleo, en el presente estudio no se definió la duración de esta complicación.

En esta serie se encontró un 3,3 % de atelectasias para ambos grupos de cirugías, 4,4 % de neumonías en colon y 1,3 % en recto, y un 1,2 % de falla ventilatoria y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, lo que está por debajo de lo reportado por Rodríguez-Montes et al. ²⁸, de hasta el 60 % en atelectasias, lo que se podría deber a un subregistro en la historia clínica. Este estudio tiene como debilidad la falta de reporte de algunos datos en las historias clínicas por ser retrospectivo.

Con base en un estudio clínico previo de nuestra institución ²⁹, encontramos como el cáncer de recto pasó del 45 % entre 2011 y 2015, a ser más frecuente que el cáncer de colon en la serie actual, con el 55 %.

Conclusiones

Las características demográficas, tumorales y quirúrgicas de los pacientes fueron similares a los presentados en otros estudios, con una mayor incidencia de íleo postoperatorio. Se concluye, con base en un análisis estadístico multivariado, que hay asociación entre presentar una complicación postoperatoria y tener como comorbilidades diabetes mellitus o hipertensión arterial, no realizar tamización nutricional prequirúrgica o preparación de colon, someter a cirugía de recto más que de colon y un sangrado intraoperatorio igual o mayor a 500 ml. Estos hallazgos servirán para tomar las decisiones pertinentes e impactar la morbimortalidad en la cirugía del CCR en la práctica futura.