Introducción

En los últimos años, la incidencia de cáncer gástrico (CG) ha disminuido, no obstante, y a pesar de las mejoras en los tratamientos quirúrgicos y oncológicos, la mortalidad sigue siendo muy elevada ^1-5. Existen diferencias en la incidencia del CG de acuerdo con su distribución geográfica: las zonas de más alta incidencia son Asia (principalmente Japón), oeste de Sur América y Europa del este. También hay una notable variabilidad en la historia natural de la enfermedad entre los pacientes, sobre todo en la supervivencia. La tasa de supervivencia a los 5 años del diagnóstico es del 20-30 % en los países occidentales ^6-12. Colombia está entre los países con tasa de incidencia más alta (17,4 a 48,2 por 100.000 habitantes), y aquí el CG es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la tercera en las mujeres, por lo que este tumor representa un verdadero problema de salud pública.

El tratamiento del CG se basa fundamentalmente en una cirugía radical ¹³. Para conseguirla hay que valorar en primer lugar si el paciente está en condiciones de ser operado y si el tumor es resecable. La resecabilidad, en el momento del diagnóstico, tan solo puede presumirse mediante la clasificación TNM clínica, cuya precisión es limitada y tiende a la infra-estadificación en al menos un 20 % de los casos, por lo que es un criterio que sólo se confirma tras la cirugía. Por eso, se precisa disponer de otros parámetros predictivos, independientes del TNM clínico, y que se puedan determinar en el momento del diagnóstico del tumor, como la inmunidad, inflamación y nutrición ^12,14.

El paciente con CG presenta muchos síntomas que en última instancia lo llevan a un estado de desnutrición ¹⁴; el rápido crecimiento de las células tumorales malignas provoca el consumo de gran cantidad de nutrientes, falta de síntesis de nutrientes, necrosis y producción de sustancias tóxicas, que conducen a trastornos metabólicos, por lo tanto, la mayoría de los pacientes tienen diferentes grados de desnutrición en el momento del tratamiento ^15,16. La desnutrición puede retrasar el tratamiento, lo que puede llevar a que la enfermedad progrese. Además, la desnutrición conduce a la disminución de la función de las células T y al deterioro del ambiente intestinal, agravando aún más la progresión de la inflamación asociada a tumor ¹⁷. En 1863, Virchow propuso por primera vez la asociación entre inflamación y cáncer, y desde entonces, el papel de la inflamación en la génesis del tumor, desarrollo tumoral y las metástasis ha sido explorada continuamente ¹⁸. Mantovani et al¹⁹ mostraron que la inflamación asociada al tumor se caracteriza por la liberación de factores inflamatorios, que favorecen aún más el desarrollo del tumor, la invasión y las metástasis ^20-23.

La desnutrición causa cambios en el peso corporal, la masa muscular, los niveles de albúmina sérica, conteo de linfocitos, el número de células T ayudadoras, niveles de interleucinas y respuesta blastogénica. Las consecuencias acumulativas de estas alteraciones afectan adversamente el pronóstico de los pacientes con cáncer, a través del aumento de las complicaciones postoperatorias, atribuido a la vulnerabilidad del tejido, la cicatrización de la herida deteriorada, la susceptibilidad a la infección y la progresión tumoral acelerada ²⁴.

El Índice Nutricional Pronóstico (INP) fue establecido por primera vez por académicos japoneses y fue utilizado originalmente para evaluar el estado de nutrición preoperatorio, riesgo quirúrgico y complicaciones postoperatorias en pacientes quirúrgicos ¹. El Índice de Onodera ¹⁰, también denominado INP, combina los valores de los linfocitos circulantes y los de la albúmina sérica. Se ha propuesto como predictor de pronóstico para pacientes con neoplasias gastrointestinales ²⁵, cáncer colorrectal ²⁶, cáncer de hígado ²⁷ y cáncer de páncreas ²⁸; reflejando la inmunocompetencia y estado nutricional con mayor precisión ²⁴.

El índice pronóstico nutricional de Onodera (Onodera’s prognostic nutricional index, OPNI) se calcula con la siguiente formula ²⁹:

OPNI = 10 X Albumina (g/Dl) + 0,005 X linfocitos circulantes / mm 3

Ouyang et al⁵ mostraron que los niveles de albúmina sérica preoperatorio están asociados con el pronóstico en pacientes con CG. La respuesta inmune de los linfocitos al tumor se ha aplicado gradualmente a la evaluación pronóstica en los pacientes con cáncer en los últimos años ²⁵. Un estudio reciente muestra que el INP preoperatorio es superior a los marcadores inflamatorios tradicionales para la evaluación del pronóstico después de la gastrectomía y que es un factor de riesgo independiente para mortalidad después de la gastrectomía ³⁰. Esto puede ser explicado porque el INP preoperatorio refleja el estado nutricional y la respuesta inflamatoria del cuerpo.

El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el INP preoperatorio con las complicaciones, reintervenciones y mortalidad en los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, con componente analítico, donde se incluyeron los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía total o subtotal, entre los años 2014 a 2019, en el Hospital Universitario Clínica San Rafael de la ciudad de Bogotá, D.C., Colombia. Se excluyeron los pacientes que no contaran con una historia clínica completa, sin posibilidad de completar los datos, que no aceptaron ser entrevistados telefónicamente cuando la recolección de los datos lo ameritaba, aquellos que tuvieran una neoplasia sincrónica o metacrónica, con alguna enfermedad infecciosa o autoinmune, o con consumo crónico de esteroides.

Se realizó un muestreo probabilístico con una confianza del 95 %, una potencia del 90 %, un error del 5 %. El tamaño de la muestra se calculó en 113 pacientes, que fueron seleccionados de acuerdo con la secuencia aleatoria. La fuente de información y unidad de análisis fue la historia clínica. Para la recolección y consignación de las variables del estudio, se diseñó un formulario de recolección de datos, una base de datos y un libreto telefónico.

Se realizó un análisis exploratorio de los datos para describir la muestra, donde las variables discretas se mostraron en porcentajes y tamaño de muestra y las variables continuas se presentaron en promedio, mediana, error estándar y tamaño de muestra. Se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk, para determinar si las variables continuas presentaban distribución normal; prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher, para determinar la relación de las variables discretas y el INP, con sus OR e intervalos de confianza; se calculó correlación de Spearman-Pearson, para determinar la relación de las variables continuas con el INP, regresión logística múltiple, con la cual se encontraron las variables relacionadas con las complicaciones y curva de Kapplan-Meyer entre los pacientes que presentaron mortalidad con la prueba de Wilcoxon.

Resultados

Se incluyeron 113 pacientes sometidos a gastrectomía total o subtotal por cáncer gástrico, cuyas características clínicas y patológicas se presentan en la tabla 1. La edad media de la cohorte de estudio fue de 64 años y la mayoría de los pacientes eran del género masculino. El 38,9 % de los pacientes tenían comorbilidades cardiovasculares. Al 63,7 % de los pacientes se les realizó gastrectomía total y la mitad recibieron quimioterapia neoadyuvante. En el 39,8 % de los pacientes se presentó algún tipo de complicación, con la necesidad de cirugía adicional en el 25 % de los casos.

Tabla 1. Características clínico-patológicas de los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

Las características nutricionales de los pacientes se muestran en la tabla 2 y los exámenes de laboratorio en la tabla 3. La mayoría de los pacientes (61,1 %) tenían un grado de nutrición clasificado como peso saludable. Los pacientes perdieron en promedio casi ocho kilogramos de peso en los últimos 6 meses y hasta la mitad de los pacientes perdieron siete kilogramos de peso. La mayoría de los pacientes (67,3 %) recibieron nutrición parenteral y casi la mitad de los pacientes nutrición enteral. En relación con el INP, hasta la mitad de los pacientes tenían un puntaje de 38,4.

Tabla 2. Características nutricionales de los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

Tabla 3. Características paraclínicas de los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

La mitad de los pacientes presentaron tumores ubicados en el antro gástrico o con una clasificación macroscópica Borrmann III, es decir un tumor infiltrante y ulcerado (tabla 4). Los estadios clínicos más frecuentes fueron el IIA, IB y IIB. En relación con la histología del tumor, la mayor proporción eran adenocarcinomas bien diferenciados e intestinales en la clasificación de Lauren.

Tabla 4. Características clínicas oncológicas de los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

Los pacientes tuvieron una hospitalización promedio de 9 días antes de la cirugía y en promedio se identificaron las complicaciones a los 2 días después de la cirugía (tabla 5). El 61 % requirieron Unidad de Cuidados Intensivos, con una estancia promedio de casi cuatro días.

Tabla 5. Características relacionadas con la hospitalización. 

Los factores clínico-patológicos y nutricionales que fueron significativos en el análisis multivariado se incluyeron en la tabla 6. Se encontró asociación significativa entre el INP y la mortalidad; todos los pacientes que murieron tenían un INP menor o igual a 46,03, y del total de pacientes con un INP menor o igual a 46,03, murieron el 24,2 %.

Tabla 6. Relación entre el índice nutricional pronóstico (INP) y la mortalidad en los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

El análisis y la correlación del INP con las variables continuas se esquematiza en la tabla 7. Se identificó una relación positiva estadísticamente significativa entre el INP con el valor de hemoglobina, prealbúmina, proteínas totales, colesterol total y transferrina, así como una relación inversa entre el INP y los días posquirúrgicos al momento de identificar las complicaciones (figura 1). Para las demás variables no hubo una diferencia estadísticamente significativa, pero se observaron unas tendencias establecidas.

Tabla 7. Correlación entre el índice nutricional pronóstico (INP) y las variables continuas en los pacientes sometidos a gastrectomía (n = 113 pacientes). 

^{Prueba de Shapiro-Wilk}* , menor de 0,05, distribución no normal ** Correlación de Spearman

Figura 1. Días posquirúrgicos al momento de identificar las complicaciones. 

En la figura 2 se muestra la curva de supervivencia, calculada independientemente del valor de INP, en donde se observa que los pacientes tenían una probabilidad del 80 % de sobrevivir hasta dos años.

Figura 2. Curva de supervivencia. 

En la regresión logística se encontró asociación inversa entre el valor de INP y la presentación de complicaciones posoperatorias como sepsis, peritonitis, fuga de la anastomosis, sangrado y mortalidad, así también como el nivel de hemoglobina y prealbúmina en el análisis exploratorio (tabla 8).

Tabla 8. Regresión logística para el índice nutricional pronóstico (INP), hemoglobina y prealbúmina. 

Discusión

Algunos estudios ^4-6 han indicado que la profundidad de invasión y la presencia o ausencia de metástasis ganglionares son los factores pronósticos más importantes en cáncer gástrico. Otros centran sus hipótesis en los marcadores tumorales que provienen principalmente del propio cáncer como factor pronóstico ⁷.

Recientemente se le da valor pronóstico a los marcadores nutricionales como predictor de resultados en los pacientes con CG sometidos a gastrectomía total. Existen varias herramientas para evaluar el estado nutricional, entre las cuales las más simples y convenientes han sido clásicamente el Índice de Masa Corporal (IMC) y las proteínas séricas, como la albumina y la prealbúmina ^4-6.

Ouyang et al⁵ demostraron que los niveles de albúmina sérica preoperatoria, parámetro incluido en el INP, está asociada con el pronóstico en pacientes con CG. La albúmina ha sido comúnmente utilizada para determinar el estado nutricional de los pacientes y un estudio reveló que la albúmina sérica es un factor importante para predecir el pronóstico en pacientes con CG, sin embargo, el nivel de albumina sérica es una herramienta poco confiable ya que puede ser influenciado por reacciones inflamatorias sistémicas ²⁴. Así como en estos estudios, en el nuestro no tuvo valor predictivo como variable independiente.

Mantovani et al¹⁹ demostraron que la inflamación asociada a tumores se caracteriza por la proliferación de las células inflamatorias y la producción y liberación de factores inflamatorios en los tejidos tumorales. Las células inflamatorias y las células inmunes, como los neutrófilos, los linfocitos y los monocitos, en la sangre periférica de los pacientes con inflamación asociada a un tumor, se consideran factores importantes que conducen al desarrollo, la invasión y la metástasis del tumor. Así como nuestro estudio, otros estudios han demostrado que los índices nutricionales y los parámetros inflamatorios juegan un papel importante en la determinación del pronóstico de los pacientes con cáncer ^31-33.

Debido a la mayor incidencia de CG, los países orientales han establecido programas de tamización, lo que conlleva a aumentar la detección de neoplasias en fases tempranas, con un mayor volumen de gastrectomías radicales y una menor morbimortalidad quirúrgica ²⁴. En contra parte, este estudio se ve limitado porque el CG potencialmente curable con manejo quirúrgico no es una entidad muy frecuente en nuestro medio.

En la literatura asiática, fundamentalmente en Japón, se han publicado varios trabajos ^24-26 que, como el nuestro, determinan el INP previo a la gastrectomía y estudian la posible relación entre un INP disminuido y la morbi-mortalidad postoperatoria. Aunque los resultados obtenidos no han sido concluyentes, de manera similar con los resultados de nuestro estudio, se plantea que la presencia de un INP bajo podría tener un valor predictivo sobre la frecuencia de complicaciones y supervivencia global. Sin embargo, existe la limitante porque es sabido que hay otros factores que también influyen en los resultados de los pacientes, como la quimioterapia y la parte psicológica, cuyo análisis no fue objetivo de este estudio ²⁴.

Identificando factores predictivos de morbilidad quirúrgica, se podría proporcionar un manejo perioperatorio individualizado, mejorando los resultados a corto y largo plazo en cuanto al periodo libre de enfermedad y la supervivencia general de los pacientes con cáncer ²⁴. En la práctica clínica, el INP puede, por lo tanto, servir para identificar a los pacientes con riesgo de mal pronóstico, predecir los sitios de recidiva de la enfermedad y vigilar metástasis hematógenas, e incluso para definir la indicación de la quimioterapia adyuvante en ciertos estadios en los cuales todavía hay discusión.

Nuestros resultados muestran que el INP se asocia con la mortalidad y complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico, debido a que el INP puede reflejar el estado nutricional y la respuesta inflamatoria e inmunológica. Un INP preoperatorio alto en pacientes con CG sugiere que el soporte nutricional perioperatorio activo puede ser un nuevo método para mejorar los resultados de los pacientes.

En un estudio reciente ²⁴, la tasa de supervivencia postoperatoria de pacientes sometidos a gastrectomía radical con un INP menor de 46,03 fue significativamente menor que aquellos con INP mayor o igual a 46,03 (23,7 meses versus 34,3 meses; p < 0,001), resultados que contrastan con los nuestros. A pesar de la mejoría de los cuidados perioperatorios y las técnicas quirúrgicas, la resección R0 del CG presenta una elevada frecuencia de complicaciones y mantiene una importante tasa de mortalidad. La morbilidad tras la gastrectomía radical es muy variable, con rangos que oscilan entre el 10,5 y el 46 % y la mortalidad varía del 0,6 al 10,2 % ^12,24,34.

La gran mayoría de los trabajos que analizan los posibles factores pronósticos en el CG se refieren a los casos en los que se ha practicado una gastrectomía aparentemente curativa (R0), por lo que su utilidad se ve limitada en el amplio porcentaje de pacientes en quienes no se practica una resección tumoral radical. En la actualidad, carecemos de datos suficientes en nuestro medio acerca de las variables con valor pronostico que puedan utilizarse en el momento del diagnóstico del tumor, que es cuando se debe tomar una decisión terapéutica ¹².

Las limitaciones de este estudio surgen de ser un análisis retrospectivo, con un tamaño de muestra pequeño; deben diseñarse estudios prospectivos, multicéntricos y a gran escala. Solo recopilamos datos sobre la supervivencia de los pacientes, pero no tuvimos acceso a datos completos y efectivos sobre la supervivencia libre de enfermedad, por lo tanto, no fue posible analizar estos importantes indicadores de pronóstico.

Conclusiones

La alta frecuencia de muertes por CG en todo el mundo ha dirigido la mirada de los investigadores a encontrar estrategias para reducir la mortalidad. Son pocos los factores pronósticos que se han descrito en la literatura que afectan la supervivencia de los pacientes con CG. El principal de ellos es la cirugía, sin embargo, sigue teniendo una importante tasa de mortalidad y complicaciones asociadas que reducen la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

Se hace necesario encontrar factores pronóstico antropométricos, clínicos y paraclínicos, que permitan establecer el riesgo en los pacientes con CG para definir el mejor tiempo quirúrgico y tipo de cirugía; entre estos, el estado nutricional es un factor pronóstico modificable con el tratamiento, que puede influir tanto en la morbilidad postoperatoria como en la supervivencia.

El índice nutricional pronóstico (INP) refleja el estado de inmunocompetencia y nutricional de los pacientes. Varios estudios, como el nuestro, han demostrado que los pacientes con bajo INP preoperatorio tienen pobre supervivencia, mayor mortalidad y complicaciones posoperatorias, al ser sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico.

La identificación de factores predictivos para la morbilidad quirúrgica, posquirúrgicas y la presentación de complicaciones, es el nuevo reto de la investigación en cáncer gástrico, con el fin de encaminar mejor los planes perioperatorios individualizados a cada paciente.