Introducción

Se conoce como hernia de hiato (HH) la migración, transitoria o permanente, de al menos parte del estómago hacia la cavidad torácica, a través del hiato esofágico del diafragma¹. Se clasifican en HH por deslizamiento o tipo I, que corresponde al 95 % y se caracteriza por la herniación de la unión gastroesofágica, y HH paraesofágica (tipo II a IV), que representan el 5 % ². La HH tipo IV es aquella en la que junto al estómago se produce la herniación de otros órganos abdominales. Es poco frecuente, representando el 5-7 % de todas las HH paraesofágicas, siendo colon, intestino delgado, epiplón y bazo los órganos más comúnmente herniados³.

La herniación del páncreas está descrita en pocos casos reportados en la literatura, siendo aún menos frecuente la asociación con una pancreatitis aguda.

A continuación, presentamos el caso de un paciente con una pancreatitis aguda necrosante en el interior de una hernia del hiato y revisamos la literatura al respecto.

Caso clínico

Varón de 57 años, con antecedentes de obesidad mórbida e hipertensión sin tratamiento, que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico súbito e intenso, acompañado de disnea grado IV e intolerancia al decúbito. A la auscultación se aprecia una marcada disminución del murmullo vesicular en base derecha, con matidez a la percusión. La exploración abdominal era anodina.

Se solicitaron estudios de laboratorio urgentes con perfil abdominal, entre los que destacó un aumento de creatina-fosfocinasa (CPK), lipasa (1380 mg/dL) y amilasa (651 mg/dL); y una radiografía de tórax, en la que se apreció hernia diafragmática derecha de gran tamaño. Se completó el estudio mediante tomografía computarizada (TC) toracoadominal, en la que se observó atelectasia de lóbulos medio e inferior derecho secundario a voluminosa hernia de hiato, con ocupación de gran parte del hemitórax derecho por colon transverso, mesocolon, asas de intestino delgado y cola de páncreas. Así mismo se apreció un aumento de densidad/reticulación de la grasa alrededor de la cabeza y cuerpo pancreático, compatible con pancreatitis aguda (Figura 1).

Figura 1. A y B: Cortes axiales. C: Corte coronal. D: Corte sagital. Imágenes de tomografía computarizada donde se observa cola de páncreas (⇒) herniada en el interior de hernia hiatal (*) paraesofágica tipo IV, asociado a un aumento de densidad/reticulación de la grasa alrededor de la cabeza y cuerpo pancreático compatible con pancreatitis aguda. Además, se aprecia restricción pulmonar y atelectasias ((). 

Ante la persistencia de la disnea intensa y ortopnea, a pesar de la descompresión con sonda nasogástrica, se decidió llevar a intervención quirúrgica urgente, practicándose laparotomía mediana supraumbilical, en la que se identificó gran hernia de hiato que contenía asas de intestino delgado, colon transverso, mesocolon, epiplón y cola de páncreas. Se redujo el contenido y se comprobó la viabilidad de las asas, apreciándose necrosis parcial del epiplón, que se reseca, y necrosis parcial del páncreas, para lo que se realizó pancreatectomía distal. Se terminó el procedimiento con hiatoplastia con malla no absorbible, guiada por sonda de Foucher de 36Fr, tras aproximación de pilares fijada con suturas.

Dada la inestabilidad hemodinámica del paciente durante toda la intervención, el postoperatorio inmediato cursó en la Unidad de Cuidados Intensivos, precisando terapia con líquidos endovenosos y drogas vasoactivas a dosis altas. A las 48 horas presentó fiebre, desarrolló neumonía por Klebsiella y posteriormente, a los 5 días de la intervención, infección de la herida quirúrgica por Enterobacter. Se procede a la extubación a los 15 días precisando BIPAP durante las 48 horas posteriores por insuficiencia cardiaca y atelectasias bibasales. Tras 21 días, pasa a planta de hospitalización, donde evoluciona favorablemente, permitiendo iniciar via oral y progresión de la dieta, precisando rehabilitación y curaciones locales de la herida quirúrgica, siendo dado de alta a su domicilio tras 30 días de hospitalización.

La anatomía patológica de la pieza identificó una pancreatitis aguda necrosante.

Discusión

La herniación del páncreas está descrita en pocos casos en la literatura. En la mayoría de estos, es el cuerpo y la cola los que migran a través del diafragma, siendo la herniación de la cabeza pancreática un proceso extremadamente raro. Una revisión sistemática de los casos de páncreas herniados a través del hiato esofágico reportados desde 1958 hasta 2020, identifica tan solo 17 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda secundaria a hernias paraesofágicas tipo IV^1-18 (Tabla 1).

Tabla 1. Casos de pancreatitis aguda secundaria a herniación pancreática a través de hiato esofágico. 

^ND:* No descrito

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por dolor abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas, que puede progresar más allá del páncreas y generar fallo multiorgánico o incluso la muerte¹⁹. En cuanto a su etiología, la colelitiasis y el consumo excesivo de alcohol son las causas más frecuentes, siendo ambos responsables de aproximadamente el 80 % de las pancreatitis agudas. Sin embargo, en un 15-25 % de los casos, no es posible determinar la etiología, por lo que son catalogadas como pancreatitis agudas idiopáticas²⁰.

Henkinbrant et al.²¹ postuló la hipótesis de que la pancreatitis aguda que se produce durante la migración del páncreas es a causa de traumatismos repetidos a medida que cruza la hernia, isquemia asociada con la tracción del pedículo vascular, u obstrucción intermitente del conducto pancreático principal.

El diagnostico de herniación pancreática se realiza mediante TC, siendo el periodo sintomático el mejor momento, puesto que la reducción espontánea del contenido herniario es posible.

En cuanto al tratamiento, se debe optar por un manejo conservador de la pancreatitis aguda, siempre que esta no esté complicada, y cirugía diferida de la hernia de hiato.

Los estudios actuales demuestran que la reparación laparoscópica disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria²², por lo que se debería optar por esta vía de acceso siempre que sea posible.

Conclusión

La pancreatitis aguda en el seno de una hernia paraesofágica es una entidad muy infrecuente cuyo tratamiento debe ir dirigido hacia el manejo conservador inicial, con cirugía diferida siempre que la estabilidad del paciente lo permita. Sin embargo, en el caso presentado optamos por tratamiento quirúrgico urgente vía abierta ante los datos de hernia de hiato complicada con pancreatitis aguda en su interior, asociada a disnea grado IV, en un paciente que no tolera el decúbito debido a los síntomas compresivos de la misma.