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Introducción
El choque hemorrágico causado por la pérdida masiva de sangre continúa siendo la principal causa de muerte en el paciente traumatizado 1,2. La coagulopatía inducida por trauma, la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia se han definido como puntos clave en el manejo agudo del trauma para reducir el efecto del daño tisular y la perdida masiva de sangre 3,4. El desbalance multidimensional molecular, fisiológico y clínico de la coagulopatía es el directo responsable de la falta de control del sangrado, la falla orgánica, las complicaciones tromboembólicas y la muerte del paciente 5.
La resucitación hemostática intenta compensar de manera oportuna la perdida, tanto de volumen como de componentes celulares, en el paciente de trauma 6. Se ha buscado una relación ideal de transfusión de hemoderivados para poder compensar los efectos deletéreos de la coagulopatía inducida por trauma, con resultados a favor de una relación fisiológica de 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas 7. Igualmente, protocolos de transfusión masiva y transfusión guiada por pruebas viscoelásticas, como tromboelastografia o tromboelastometria rotacional, han sido implementados para guiar las medidas de resucitación hemostática 8-10.
Los militares norteamericanos en los últimos años, en el marco de las guerras de Iraq y Afganistán, han retomado el uso de sangre total que había sido utilizada durante la II guerra mundial y la guerra de Corea 11,12. Pero, en la guerra de Vietnam fue remplazada por la reanimación con coloides y cristaloides, que junto con la separación de la sangre por componentes, hizo caer en desuso la sangre total 13.
Las ventajas de la sangre total son la reducción en el volumen de transfusión, la menor demanda técnica y el cumplimiento de una proporción fisiológica de transfusión. Una unidad de sangre total aporta mayor hematocrito, plaquetas y actividad de los factores de coagulación comparado con sangre reconstituida a razón de 1:1:1 1,14,15. Una ventaja técnica potencial del uso de sangre total es la posibilidad de aplicar la resucitación hemostática en lugares donde los bancos de sangre tienen recursos limitados o inclusive en áreas que carecen de ellos 3,16.
Los avances en el tratamiento de la sangre total, como la leucorredución o los sistemas ahorradores de plaquetas, han permitido controlar los riesgos de reacciones transfusionales. No obstante, aun no existe claridad si la sangre total conserva sus propiedades hemostáticas en periodos mayores de 14 días. Es por esto que el grupo investigador tiene como hipótesis que la conservación de sangre total por un periodo mayor de 15 días, sin comprometer su capacidad hemostática en bancos de sangre civiles, sería la herramienta ideal para ser aplicada en los servicios de atención de trauma en Colombia, haciendo la resucitación hemostática una realidad universal. El objetivo de este estudio fue evaluar las propiedades celulares, coagulantes y viscoelásticas de la sangre total almacenada por 21 días en el banco de sangre de un centro de referencia de Trauma, en Cali, Colombia.
Métodos
Diseño del estudio
Estudio descriptivo sobre los componentes celulares, factores de coagulación y viscoelasticidad de sangre total. La donación de sangre se realizó siguiendo la norma para el control de calidad de componentes sanguíneos y el manual de normas técnicas para bancos de sangre del Instituto Nacional de Salud de Colombia. El volumen obtenido por donación fue de aproximadamente entre 405 a 495 ml.
Leucorredución, filtración y conservación
La sangre donada fue almacenada en sistemas de sangre total de bolsas IMUFLEX™ (Ref. BB*LGQ456E6 de Terumo®). Estas bolsas cuádruples se componen de un filtro en línea para la leucodepleción de la sangre con ahorro de plaquetas, a la que se adicionó 63 ml de solución de Citrato- Fosfato-Dextrosa para una conservación de 21 días. El almacenamiento se hizo sin agitación y en refrigeración entre 1 y 6 °C. Se extrajeron 4 ml de sangre de cada bolsa para cada análisis realizado.
Medición de laboratorio
Las líneas celulares y los factores de coagulación fueron evaluados en la siguiente temporalidad: día 0, día 6, día 11, día 16 y día 21. Las pruebas viscoelásticas se realizaron en el día 1, día 3, día 7, día 14 y día 21.
Líneas celulares
El recuento de glóbulos rojos fue estimado mediante técnica de corriente directa y enfoque hidrodinámico. La concentración de hemoglobina se estimó a través de la metodología de sulfohemoglobina. Se estimaron propiedades como el hematocrito, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y ancho de distribución eritrocitario. El recuento plaquetario y el volumen corpuscular plaquetario fueron también incluidos.
Factores de coagulación
Se realizaron estimaciones cuantitativas de los factores de coagulación II, V, VII, VIII, IX, X y XI basados en ensayo de tiempo de protrombina según IL Coagulation Systems (HemosIL®). La proteína C fue cuantificada a través de ensayo cromogénico automatizado (HemosIL®). El fibrinógeno fue estimado de acuerdo con el método de Clauss según IL Coagulation Systems (HemosIL®)
Viscoelasticidad
Se evaluó a través de Tromboelastografia (TEG), incluyendo variables como el tiempo de reacción (R), que mide el tiempo transcurrido para las formación de las primeras bandas de fibrina, el tiempo de coagulación (K), que evalúa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la formación de fibrina hasta que el coágulo logre su máxima fuerza, el ángulo-α, formado por la intercepción entre R y la pendiente de K, que refleja la velocidad de formación del coágulo, la amplitud máxima (MA), que evalúa el momento en que el coágulo alcanza su máxima fortaleza debido a la interacción entre la fibrina con el número y la función plaquetaria, y la fuerza del coágulo de forma global (G) 17.
Análisis estadístico
Los datos continuos se describieron como medianas y rangos de mínimo y máximo. La comparación de la distribución de los datos continuos entre los días se evaluó mediante la prueba de rangos de Kruskal-Wallis test y, en caso de que fuera estadísticamente significativa la diferencia entre grupos, se realizó un análisis post-hoc mediante corrección de Bonferroni y test de rango de Tukey, para estimar qué días fueron diferentes respecto al valor inicial. El análisis estadístico se realizó mediante R-Language 4.1.0 18.
Resultados
Las unidades de sangre total tuvieron un conteo de leucocitos después de la leucorreducción menor a 1000 cel/dL. Respecto a las propiedades de los glóbulos rojos, se mantuvieron estables por los 21 días el recuento de eritrocitos, la hemoglobina, el hematocrito y la hemoglobina corpuscular media. Sin embargo, el volumen corpuscular medio (VCM) se aumentó después del día 11, efecto que se mantuvo hasta el día 21. Este aumento en el volumen eritrocitario también se observó en la desviación estándar del ancho de distribución eritrocitaria después del día 11 (Tabla 1).
Tabla 1. Propiedades evaluadas durante 21 días de las unidades de sangre total leucorreducidas y con filtro ahorrador de plaquetas.
Los datos están representados* como mediana y rango mínimo y máximo.
HCM:** Hemoglobina corpuscular media
MPV: Volumen plaquetario medio
PT: Tiempo de protrombina
PTT: Tiempo parcial de trombo-plastina
RDWSD: Desviación estándar del ancho de distribución eritrocitario
TEG: Tromboelastrog
Respecto al conteo plaquetario (Figura 1), la mediana en la reducción de las plaquetas entre el día 0 y 6 fue de 54,1 % (rango 13,3 - 87,3 %), pero el resto de los días el conteo plaquetario se mantuvo estable, con una mediana para el día 21 de 95.000 cel/dL (rango 64.000-143.000 cel/dL). El volumen plaquetario no se vio afectado durante el periodo de seguimiento.
Los factores de coagulación dependientes de vitamina K tuvieron unos niveles estables durante el tiempo observado. Sin embargo, los valores del factor II decayeron de manera significativa hacia el día 21 comparado con el inicial, en un 26,5 % (rango 0,9 - 37,9 %) (Figura 2). Los valores del factor IX decayeron después del día 16 en un 33,8 % (rango 28 - 37,9 %). Respecto a los demás factores de coagulación, el factor V tuvo un descenso sostenido después del día 11, en que tuvo una reducción del 20,7 % (rango 4,6 - 37,5 %) respecto al valor de base y el factor VIII tuvo un descenso significativo al día 6 de 53,5 % (rango 44,6 - 67,2 %), pero luego la concentración se mantuvo estable durante toda la ventana de observación. El factor IX mantuvo concentraciones estables durante el seguimiento, así como, las concentraciones de fibrinógeno y proteína C.
Entre las pruebas de coagulación, los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina tuvieron una prolongación significativa persistente en el periodo de estudio. Las pruebas viscoelásticas mostraron que, al primer día, las unidades de sangre total presentaron una prolongación en el tiempo R de la formación del coágulo en 12/20 unidades de sangre total (Figura 3). También se prolongó la velocidad (ángulo-α) y el tiempo K de la formación de la máxima-fuerza del coágulo en todas las unidades de sangre. Sin embargo, la máxima fortaleza del coágulo debido a la interacción de la fibrina y las plaquetas (Parámetro MA) solo estaba reducido en la mitad de las bolsas. La fuerza global del coágulo (Parámetro G) estaba reducido en 7/20 unidades de sangre total. Todos estos parámetros se mantuvieron estables en el periodo de seguimiento, excepto por una prolongación del tiempo K y una reducción del tiempo R hacia el día 21, en 6/20 unidades de sangre total.
Discusión
Se evidenció que la sangre total puede conservarse por un periodo de 21 días, manteniendo sus concentraciones de hemoglobina y glóbulos rojos, con recuento de plaquetas superior a la sangre reconstituida de una relación 1:1:1, y factores de coagulación dependiente de vitamina K, V y VIII estables. La viscoelasticidad de la formación del coágulo mostró una prolongación en la formación del coágulo, pero sin afectar la fuerza de este. Estos hallazgos sugieren que la sangre total mantiene niveles celulares y de factores de coagulación adecuados, preservando su función coagulante.
Estos resultados son similares a los reportados anteriormente en la literatura. Haddaway y colaboradores 19 realizaron una evaluación de las propiedades hemostáticas de sangre total congelada leucorreducida con o sin filtro ahorrador de plaquetas durante 14 días y encontraron que los parámetros tromboelastograficos se mantuvieron estables, los tiempos de coagulación y la actividad de los factores de coagulación no fueron afectados con el filtro ahorrador de plaquetas. Pidcoke y colaboradores 11, evaluaron el impacto de la temperatura de almacenamiento entre 4°C y 22°C en unidades de sangre total con filtro de reducción de patógenos, observando que las unidades congeladas tuvieron una disminución constante de los tiempos de coagulación y el tiempo de agregación se disminuyó; sin embargo, al comparar las unidades según su temperatura de almacenamiento, se reportó que las unidades congeladas preservaron los parámetros tromboelastográficos.
Respecto a las propiedades viscoelásticas, Strandeness y colaboradores 20 realizaron un análisis detallado a través de tromboelastometría rotacional de sangre total congelada leucorreducida por 14 días, demostrando una preservación de la función del fibrinógeno y de las plaquetas, pero una disminución de la firmeza del coágulo al día 10. Datos que difieren a los nuestros, donde reportamos una constante preservación de la fortaleza de la formación del coágulo.
El método de leucorreducción y filtración de ahorro de plaquetas en los últimos años parecer ser el mejor para la preservación de sangre total, con facilidades en su conservación y sin compromiso a corto plazo si hay tardanza entre la donación y el filtración de las unidades 21,22.
El uso de sangre total ya ha comenzado a ser evaluado en el manejo del trauma civil. Siletz y colaboradores 23 presentaron los resultados de un estudio piloto donde compararon pacientes tratados con sangre total y terapia de hemocomponetes versus pacientes tratados únicamente con hemocomponentes, encontrando una relación de transfusión de glóbulos rojos: plasma superior en el grupo de sangre total. La mortalidad asociada en este grupo de sangre total y terapia de hemocomponetes fue del 4,4 % en comparación con el grupo de la terapia convencional, donde fue del 11,7 %, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
El principal beneficio de la sangre total es que permitiría iniciar una resucitación hemostática más temprana. Si el tiempo entre la lesión y el inicio de la transfusión es menor, la probabilidad de supervivencia puede aumentar en el paciente traumatizado 24,25. Este hallazgo también se ha empezado a observar en las medidas de resucitación prehospitalarias con el uso de sangre total con bajos títulos de sangre O positivo, donde a pesar de que los pacientes tuvieran un peor estado fisiológico, la mortalidad fue menor, en comparación con los pacientes no transfundidos 26.
Las ventajas técnicas en el almacenamiento de la sangre total, la conservación de sus propiedades hemostáticas y la facilidad de que en una sola transfusión se cumplan los requerimientos que se intentan alcanzar cuando se realiza una transfusión con hemocomponentes, dan a la sangre total un papel prometedor en la reanimación hemostática.
Actualmente, según el informe de la Organización Panamericana de la Salud, en Latinoamérica, y en especial en Colombia, la tasa de donación para el año 2017 era de 17,2 por cada 1000 habitantes, y tan solo el 18,2 % eran donantes que repetían. Además, la oferta de hemocomponentes es insuficiente para el cumplimiento de sangre total reconstituida, ya que el 94 % de la sangre donada se separa para glóbulos rojos, el 55 % para plasma y el 35 % para plaquetas 3,16. Por estas razones, se propone la implementación a mediano plazo para que la sangre total pueda estar disponibles en instituciones que cuentan con bancos de sangre con recursos limitados y un bajo nivel de transfusión para la atención de los pacientes de trauma, o inclusive, comenzar su aplicación desde los entornos prehospitalarios en Colombia 27.
Una de las limitaciones de este estudio es que no se evaluó la capacidad de agregación plaquetaria, a pesar de la evaluación de las propiedades viscoelásticas, lo que no permite conocer con claridad el efecto de la sangre total sobre este proceso. Por otro lado, la muestra de los donantes fue de personas jóvenes sanas en un solo centro hospitalario siguiendo el protocolo institucional, lo cual puede presentar sesgos al extrapolar estos resultados a las condiciones de conservación en bancos de sangre en instituciones de menor nivel de atención. Los resultados y las condiciones del estudio son favorables para que se pueda iniciar una segunda investigación en la que se evalúe la aplicabilidad del uso de sangre total en los protocolos de transfusión masiva del paciente traumatizado, inclusive en condiciones prehospitalarias.
Conclusiones
La sangre total leucorreducida y con filtro ahorrador de plaquetas conserva sus propiedades celulares, factores de coagulación y la calidad de la formación del coágulo por 21 días. La sangre total presenta ventajas técnicas en los requerimientos de la resucitación hemostática. Este es el primer paso para la evaluación clínica en Colombia como una herramienta que permita hacer una realidad universal la resucitación hemostática del paciente con trauma severo.
