Introducción

Las hernias perineales son protrusiones del contenido intraperitoneal o extraperitoneal a través de un defecto del piso pélvico ¹. Se clasifican en congénitas y adquiridas; y estas a su vez se clasifican en primarias, asociadas a constipación, multiparidad, ascitis o en general a cualquier debilidad del piso pélvico; y secundaria, asociadas a cirugías pélvicas o perineales mayores ². Su incidencia es variable y se ha informado del 0,3 % para las hernias primarias y hasta del 6 % para las secundarias ³. Se presentan las imágenes de una paciente con una hernia perineal adquirida primaria y de su tratamiento quirúrgico.

Caso Clínico

Se trata de una paciente femenina de 64 años, con antecedente de histerectomía por abordaje abdominal 35 años atrás y sin otros antecedentes de importancia. Consultó por presentar sensación de masa en la vagina. Inicialmente fue valorada por el servicio de ginecología, quienes encontraron un prolapso vaginal y abultamiento del labio mayor izquierdo. Ante estos hallazgos, se realizó una tomografía computarizada contrastada de abdomen donde se encontraron alteraciones compatibles con una hernia perineal (Figura 1).

Figura 1. Tomografía computarizada en la que se observa la hernia señalada por la flecha roja en los cortes sagital y coronal. 

La paciente fue valorada por el grupo de cirugía laparoscópica y se decidió realizar tratamiento quirúrgico en dos tiempos, el primero laparoscópico y el segundo abierto, en el mismo acto quirúrgico.

En el primer tiempo, se logró visualizar una hernia perineal, que contenía dos apéndices epiploicos que fueron liberados, con lo que se observó el defecto herniario, el cual se pudo corregir con sutura barbada (Figura 2). El defecto del piso pélvico se pudo localizar gracias a la realización simultanea de tacto vaginal.

Figura 2. Reparo laparoscópico de la hernia perineal. * Vejiga. A. Visualización de la hernia perineal adherida. B. Liberación de contenido de la hernia perineal de la pared abdominal. C. Visualización del apéndice epiplóico contenido. D. Orificio herniario. E. Inicio del cierre de defecto con sutura barbada. F. Defecto herniario cerrado. 

En el segundo tiempo, se incidió el labio mayor sobre el pliegue izquierdo, hasta identificar el defecto, el cual se encontraba en la musculatura del piso pélvico en el triángulo urogenital anterior. Se realizó cierre del defecto y se posicionó una malla de polipropileno de 3 x 4 cm fijándola a la fascia del músculo (Figura 3).

Figura 3. Reparo del defecto herniario con malla por un abordaje externo. 

Después de la cirugía, la paciente evolucionó favorablemente con resolución completa de la sintomatología. Se realizó control ambulatorio un mes después encontrando una adecuada cicatrización, y ausencia de recidiva herniaria (Figura 4).

Figura 4. Imagen posoperatoria un mes después de la cirugía. Se observa la cicatriz del procedimiento (Flecha amarilla). 

Discusión

Las hernias perineales primarias son una patología poco frecuente, que se presenta principalmente en mujeres en la sexta década de la vida. Se ha propuesto que fisiopatológicamente se deben a la debilidad progresiva de los músculos y fascias pélvicas, como resultado de los embarazos y partos ³.

Por su baja incidencia, no existen consensos acerca del abordaje quirúrgico o del tratamiento ideal para esta patología. Se han descrito alrededor de 100 casos en la literatura ⁴, y en 30 de ellos se ha mencionado detalladamente el proceso quirúrgico, con diferentes vías de abordaje y manejo quirúrgico ¹. El abordaje perineal puede presentar complicaciones debido al riesgo de lesiones intestinales y a la alta tasa de recurrencia de hasta el 16 % ³. El abordaje abdominal proporciona mejor acceso a las estructuras pélvicas y abdominales permitiendo la movilización del contenido del saco herniario, siendo hasta el momento el descrito más ampliamente ⁵, sin embargo, la técnica empleada varia en cada caso. En el año 2000 se describió por primera vez el abordaje laparoscópico, con pocos reportes en la literatura, pero siempre con resultados exitosos ^1,6.

El abordaje mixto empleado en el tratamiento de la paciente fue una decisión del equipo quirúrgico, basada en un caso tratado previamente sólo por vía laparoscopia con recurrencia de la hernia perineal, lo que hasta el momento de la presentación de estas imágenes no ha ocurrido en esta paciente.

Conclusión

La hernia perineal adquirida primaria es una entidad rara que puede ser tratada mediante una técnica mixta con abordaje laparoscópico y perineal de forma satisfactoria.