Introducción

La educación en Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) enfrenta retos y ofrece oportunidades de innovación y desarrollo. En Colombia, el médico general es parte fundamental del equipo de trabajo en cirugía, pero su nivel de preparación para participar en estos procedimientos requiere atención del sistema educativo. La formación del médico general en CMI desde el pregrado, sustentado en los principios de Educación Basada en Competencias (EBC) y aprendizaje experiencial, constituye la base de un modelo de aprendizaje en CMI para toda la vida.

Nuestro modelo es fruto de la reflexión al interior del Departamento de Cirugía de la Universidad de la Sabana, en Chía, Colombia, en el marco de los procesos educativos de pregrado, postgrado y educación continuada. La racionalidad del modelo pretende dar una respuesta socialmente responsable a la necesidad de confiar actividades profesionales en CMI al médico general, y ofrece un punto de vista para un análisis sobre los retos de la educación quirúrgica.

A continuación, se presentan cinco necesidades que justifican la formación del médico general en CMI desde el pregrado:

Necesidad de afrontar coherentemente el cambio de teoría y educación quirúrgica

El cambio de paradigma quirúrgico, desde la cirugía abierta hacia la CMI, en particular, hacia la cirugía laparoscópica, ha derivado en una evolución en la práctica profesional. La teoría quirúrgica resultante ha transformado la comprensión del proceso salud-enfermedad, desde sus elementos fisiológicos y metabólicos, hasta el entorno de recuperación del enfermo, en aspectos culturales, sociales y de calidad de vida. A la par, el paradigma educativo también se ha transformado. En particular, pretende superar el axioma de la educación quirúrgica del último siglo “ver uno, hacer uno, enseñar uno” (see one, do one, teach one), que aunque apropiado para la práctica, no es actualmente aceptado para el cuidado y la seguridad del paciente. Supone que los estudiantes y residentes se entrenan al azar, lo que significa que sus procesos de enseñanza-aprendizaje son condicionados por la exposición aleatoria a un procedimiento o patología específico, en el cual pueden participar y aprender. Al contrario, en el caso de enfermedades o procedimientos raros o infrecuentes, las oportunidades de aprendizaje situado y reales decrecen, afectando negativamente la preparación para la práctica futura ¹.

Transformar ambos paradigmas requiere esfuerzos de los sistemas educativo y sanitario. Por una parte, para promover, financiar y asegurar el uso de técnicas de CMI que demuestran mejores resultados clínicos, y por otra, para alinear la intencionalidad y continuidad del diseño curricular con las necesidades del sistema sanitario. No obstante, ha ocurrido lo contrario. El paradigma quirúrgico ha sufrido transformaciones sustanciales, pero el educativo continúa rezagado. Colombia no es la excepción. En la práctica, los estudiantes de medicina aprenden principios básicos de cirugía abierta del pasado, con los cuales se enfrentarán cuando sean médicos generales a un sistema en el que se utiliza la CMI, la cual se implementa y acepta como un nuevo estándar de manejo en algunas patologías, como en colecistectomías, herniorrafias inguinales e histerectomías, entre otras. Y este a su vez, esta evolucionando aún mas, con la aparición de la cirugía robótica. Una posible explicación reside en la forma de enseñar los principios fundamentales de cirugía en las facultades de medicina. Otra, en la falta de exposición de los estudiantes, bajo condiciones controladas, a escenarios estandarizados que no obedezcan al azar sino a cuestiones programáticas.

Este reto ofrece la oportunidad de implementar escenarios de simulación, en la medida en que se fomenta el aprendizaje experiencial situado y en contexto. A futuro los retos son mayores. El aprendizaje, por ejemplo, de los principios de CMI servirán para que los estudiantes entiendan más fácilmente otras técnicas que serán de uso corriente, como la robótica, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES), Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) y Single Port Orifice Robotic Technology (SPORT). La participación de los médicos generales en estos procedimientos será cada vez mayor por la rápida inclusión de tecnología y razones de mercado. Por ejemplo, se anticipa que los costos de procedimientos robóticos disminuirán en la medida en que ingresen más competidores al mercado con nuevas plataformas y se liberen algunas patentes ². Como resultado, y debido a una economía de escala, se esperan unos costos menores y una masificación de la tecnología, de forma análoga a la cirugía laparoscópica.

Frente a este horizonte, los programas de formación básica en cirugía tienen una responsabilidad fundamental de anticiparse, o al menos nivelarse al avance tecnológico, debido a la necesidad de un entrenamiento riguroso y conformación de equipos de trabajo, los cuales serán el entorno natural de aprendizaje de los futuros estudiantes, internos y residentes ³.

Necesidad de afrontar el cambio en la demanda de servicios quirúrgicos y procedimientos

Una consecuencia del cambio de paradigma quirúrgico es el aumento de la frecuencia y complejidad de la CMI. Por una parte, por la carga de la enfermedad quirúrgica, que corresponde al 33 % de la carga global, la transición epidemiológica y demográfica, y los cambios en los sistemas sanitarios; y por otra, por el advenimiento y masificación tecnológica ⁴. Por ejemplo, en América del Sur se realizan 3 millones de cirugías por año, que corresponden a 4903 cirugías por 100.000 habitantes ⁵, y en el campo de la cirugía general, en particular, existe una tendencia creciente al uso de CMI. Actualmente, cerca del 90 % de colecistectomías, 60 % de apendicectomías, 40 % de herniorrafías inguinales y 95 % de procedimientos bariátricos se realizan por vía laparoscópica ^6-11 y se prevé igualmente, un aumento en el número de colectomías, esplenectomías y cirugías oncológicas. Adicionalmente, la mayor consulta en los servicios de urgencias de pacientes con dolor abdominal no especifico (35-46 %), indica con frecuencia la realización de laparoscopia diagnóstica ^12,13.

Estos cambios no son ajenos al modelo sanitario colombiano. Se enmarcan en un modelo de demanda global que proporciona proyecciones crecientes de utilización en CMI, acompañado de un incremento de procedimientos ambulatorios, expansión de coberturas y cambio en los modelos de pago, que motivan una creciente implementación de la CMI ¹⁴. Estos retos suponen entrenamiento coherente de la fuerza laboral para afrontar la demanda de servicios.

Necesidad de fortalecer rol activo del médico general en el equipo quirúrgico

En algunos sistemas sanitarios, especialmente en los que el aseguramiento se centra en la demanda y terceros competidores, es esperable el crecimiento de CMI. No obstante, en muchos contextos, la oferta de cirujanos no es proporcional a la demanda y frecuentemente se requiere la participación de médicos generales en los equipos quirúrgicos, en calidad de primeros ayudantes. Esta es la situación corriente del sistema sanitario colombiano. El país cuenta con 1843 cirujanos según cifras del año 2016, que son el 8,1 % de todos los médicos especialistas, ofreciendo una cobertura de 0,38 cirujanos por 10,000 habitantes ¹⁵. Se espera que esta tasa no aumente significativamente a 2030, y que continúe distante del reto de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estimado en 20-40 cirujanos por 100,000 habitantes ⁵.

Por otra parte, el país cuenta con 97.483 médicos generales según cifras del año 2016 y una tasa de 32,0 médicos por 10,000 habitantes, una cifra que es igualmente insuficiente frente a los retos en recurso humano ¹⁶. La limitada oferta de cirujanos y médicos generales explica el cambio en la conformación y dinámica de los equipos de trabajo quirúrgico en la práctica diaria. Como resultado, muchos médicos generales han aprendido los principios básicos de CMI fortuitamente o por necesidad del sistema, más no como resultado de un proceso sistemático de entrenamiento. Asimismo, en muchos hospitales universitarios son los internos y estudiantes de medicina quienes frecuentemente asisten como primeros ayudantes. Repetidamente, su primera aproximación a la CMI se realiza en pacientes reales y no en escenarios controlados. Se desconoce si esta situación ha afectado la seguridad del paciente, los desenlaces clínicos y los costos del sistema.

Frente a estos desafíos, la mayoría de las escuelas de medicina no cuentan con programas de entrenamiento en CMI dirigido al médico general. Esta problemática ofrece oportunidades educativas para optimizar el recurso humano y fortalecer el papel del médico general en el equipo quirúrgico, lideradas por los cirujanos, dentro de un ambiente académico durante la formación profesional en el pregrado.

Necesidad de afrontar la crisis del recurso humano en cirugía: motivaciones para la fuerza laboral del futuro y para la transformación de esquemas tradicionales en educación quirúrgica

El sistema educativo no debe ser indiferente a la actual crisis global de la fuerza de trabajo, la cual puede impactar negativamente a los sistemas de salud en los próximos años, en particular en economías en desarrollo. Aunque un aumento en las oportunidades de educación constituye un paso crucial, un aumento en la oferta de programas de residencia no es la única solución. La planificación de la fuerza de trabajo en salud debe involucrar activamente a las facultades de medicina ⁵.

Iniciativas recientes, como Lancet Comission en Cirugía Global (2014), reconocen la importancia de desarrollar cuidados en cirugía seguros, esenciales y que salvan vidas en países de ingresos bajo y medio ⁵. En este proyecto, la fuerza de trabajo es una cuestión fundamental. Según la OMS, hay un suministro de 1.112.727 cirujanos globalmente, lo cual denota una escasez marcada de recursos humanos, que no será superada en los próximos años ⁵. Los factores relacionados tienen que ver, por una parte, con la insuficiente tasa de reemplazo de cirujanos y pérdida de oportunidades de entrenamiento, agotamiento profesional e inapropiado bienestar en el ambiente de trabajo, pero también con la pérdida progresiva de interés en una carrera quirúrgica por parte de estudiantes y médicos generales ^17-24.

Hoy en día se reconoce el impacto negativo de la exposición limitada del estudiante al ambiente clínico en la elección de una carrera quirúrgica ²⁵. Un recién graduado que ingresa a una especialización en cirugía sin comprensión de su naturaleza, desafíos y rigor, puede ser más propenso al agotamiento, la insatisfacción y la deserción ²⁵. En este escenario, si bien se requieren esfuerzos en varios niveles, el aprendizaje experiencial es una poderosa estrategia para promover en los estudiantes la escogencia de una carrera quirúrgica ^19,20,26-28. La innovación en educación quirúrgica cobra relevancia para este propósito y se convierte en un importante atractivo que posibilita intervenciones futuras. Un ejemplo de estrategias innovadoras es la simulación quirúrgica para la enseñanza de habilidades básicas, así como el mejoramiento continuo de la calidad experiencial de la rotación, aún en niveles de pregrado ^29,30. Finalmente, la necesidad de incorporar el diseño instruccional, la enseñanza activa y la simulación de mediano y alto grado de fidelidad a la educación quirúrgica, es aún mayor en contextos donde el paradigma educativo tradicional, centrado en la transmisión de información, es la norma.

Necesidad de constituir una base de aprendizaje para toda la vida, mientras se fomenta la práctica profesional confiable y socialmente responsable

Conocer lo que deberían saber los médicos generales en el nivel básico, es fundamental para entender lo que debe ser enseñado en niveles superiores. Tener en cuenta el marco global de una carrera en CMI, requiere atención a las transiciones y progresión profesional. Estos elementos ofrecen oportunidades para la innovación, formación basada en la práctica y desarrollo profesional continuo ^31,32. La mayoría de las estrategias educativas en CMI involucran simulación mecánica, virtual o con videojuegos, simulación en animales de laboratorio y cadáveres, programas de mini-entrenamiento, preceptoría, tele-mentoría, tele-medicina y tele-robótica ³³. Igualmente, la evaluación de las competencias se concentra en la evaluación objetiva estructurada de habilidades técnicas, fundamentos de cirugía laparoscópica, endoscópica y robótica ³³.

El programa Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) fue diseñado con la misión de “proveer a los residentes quirúrgicos, fellowships y cirujanos, una forma de aprender los fundamentos de la cirugía laparoscópica de forma consistente y en un formato científicamente aceptado; y evaluar la toma de decisiones cognitivas, quirúrgicas y técnicas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención al paciente“ (http://www.flsprogram.org/). El currículo del FLS es amplio e incluye competencias generales para cirujanos generales, urólogos y ginecólogos, focalizandose en las consideraciones preoperatorias e intraoperatorias, complicaciones, principios básicos, práctica y habilidades manuales genéricas. Aunque su validez de contenido, apariencia, confiabilidad y consecuencias positivas han sido aceptadas ^34,35, considerando la realidad y desafíos de los sistemas sanitarios, así como las necesidades de entrenamiento de acuerdo con el nivel de formación, el FLS podría requerir un paso previo para dar fundamentos al médico general, o al menos una adaptación, lo cual es una necesidad en contextos como el colombiano.

En términos generales, el entrenamiento en CMI debería discriminar las competencias del pregrado, postgrado y educación continuada, con el fin de cumplir los principios de alineación, continuidad e intencionalidad pedagógica. En nuestra visión, el fortalecimiento de la autonomía del estudiante, en la medida en que decrece la supervisión en cada uno de estos niveles, requiere planeación y desarrollo. Desafortunadamente, el diseño instruccional del FLS no empieza desde la base sino desde la punta de la pirámide, es decir desde lo que deben saber los especialistas, fellows y residentes. En este proceso se han olvidado muchos actores, como los estudiantes, internos y médicos generales, quienes a diario participan en procedimientos quirúrgicos con conocimiento y destreza marginal. Aún así, existen algunas adaptaciones exitosas y promisorias del FLS al pregrado, sin que todavía constituyan una base común en la pirámide de entrenamiento quirúrgico ^36-38. Pese a esta realidad, aunque estas adaptaciones son cada vez más utilizadas, se asume con frecuencia en contextos como el colombiano, que el personal general conoce los fundamentos básicos de CMI y que está preparado para asistir con seguridad a estos procedimientos sin entrenamiento adicional previo. Aunque este no es un problema del FLS, sino del sistema educativo y la cultura de seguridad del paciente, creemos que invita a una revisión cuidadosa y a la adopción de programas apropiados para el contexto. Nuestra propuesta se sustenta en un diseño instruccional no fragmentado y no compartimentalizado, de acuerdo con principios de aprendizaje experiencial, y abarca intervenciones secuenciales en diferentes niveles de entrenamiento, que permiten construir aprendizaje para toda la vida.

Aprendizaje experiencial en CMI y Actividades Profesionales Confiables (APC)

El aprendizaje experiencial se respalda en los principios del aprendizaje del adulto, que a su vez se apoyan en perspectivas como la andragogía ³⁹, aprendizaje transformativo ⁴⁰, aprendizaje en acción ⁴¹, reflexión en acción ⁴² y aprendizaje para toda la vida (lifelong learning) ⁴³. Lo anterior sitúa el aprendizaje en el contexto de acciones reales y desarrollo de hábitos reflexivos que proveen significado, transferencia y asimilación, mediante experiencias concretas, observación y análisis de la experiencia, formación de conceptos abstractos basados en la reflexión y experimentación activa de los conceptos nuevos, como una vía para promover aprendizaje para toda la vida ⁴³.

Las unidades de práctica profesional se conocen en la literatura como Entrustable Professional Activities (EPA) ⁴⁴ o Actividades Profesionales Confiables (APC) ⁴⁵. Las APC se enmarcan en la Educación Basada en Competencias (EBC), definida como “un enfoque para preparar a los médicos para la práctica y que se orienta a obtener habilidades en el graduado que se organizan alrededor de competencias derivadas del análisis social y necesidades de los pacientes” ⁴⁶. Las APC permiten garantizar una práctica profesional segura y socialmente responsable en diversos niveles de entrenamiento ^45,47.

Actualmente, las APC en cirugía para el graduado de medicina reciben creciente atención. Por ejemplo, en Estados Unidos, los médicos deben estar preparados para realizar venopunción, punción arterial, resucitación cardiopulmonar básica, ventilación con máscara y para tomar precauciones universales ⁴⁸. Estos procedimientos se enmarcan específicamente en una de las trece APC (APC-12: “realizar procedimientos generales de un médico”) definidas por la Association of American Medical Colleges (AAMC) ^49,50. Sin embargo, aunque se reconoce que las competencias en CMI son una necesidad ²⁵, los currículos disponibles del American College of Surgeons (ACS) y Association for Surgical Education (ASE), no contemplan estas competencias, pues no se espera confiar estas actividades en la práctica cotidiana a un médico general ⁵¹.

Aunque la información es todavía limitada, en el contexto latinoamericano la perspectiva parece ser diferente. Por ejemplo, hay evidencia reciente que indica que la participación del interno en la sala de cirugía es una de las APC fundamentales al finalizar la carrera de medicina en México ⁵². Igualmente, los estudios disponibles sobre las APC al finalizar la residencia y durante la educación continuada son limitados. Algunos estudios informan sobre APC en cirugía colorrectal y bariátrica, sin que hasta ahora formen parte de un consenso ^53,54.

De acuerdo con los principios de EBC, las necesidades identificadas y los vacíos de conocimiento, el Modelo de Aprendizaje experiencial en CMI (MACMI) involucra cuatro niveles de entrenamiento y doce APC (Figura-1). El primer nivel se encuentra al final de la carrera (médico general) (APC-1 y 2); el segundo nivel al finalizar el postgrado (APC 3-10); el tercer nivel se encuentra al finalizar una sub-especialidad, y el último, a nivel de educación continuada (APC-11 y 12). Para cada nivel existen diferentes grados de supervisión y autonomía ^45,47.

Figura 1. Modelo de Aprendizaje Experiencial en Cirugía Minimamente Invasiva (MACMI) y Actividades Profesionales Confiables (APROCs). 

El nivel de supervisión del MACMI se describe en la Tabla 1. En este documento, se presentan las APC para el primer nivel (médico general), competencias específicas y niveles de supervisión. En general, nuestra propuesta considera que el recién graduado, o aquel médico que se encuentra en el día cero de su residencia, debe ser socialmente confiable y responsable para “valorar pacientes en el periodo perioperatorio de procedimientos laparoscópicos básicos” (APC-1) y para “ayudar en procedimientos laparoscópicos básicos” (APC-2). Las especificaciones de cada APC se desarrollaron de acuerdo con metodologías validadas ^45,47 y se construyeron sobre once competencias.

Tabla 1. Nivel de supervisión esperado para las Actividades Profesionales Confiable (APC) en el Modelo de Aprendizaje Experiencial en Cirugía Mínimamente Invasiva (MACMI) 

Niveles de supervisión esperados: “estar presente y observar” (Nivel 1), y que progresan hacia diversos grados de autonomía en los que el estudiante “actúa con supervisión directa y proactiva” (Nivel 2), “actúa con supervisión indirecta (la supervisión esta disponible inmediatamente si se requiere)” (Nivel 3), “actúa con supervisión que no esta inmediatamente disponible (supervisión a distancia)” (Nivel 4), “proveer supervisión a otros estudiantes de nivel inferior” (Nivel 5).

Las especificaciones de las APC se presentan en las Tablas 2 y 3, y las competencias en la Tabla 4. Nuestra propuesta busca crear un marco conceptual para el entrenamiento de largo plazo evitando la fragmentación y compartimentalización de las competencias en los niveles de entrenamiento. Igualmente, creemos que puede servir para el diseño curricular sobre bases concretas de alineación, continuidad y coherencia. Esta propuesta deberá traducirse de la teoría a la práctica mediante un diseño instruccional holístico y de tareas totales ⁵⁵ que de respuesta a estas necesidades desde las facultades de medicina.

Tabla 2. Primera Actividad Profesional Confiable (APC) en Cirugía Mínimamente Invasiva al finalizar la carrera de medicina (Universidad de la Sabana, Chía, Colombia) 

Tabla 3. Segunda Actividad Profesional Confiable (APC) en cirugía mínimamente invasiva al finalizar la carrera de medicina (Universidad de la Sabana, Chía, Colombia. 

Tabla 4. Competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) requeridas para el cumplimiento de las Actividades Profesionales Confiables (APC) en cirugía laparoscópica para el médico general