Introducción

La enseñanza y el aprendizaje en el postgrado de cirugía se surten de forma simultánea para permitir el desarrollo e incorporación progresiva de las competencias técnicas propias de la especialidad ^1,2. Igualmente, el reconocimiento de la utilidad y pertinencia de habilidades no técnicas en los residentes, tales como el liderazgo, el trabajo en equipo, la autodeterminación y el manejo del conflicto, evidencian la complejidad de este particular proceso formativo.

La educación médica en cirugía requiere, por lo tanto, de una nueva concepción, mediante la integración de unos modelos teóricos de educación, la implementación de estrategias pedagógicas efectivas, de un ambiente de aprendizaje propicio y, asimismo, de un profesor altamente competente, ejecutor de unas políticas institucionales en pro de un cirujano confiable para la sociedad. No obstante, la capacitación de los docentes no es una prioridad y dicho rol, en algunos hospitales, responde a las necesidades propias del ejercicio de la profesión de los cirujanos, a su vocación académica, a la “obligatoriedad docente” dentro de una contratación laboral y, en pocos casos, a un ejercicio consciente y responsable dentro de un modelo pedagógico establecido ^3,4.

Los docentes involucrados en el proceso educativo son determinantes en la formación del futuro cirujano: su experiencia, sus actitudes, sus conocimientos y sus aptitudes, propician una huella en la formación del residente ^3,5. Teóricamente, es profesor de cirugía quien obtiene un reconocimiento docente formal por parte de un programa académico al interior de una facultad de medicina. Sin embargo, ¿no son también profesores, quienes contribuyen a la formación de la identidad quirúrgica, académica, humana y profesional del médico residente, independiente de su vinculación universitaria o de una carrera docente?

El interés de este documento es reflexionar desde la perspectiva del estudiante de postgrado, acerca de las expectativas y las responsabilidades esperadas de un profesor de cirugía en el siglo XXI, de acuerdo con el estado actual del ejercicio de la profesión y la educación médica contemporánea.

¿Quién es mi profesor de cirugía?

Actualmente, el requisito para ser profesor de cirugía es poseer una especialización con un aval universitario certificado ³. No obstante, el título de profesor se corresponde con una vinculación docente a una universidad y por ende, con una responsabilidad académica en un programa de entrenamiento en cirugía. Esta visión reduccionista desconoce a quienes contribuyen en el proceso formativo, independiente de su vinculación universitaria o de una carrera docente formalizada. El siguiente ejemplo basado en la experiencia personal de un autor del presente escrito (ASC), ilustra este particular rol docente:

…lunes, del mes X, 10:30 pm. Paciente con apendicitis aguda, en la institución hospitalaria de práctica del programa de Cirugía. Apendicectomía a cargo del residente de segundo año, con el acompañamiento del cirujano de turno (trabajador de la institución sin formación docente o reconocimiento universitario). Hallazgos intraoperatorios obligan la realización de una hemicolectomía derecha. Se efectúa un análisis de competencias, de la motivación del residente y del contexto de la cirugía. Una actitud docente potenciada por la experiencia del cirujano configura un clima de aprendizaje favorable, que permite al residente continuar en el papel de cirujano y realizar el procedimiento sin complicaciones.

El momento descrito representa en el proceso formativo un ejemplo de un aprendizaje profundo -transformador- y significativo -comprensión y construcción de conocimiento-, mediado por alguien que, como parte de su trabajo habitual de cirujano, realizó una labor pedagógica de alta calidad. Esa experiencia, sumada a otras intervenciones quirúrgicas con este profesional, lo convierten en un profesor de cirugía que influye favorablemente en el aprendizaje durante la rotación en esa institución.

Experiencias como la expuesta, son vividas diariamente por los médicos residentes durante su entrenamiento, así como también, el fenómeno opuesto: un profesor de cirugía, quien no asume su papel a cabalidad o no tiene las competencias necesarias -teóricas, pedagógicas o técnicas-, para tal responsabilidad. Esto constituye parte importante del currículo oculto en los programas de educación quirúrgica e impacta de forma incierta en la formación profesional, para este caso, del futuro cirujano. Es prioritaria una intervención en este punto, con respecto a la evaluación del desempeño docente e implementar un desarrollo profesoral de alta calidad (“faculty development”) al interior de los programas de especialización en cirugía ^3,6.

La anécdota referida, ilustra la complejidad del problema y enfatiza la necesidad de establecer una caracterización propia de un profesor de cirugía.

El aprendizaje de la cirugía: Una mirada teórica

En la historia de la educación en general, el quehacer del profesor ha sido el instruir y formar, por gozar de los privilegios del saber y de la experiencia ^7,8. La educación quirúrgica no es ajena a este principio.

Podríamos decir que un cirujano aprende, entre otros constructos teóricos, de la experiencia (teoría del aprendizaje de Kolb), combinada con la interacción social continua (potenciamiento de su zona de desarrollo proximal, de acuerdo a Vigotsky) y el desempeño en su lugar de trabajo (aprendizaje en el sitio de trabajo), al interior de una comunidad de práctica, “la comunidad de cirujanos” (teoría del aprendizaje situado), mediado por una gran dosis de motivación intrínseca, de motivación extrínseca y de fenómenos de transferencia de conocimientos y habilidades, así como de relacionamiento (teoría de la autodeterminación). Todo lo anterior es cambiante, dentro de sistemas dinámicos de trabajo, que propician fenómenos de enseñanza/ aprendizaje de forma continua (teoría de la actividad en el aprendizaje) 9. Un ejemplo de ello es el equipo quirúrgico en una sala de cirugía, que no es el mismo en todos los turnos, pero se integra y funciona sincrónicamente para la ejecución exitosa de una cirugía.

La complejidad del aprendizaje en cirugía implica que las interacciones propias de las actividades de los residentes no son secuenciales sino simultáneas y permiten suponer el importante papel del profesor al interior de cada una de ellas, como un facilitador de los procesos y un garante para la construcción de la identidad profesional y, por ende, la formación estructural del cirujano ³.

La enseñanza de la cirugía es efectiva, de acuerdo con la mejor integración y puesta en práctica de los postulados teóricos anteriores, según el contexto de aprendizaje (clima de aprendizaje), los diferentes casos clínicos (nivel de dificultad y estrategia pedagógica en cada uno de ellos), y la integración de la teoría y la práctica, mediado por un razonamiento clínico de alto nivel y enmarcado en un ejercicio de gran profesionalismo durante el aprendizaje del residente quirúrgico ^3,5.

La labor docente en medicina fue teorizada por Harden y Crosby (2000), al identificar 12 posibles roles en los profesores, los cuales, a su vez, se sintetizan en seis áreas principales, con una variabilidad en la experticia médica y en la experticia pedagógica, acorde con su papel a desempeñar ¹. Este modelo es completamente aplicable al campo de la cirugía y se ilustra en la figura 1.

Figura 1. Roles de los profesores de cirugía. Modelo de integración de los roles. Creación propia de los autores, con base en ³. 

Estos dominios se ejecutan en el trabajo docente de un cirujano, se retroalimentan y permiten identificar en su análisis, las posibles fortalezas y debilidades de un profesor en cirugía. Su cumplimiento es variable y no necesariamente debe ser al mismo nivel, para lograr la efectividad en el proceso docente, pero sí debe de ser de alto impacto. Es necesaria una interacción variable entre profesores y estudiantes según los propósitos educativos, de acuerdo con la perspectiva del estudiante, que determinará el perfil del profesor y su contribución en el proceso formativo ¹⁰.

Asimismo, se consideran roles auxiliares en este proceso por otros personajes que, si bien no tienen una responsabilidad docente directa, potencian la labor de los profesores de cirugía y son determinantes a su vez, en el éxito de la atención en salud. Según el ejemplo de la colectomía derecha, estos propósitos se ilustran en la tabla 1.

Tabla 1. Tipo de interacciones según el propósito de la interacción entre el profesor y el residente en la educación quirúrgica. Creación propia de los autores con base en¹¹. 

El profesor de cirugía: una identidad que se construye

En el ámbito hospitalario se surte la mayor parte de la educación médica del residente, guiada por médicos especialistas -cirujanos-, que a su vez cumplen unas tareas asistenciales. La mayoría de estos “profesores” iniciaron su camino en la docencia de manera no planeada al efectuar su actividad clínica, ejerciendo de forma simultánea un rol docente ante un estudiante de pregrado o de postgrado en Cirugía.

Al abordar el tema se encontró que, durante su inmersión en la docencia, varios profesores manifestaron que el compartir sus conocimientos y ver el interés de quienes recibían sus enseñanzas les generaba entusiasmo, aunque con ello, también había tensiones al sentirse inexpertos frente a la responsabilidad de educar ³. Ante la ausencia de una formación docente, reprodujeron las estrategias pedagógicas con las cuales se formaron como médicos. El perfeccionamiento de sus capacidades docentes mediante la educación formal permite la comprensión de su papel en el proceso educativo como una fuente de motivación y crecimiento personal del aprendiz ³.

La formación del cirujano en la docencia se inicia de forma tácita durante su entrenamiento en el postgrado. Es una labor implícita en sus tareas diarias y se realiza de forma directa con sus “menores” (residentes de años inferiores, internos, estudiantes), como parte de una responsabilidad asistencial y de un equipo de trabajo supervisado que debe responder por el funcionamiento de un servicio quirúrgico. Es una labor dinámica, con roles cambiantes, que van desde el nivel de “docente avanzado” -cuando se dirige una revista médica o el análisis de un caso-, hasta el de “aprendiz pasivo” -en la participación como asistente quirúrgico u observador-, de forma permanente y por demás natural dentro de sus actividades académicas ^12-13.

Este incursionar en la docencia se hace de forma experiencial y por imitación de modelos establecidos durante su formación en pre y postgrado, sin instrucción alguna en aspectos básicos de la pedagogía médica ^13-14. Sin embargo, actualmente se ha intervenido en este aspecto, con programas de formación en docencia para los residentes, con una evidencia de relativo éxito, debido a un mejor desempeño en su papel como residente y educador ^13-14.

De manera frecuente, el especialista adquiere un reconocimiento docente por parte del residente, producto de su preparación académica e independiente de sus capacidades pedagógicas. Esta inadecuada concepción del profesor, basada en un título académico, constituye desde nuestra opinión, una tradición que debe ser modificada. La identidad del docente debe ser desarrollada paulatinamente, como una actividad dinámica que se reinterpreta a lo largo del ejercicio y se potencia, producto de una formación académica adicional, en la pedagogía de la enseñanza y aprendizaje ¹⁵. Un cirujano con unas capacidades y actitudes docentes innatas, que a su vez sean objeto de un empoderamiento mediante una formación profesional supervisada y certificada, con seguridad, elevará el nivel de la enseñanza y el aprendizaje de la cirugía a todo nivel. Es responsabilidad directa de las facultades de medicina facilitar y propender por este cambio, tan necesario en los programas de formación profesional de los futuros cirujanos de nuestro país ¹³.

La docencia es una vocación, al igual que la labor del cirujano, quien tiene la obligación profesional de un aprendizaje continuo y permanente ¹⁶. El quehacer quirúrgico y docente van ligados, por lo tanto, el mejoramiento del desempeño quirúrgico impactará en el accionar docente, y viceversa ¹⁷.

Un profesor de cirugía ¿cómo reconocerlo?

Existen atributos propios y deseables en todo profesor de medicina, como son un amplio conocimiento temático, el entusiasmo al enseñar, las habilidades comunicativas que permitan la transmisión de manera apropiada del conocimiento y un adecuado manejo de la disciplina y el comportamiento de sus estudiantes ¹⁸. Sin embargo, a nuestro juicio, podríamos señalar algunas diferencias entre las especialidades clínicas de las quirúrgicas, en términos del proceso de enseñanza y aprendizaje.

Teóricamente, no existen diferencias en cuanto a las habilidades clínicas, el desarrollo de pensamiento crítico y la investigación educativa. Pero es posible encontrar en los cirujanos unas mayores habilidades quirúrgicas y destrezas manuales, unas capacidades evaluativas que establecen diferencias entre el juicio clínico y el juicio quirúrgico, así como una tutoría diferencial en escenarios clínicos y quirúrgicos. Estas competencias, reconocibles dentro del actuar diario de un cirujano, deben hacer parte, desde nuestra óptica, de un profesor de cirugía.

El liderazgo, como un atributo del cirujano, puede ser “enseñado” desde la perspectiva de un modelo de rol (o rol model en inglés) positivo, y permite ser implementado dentro de un estilo transformacional en la formación del residente de cirugía. Un buen profesor de cirugía es un líder, en cualquier escenario donde se desempeñe: la sala de cirugía, la atención de pacientes, la consulta externa, las reuniones académicas, e inclusive, cuando retroalimenta a sus estudiantes o al personal paramédico. Esta cualidad se basa en modelos de comportamiento propios del buen cirujano, como enfoque gradual hacia la autonomía, conexión con el residente como persona, soporte en manejo de complicaciones y errores, manejo de intereses competitivos, procesos de mentoría o acompañamiento cercano, con un impacto formativo positivo en el residente ¹⁹.

Para un profesor de cirugía es un reto despertar la innovación, propiciar un pensamiento crítico, potenciar las capacidades de los residentes y lograr elevar el razonamiento clínico a un alto nivel en sus aprendices. No se puede enseñar de lo que se adolece. Por esto, además es necesario en un cirujano docente, un amplio y sólido conocimiento temático en lo estructural de la cirugía, con una actualización constante, lo cual redundará en una formación académica efectiva y altamente resolutiva en sus estudiantes.

De igual manera, un profesor de cirugía debe procurar el desarrollo de “competencias blandas”, como son las habilidades interpersonales (comunicación y trabajo en equipo), las habilidades cognitivas (toma de decisiones y conciencia de la situación) y los recursos personales (manejo de estrés y fatiga), entre otras ²⁰. Aunque la enseñanza de estas competencias no está estandarizada aún, el aprendizaje por imitación constituye una forma útil para su implementación, producto de la alta prevalencia de las situaciones complejas vividas diariamente en los servicios quirúrgicos. Cada vez son más reconocidas la necesidad de la enseñanza y de una evaluación de estas competencias blandas, como parte importante del currículo de estudios ²⁰.

No se desconoce que la educación quirúrgica ha estado marcada por un historial de maltrato y agotamiento ²¹. Son comunes los relatos de “profesores” que bajo la excusa de una “severidad extrema”, propician situaciones vergonzantes e indignas para un profesional en entrenamiento. Algunos investigadores piensan que el abuso es una situación inevitable durante la educación médica, argumentando que depende de la percepción personal o grupal de una acción ²². El maltrato físico, verbal o psicológico, la discriminacion o el acoso, se han asociado a aumento en el agotamiento del residente, las ideas suicidas y, en ocasiones, al abandono de la residencia ^21,23. Existen en la actualidad, profesores de cirugía que hacen uso del término “buena intimidación” para justificar el abuso con fines educativos ²².

No es aceptable. Constituye una actitud reprobable, que denota unas falencias personales y académicas y, asimismo, desdibuja el profesionalismo propio del ejercicio de la actividad médica. No es una cualidad propia y deseable de un profesor y debe ser rechazada por cuanto favorece un curriculo oculto y se constituye en una práctica pedagógica negativa. Es necesario establecer un límite entre la rigurosidad y el maltrato, en el actuar de un profesor de cirugía.

Reflexiones finales

Aparte de los tecnicismos propios de la profesión, del desarrollo de habilidades manuales y de las destrezas clínicas y analíticas, un cirujano debe llevar implícito el arte de la enseñanza y el aprendizaje continuos, independiente de una labor docente reconocida o una actividad asistencial enfocada en el ejercicio de su profesión.

Un profesor de cirugía debe ser versátil, capaz de cambiar de roles según la interacción docente efectuada. Ser cirujano es una vocación de servicio y de aprendizaje continuo propio y hacia los demás. La magnitud y consecuencias de sus acciones repercuten en la formación de los estudiantes y hablan de su importancia como agente de cambio en la comunidad quirúrgica.

La connotación de profesor de cirugía refleja la construcción de una identidad docente de forma deliberada y con propósitos moralmente elevados. Por esto, se requiere potenciar las capacidades innatas de los miembros docentes de un programa de formación académico de residentes de cirugía. Es fundamental la participación de las Universidades y las instituciones hospitalarias, como gestores de este cambio.