Introducción

La incidencia del carcinoma de tiroides ha venido en aumento durante los últimos años a nivel mundial. Para el 2020, en Colombia se diagnosticaron 5304 nuevos casos, con una incidencia de 9,1 por cada 100 mil habitantes, ubicándose como la cuarta causa en frecuencia de enfermedades neoplásicas malignas en mujeres de nuestro país ¹. El incremento de casos, probablemente relacionados con el sobre diagnóstico ^2-4, la alta sobrevida en los carcinomas diferenciados y las diferencias regionales en los tipos histológicos, explican la multiplicidad de guías de manejo que existen sobre esta patología ^5-8.

La aplicación de las recomendaciones internacionales, han introducido en el algoritmo de manejo la posibilidad de resecciones quirúrgicas limitadas ^9-12, e incluso, la vigilancia activa de tumores hasta de 1,5 cm ^13,14, con la intención de disminuir la morbilidad derivada del manejo quirúrgico ^13,15,16. Sin embargo, en Colombia se ha reportado un porcentaje mayor de carcinoma papilar de tiroides con respecto a otros países ^17,18. Además, se presenta una mayor proporción de variantes histológicas agresivas (29,5 %), que se relacionan con un peor pronóstico y mayor riesgo de recurrencia ^19,20. Se ha documentado también un porcentaje importante de multicentricidad tumoral, con compromiso bilateral hasta de un 31,7% y, en cuanto al compromiso ganglionar, un 64,8 % de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el vaciamiento central en el momento del manejo quirúrgico ^19,21. Lo anterior, sumado a las dificultades en el seguimiento y en el acceso a los servicios de salud en nuestro país, ha sido la justificación para que el manejo de elección de los pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides en nuestra institución sea una citoreducción agresiva inicial, independiente del tamaño tumoral.

Métodos

Se diseñó un estudio observacional descriptivo retrospectivo cuya población de estudio fueron los pacientes con carcinoma de tiroides, quienes tuvieron manejo quirúrgico y seguimiento en el Hospital Universitario San Ignacio, en Bogotá, D.C., Colombia, entre diciembre de 2015 y junio de 2020. La información de los pacientes fue extraída de la historia clínica electrónica SAHI y los datos del registro se encuentran alojados en Research Electronic Data Capture REDCap^®.

Se revisaron 818 historias clínicas, de las cuales 634 cumplieron con los criterios de inclusión. Se consideraron variables demográficas, citológicas (clasificación de Bethesda), histopatológicas, clasificación TNM 2017 (según las modificaciones de la Asociación Americana de Tiroides) ²², estratificación del riesgo estructural e información sobre el manejo quirúrgico.

Se definió hipoparatiroidismo postquirúrgico como la presencia en el postoperatorio de niveles de hormona paratiroidea molécula intacta (PTHi) < 15 pg/mL con niveles séricos de calcio semiautomatizado < 8 mg/dL o calcio ionizado menor de 1,1 mmol/L, con o sin síntomas de hipocalcemia. El hipoparatiroidismo transitorio se definió como la resolución de hipocalcemia en los primeros 6 meses posteriores a la intervención quirúrgica. Para nuestro análisis, también se consideró como criterio de hipoparatiroidismo permanente la necesidad de suplencia de calcio (más de 2 tabletas de calcio al día) para el control de síntomas de hipocalcemia después del sexto mes de la cirugía.

En cuanto al análisis estadístico, las variables cualitativas se describieron con medidas de frecuencias absolutas y relativas, expresadas como porcentajes, y para las variables cuantitativas se establecieron medidas de tendencia central, promedio y mediana, y medidas de dispersión, según la distribución de los datos.

Resultados

De los 634 registros de carcinoma de tiroides, 529 (83,4 %) correspondieron a mujeres y la mediana para la edad al momento del diagnóstico fue de 54,5 años (Tabla 1). Respecto al régimen de salud, 537 pacientes pertenecían al régimen contributivo (84,7 %) y 87 al régimen subsidiado (13,7 %), lo que podría influenciar en el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico inicial, cuya mediana fue de 128 días. El 75 % de los 447 pacientes que tenían valores de TSH prequirúrgica estaban eutiroideos en el momento del diagnóstico. Entre las biopsias percutáneas con aguja fina (BACAF) de tiroides para el diagnóstico preoperatorio, el 65 % presentaron citologías sospechosas o conclusivas de malignidad según la clasificación Bethesda (Tabla 2).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides atendidos en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. n=634. 

^Fuente: Realizada por los autores.

Tabla 2. Características histopatológicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides. Bogotá, D.C., Colombia. n=634. 

^BACAF:* Biopsia por aspiración con aguja fina

^Fuente: Realizada por los autores

Al 65,4 % de los pacientes se le administró antibiótico profiláctico prequirúrgico. La tiroidectomía oncológica (TO: tiroidectomía total más vaciamiento central), con o sin vaciamiento lateral, fue el procedimiento más frecuentemente realizado, en 550 pacientes (86,7 %) (Tabla 3). La biopsia por congelación intraoperatoria se utilizó en 41 pacientes, siendo positiva para malignidad en un 83 %; se consideró que en todos los casos ayudó a la toma de decisiones sobre la extensión de la cirugía.

Tabla 3. Manejo quirúrgico inicial de pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides. 

^Fuente: Realizada por los autores.

Diecinueve pacientes (5,2 %) requirieron reintervención perioperatoria asociado a complicaciones. En los primeros 30 días postoperatorios re-consultaron a urgencias 91 pacientes (14,3 %) y la hipocalcemia fue la causa más frecuente en 8,5 % (54 de 634 pacientes). Se pudo determinar en la historia clínica que la gran mayoría de estos casos estuvo asociada al no consumo de la suplencia de calcio formulada rutinariamente.

Se documentaron 138 complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico en 108 pacientes (17 %). De las 68 lesiones del nervio laríngeo recurrente (NLR) reportadas en la historia clínica (7 bilaterales), 32 correspondieron a sección oncológica del nervio por infiltración tumoral. Al excluir estas últimas del análisis, 5,6 % de los pacientes presentaron lesión iatrogénica del NLR durante el procedimiento quirúrgico (Tabla 4). El 1,2 % de los pacientes cumplieron los criterios de hipoparatiroidismo permanente que se determinaron en nuestro estudio.

Tabla 4. Complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico presentadas en 108 pacientes. 

^LNR:* lesión del nervio laríngeo recurrente

^ISO: Infección del sitio operatorio

^Fuente: Realizada por los autores

En el 96,6 % de los pacientes se hizo diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides. En cuanto a la distribución histológica, el carcinoma papilar de tiroides fue el más frecuentemente reportado (94,2 %), seguido del carcinoma de células de Hürthle (1,6 %) y del carcinoma folicular (0,9 %) (Tabla 5). De los 97 casos con variante de célula alta, solo en 58 pacientes se encontró registro del porcentaje del compromiso de esta variante por parte del patólogo. Se determinó que en el 84,5 % existió un compromiso mayor del 10 % por este tipo celular. La mediana para el tamaño del nódulo tumoral dominante fue de 1,6 cm (RIQ 0,5 - 5).

Tabla 5. Tipos de carcinoma de tiroides y variantes histológicas del carcinoma papilar. 

^Fuente: Realizada por los autores.

Se identificó multifocalidad (2 focos o más de carcinoma en el mismo lóbulo y/o el istmo) en 294 casos (46,3 %) y compromiso del lóbulo contralateral (bilateralidad) en 180 casos (28,4 %). Como hallazgo adicional, se reportó la presencia de tiroiditis linfocítica crónica en el 28,9 % de los pacientes. En 121 pacientes los tumores fueron menores de 1 cm (19,8 %); en estos casos, la multifocalidad se reportó en el 34,5 % y la bilateralidad en 23,4 %.

A 100 de ellos se les realizó vaciamiento central, con hallazgo de compromiso metastásicos en el 49 %. La mediana para el número de ganglios disecados en el vaciamiento central fue de 7 (RIQ 0 - 26) y para el número de ganglios con compromiso metastásico en el vaciamiento central fue de 1 (RIQ 0 - 21). En el 58,7 % de los vaciamientos centrales se encontró enfermedad metastásica. Se preservó el 53 % de paratiroides al no encontrar ninguna en la pieza quirúrgica. Se evidenció compromiso tumoral en 10 paratiroides (3,4 %), siendo principalmente de localización extratiroidea con invasión tumoral en el 2,7 % de los pacientes.

En cuanto a la distribución de la estratificación del riesgo estructural para recaída tumoral según los criterios ATA 2015 ²³, el 39,7 % de los pacientes se clasificaron de bajo riesgo, 38 % de riesgo intermedio y 20,8 % de riesgo alto.

Discusión

A pesar del aumento progresivo en la incidencia del carcinoma de tiroides, la mortalidad asociada a esta patología es baja y ha permanecido estable. El incremento de casos ²⁴, probablemente relacionados con la mayor posibilidad de detección por ecografía de nódulos asintomáticos menores de 2 cm, han generado un nuevo reto terapéutico, que implica definir parámetros específicos para distinguir los tumores de comportamiento agresivo de aquellos con curso clínico indolente, para evitar el sobretratamiento e identificar adecuadamente los pacientes que requieran un manejo más agresivo de su enfermedad ^25-27. En ese sentido, los avances en el entendimiento de la biología molecular del cáncer de tiroides han permitido identificar mutaciones genéticas que pueden ser utilizados en la toma de decisiones ^28,29, sin embargo, en países en vía de desarrollo, el acceso a los estudios moleculares es muy limitado.

Nuestro objetivo fue describir las características clínicas e histológicas de los pacientes con carcinoma de tiroides y los desenlaces de los procedimientos quirúrgicos realizados en un centro de alto volumen en los últimos 6 años. Consideramos que estos hallazgos deben, al menos, traer a discusión la aplicabilidad de las recomendaciones de guías internacionales en pacientes con características epidemiológicas distintas, en el momento de definir la mejor terapia de tratamiento inicial y el seguimiento más adecuado para cada uno de ellos.

Las resecciones limitadas, con o sin vaciamiento del mediastino superior, o la vigilancia activa de tumores hasta de 1,5 cm en pacientes seleccionados, son nuevas alternativas en el algoritmo de manejo que surgieron con la intención de disminuir la morbilidad del manejo quirúrgico, especialmente relacionada con la lesión del NLR ³⁰, la necesidad de terapia hormonal indefinida y el hipoparatiroidismo postoperatorio ³¹. Es importante resaltar que, para este tipo de decisiones se necesita una adecuada estadificación inicial y, en la medida de lo posible, definir las características del comportamiento oncológico del cáncer de tiroides (pruebas moleculares) desde el preoperatorio ^32,33 y garantizar un seguimiento clínico y paraclínico estricto, condiciones que son de difícil cumplimiento en nuestro país. Por eso, la adecuada caracterización de las variables histopatológicas de la población ha sido y seguirá siendo un factor determinante para definir la aplicabilidad de las distintas guías internacionales en nuestro medio.

Se han reportado varias series de casos en Colombia, con variables clínico-histopatológicas que corresponden a las encontradas en este grupo de pacientes, entre ellas, una mayor proporción de carcinoma papilar, con un porcentaje mayor de variantes histológicas agresivas y con compromiso bilateral tumoral en 1 de cada 3 pacientes ^17-19,34. En este estudio, el carcinoma de tiroides fue el más frecuente, con una frecuencia de 97 %, y el carcinoma papilar representó el 94,2 %, un porcentaje mayor al reportado en la literatura mundial, que se estima es del 85 % ³⁵. En cuanto a las variantes histológicas, como dato relevante y consistente con series de casos de nuestro país, los subtipos histológicos agresivos se presentaron en un 26,4 %, un porcentaje mayor que el 10 % reportado en publicaciones de EEUU y Europa. Las variantes de célula alta y folicular infiltrativo del carcinoma papilar representaron la mayoría de estos casos. Adicionalmente se evidenció multifocalidad y compromiso bilateral tumoral en el 46,3 % y 28,4 % de los casos, respectivamente.

El tamaño de las lesiones neoplásicas es cada vez menor en el momento del diagnóstico. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha definido los tumores papilares de tiroides menores de 1 cm como microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT) ³⁶. Los reportes iniciales de incidencia fueron del 25 %, sin embargo, en el siglo XXI se ha incrementado hasta un 39 %, principalmente por la aplicación de ayudas diagnósticas mucho más sensibles y su uso indiscriminado por parte del personal de salud ⁴. Al evaluar los 121 MCPT de nuestra serie, se encontró multifocalidad del 34,5 %, un porcentaje de bilateralidad del 23,4 % y un 50 % de ganglios positivos de los 100 vaciamientos centrales que se realizaron en estos pacientes. Si bien, son descritos como lesiones de buen pronóstico ³⁷, esta información podría ser fundamental para determinar la extensión de la cirugía inicial en nuestro medio.

Existe controversia en la actualidad sobre el vaciamiento central profiláctico ^8,10,17, teniendo en cuenta que en algunos estudios no alteran el curso de la enfermedad y la sobrevida a largo plazo. Su principal indicación es en tumores avanzados o en compromiso linfático clínico ^27,33,38. La prevalencia del compromiso metastásicos en nuestros pacientes fue de 58 %. Si bien, no es el objetivo en este estudio determinar el impacto de esos resultados en el pronóstico y la recaída tumoral, no deja de ser importante el comportamiento de estos factores determinantes en la elección del abordaje terapéutico inicial.

La lesión del NLR, al excluir del análisis aquellas realizados por compromiso tumoral, fue del 5,6 %, el hipoparatiroidismo permanente del 1,2 % y la frecuencia de hematoma de la herida quirúrgica fue menor del 1%. Es importante resaltar que, aunque la tiroidectomía total con vaciamiento central se realizó en la gran mayoría de los casos como manejo de elección inicial, independiente del tamaño tumoral, las complicaciones identificadas en este grupo de pacientes se encuentran en porcentajes similares a las reportadas en la literatura por centros de alto volumen de cirugía oncológica de cabeza y cuello ^14,39-42.

Las limitaciones de este estudio son las inherentes a la naturaleza retrospectiva. Igualmente, la alta variabilidad en los reportes de patología, así como la falta de unificación de conceptos en el momento de definir las características histológicas y clínicas en algunos casos, como los criterios de hipopartirodismo permanente, pueden afectar los resultados obtenidos.

Conclusión

El comportamiento biológico del carcinoma de tiroides es variable y puede tener características diferentes entre poblaciones. Si bien, no es el objetivo principal de este estudio determinar los resultados oncológicos, los hallazgos descritos en nuestros pacientes con carcinoma de tiroides han sido considerado como razones suficientes para realizar de forma rutinaria una citoreducción inicial agresiva (tiroidectomía oncológica). Las tasas de morbilidad son aceptables y comparables con las reportadas en la literatura. Nuestra hipótesis es que, teniendo en cuenta las características clínico-histopatológicas y las dificultades en el seguimiento, este abordaje nos permite un adecuado control oncológico desde el primer momento del manejo. Los resultados del seguimiento y la sobrevida serán objeto de otro estudio de esta población.