Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un síndrome metabólico caracterizado por hiperglicemia y defectos en la secreción o la sensibilidad periférica a la insulina ¹. Entre 1980 y 2014, el número de adultos con diabetes aumentó cuatro veces a nivel mundial, con una prevalencia actual en los adultos del 8,5 %, siendo el 90-95 % de tipo 2. La creciente incidencia de obesidad y diabetes representan enfermedades de alto costo que predisponen a múltiples comorbilidades, las cuales disminuyen la calidad de vida y acortan la perspectiva de supervivencia ³.

Los tratamientos disponibles para la diabetes asociada a la obesidad se basan en planes nutricionales, actividad física, farmacoterapia, psicoterapia cognitivo comportamental y cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 kg/m² o un IMC mayor a 35 kg/m² en pacientes que no logran una pérdida de peso duradera o el control de las comorbilidades con métodos no quirúrgicos ⁴, y ante la existencia de enfermedades comórbidas como DM2, hipertensión arterial, dislipidemia, sindrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y osteoartritis ⁵.

La cirugía bariátrica incluye múltiples procedimientos quirúrgicos de tipo restrictivo o de malabsorción, pero los que se realizan con mayor frecuencia son el baipás gástrico en Y de Roux (BGYR) y la manga gástrica (MG) o gastrectomía vertical, que representan cerca del 80 % de las técnicas quirúrgicas utilizadas en todo el mundo ⁶. Este tratamiento ha demostrado su superioridad sobre el manejo médico para obesidad y DM2 ⁷.

En nuestro medio, la información respecto al resultado y seguimiento de pacientes llevados a cirugía bariátrica es limitada. El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad del baipás y la manga gástrica para determinar cuál de los dos logra el mejor resultado en cuanto al control de la glicemia y el mejor porcentaje de pérdida de exceso de peso en los pacientes obesos diabéticos y prediabéticos.

Métodos

Estudio observacional analítico retrospectivo, en el que se seleccionaron de una base de datos diligenciada de manera prospectiva el grupo de pacientes a quienes se les realizó cirugía bariátrica, entre septiembre de 2014 y julio de 2019, en Medellín, Colombia. Se incluyeron pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 y prediabetes. Se excluyeron pacientes obesos a quienes se les realizó cirugía bariátrica pero no presentaban dichas comorbilidades, pacientes a quienes se les realizó otro tipo de cirugía bariátrica diferente al baipás o manga gástrica, conversión de un procedimiento a otro y pacientes con datos clínicos incompletos. Todos los procedimientos fueron realizados por vía laparoscópica por el mismo cirujano, con una técnica quirúrgica estandarizada.

Se recolectó la información de las historias clínicas y se analizaron múltiples variables preoperatorias, intraoperatorias y del seguimiento de los pacientes.

El cambio en el peso fue determinado por el IMC y el porcentaje de perdida del exceso de peso (PEP) a los 6, 12, 24 y 36 meses. En cuanto a la diabetes, se definieron los resultados como:

● resolución: HbA1c menor a 6,5 % sin medicamentos.

● control: HbA1c menor a 6,5 % con medicamentos.

● empeoramiento: HbA1c mayor a la prequirúrgica o aumento en el número de dosis de los medicamentos; y

● sin cambios: HbA1c igual a la prequirúrgica sin modificación en los medicamentos.

Se realizó el análisis univariado calculando frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas y medianas con rango intercuartílico para las variables cuantitativas. Para comparar los grupos se utilizó prueba de chi cuadrado, t de student y U de Mann Whitney, según su distribución. Para el análisis del resultado de los procedimientos se realizó un modelo lineal generalizado con estimación robusta de la varianza para reconocer el efecto de clustter de la medición a través del tiempo en los pacientes. El cambio en la obesidad se expresó como diferencia de medias, con intervalo de confianza al 95 % (IC_95%) y valor p. Los resultados en cuanto a la diabetes se agruparon en aquellos con mejoría (resolución y control) y aquellos sin mejoría (empeoramiento y sin cambios) y se analizaron mediante familia binomial y función de enlace de identidad expresando los resultados como diferencia de riesgo con IC_95% y valor p.

Se analizó la tendencia de la diferencia en el cambio de las variables entre los dos grupos con el chi cuadrado de tendencias sobre la estimación marginal de cada periodo. Esta diferencia entre procedimientos se ajustó por variables potenciales de confusión, las cuales se identificaron por análisis multivariado. Se presentaron las estimaciones crudas y ajustadas, y se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. Los datos se analizaron en el programa estadístico STATA^® 2014 (Stata Corp, LLC, College Station, USA).

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 334 cirugías bariátricas; 48 en pacientes con diagnóstico de diabetes y 64 de prediabetes. De estos, se excluyeron dos pacientes diabéticos por tratarse de conversión de manga gástrica a baipás gástrico en Y de Roux, un paciente con diabetes mellitus tipo 1 y seis pacientes prediabéticos por historias clínicas incompletas. Se incluyeron en total 45 pacientes diabéticos, de los cuales 33 fueron sometidos a BGYR y 12 sometidos a MG, y 58 pacientes prediabéticos, de los cuales a 37 se les realizó BGYR y a 21 MG (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de pacientes incluido en el estudio. *BGYR (baipás gástrico en Y de Roux), MG (manga gástrica). 

La mediana de edad fue mayor en el grupo de pacientes diabéticos, pero similar entre los grupos de BGYR y MG. La mayoría de los pacientes analizados fueron mujeres, superando el 70 % en todos los grupos. Las comorbilidades más frecuentes fueron las artropatías (90 %), seguidas de hipertensión arterial (70 %), dislipidemia (60 %) y SAHOS (58 %). En cuanto a la indicación de la cirugía, la mayoría de los pacientes sometidos a BGYR tenía obesidad grado III, definida como IMC 40-49,9 kg/m² (75 % diabéticos y 78,4 % prediabéticos), mientras que los pacientes sometidos a MG tenían en su mayoría obesidad grado II, definida como IMC 35-39,9 kg/m² (66,7 % diabéticos y 55,1 % prediabéticos), con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (Tabla 1).

Tabla 1. Características preoperatorias de los pacientes diabéticos y prediabéticos sometidos a cirugía bariátrica (n=103). 

*Variables cuantitativas expresadas como (Med-RIQ), variables cualitativas como [n (%)].

^NE: No estimable

^BGYR* (baipás gástrico en Y de Roux)

^MG (manga gástrica)

^SAHOS (síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño)

^DM (diabetes mellitus)

^HbA1c (hemoglobina glicosilada)

^DPPIV (dipeptidilpeptidasa IV)

^SGLT2 (cotransportador 2 sodio-glucosa)

Entre las características preoperatorias analizadas, más del 90 % de los pacientes consumían hipoglicemiantes orales como tratamiento para la DM2, siendo las biguanidas los más utilizados, seguidos de los inhibidores tipo dipeptidilpeptidasa IV (DPP-IV) o más de un medicamento. Al 24,2 % de los pacientes sometidos a BGYR y el 41,7 % de los sometidos a MG se les suministraba insulina (p=0,254). Los pacientes prediabéticos no mostraron diferencia estadística en el valor de HbA1c y glicemia en ayunas preoperatoria, tampoco aquellos que empleaban hipoglicemiantes orales para el tratamiento de su enfermedad.

Las características del procedimiento quirúrgico se analizaron, encontrando mayor tiempo quirúrgico en el BGYR (70 minutos vs 47,5 minutos, p ≤ 0,001). La media de estancia hospitalaria fue de un día en ambos grupos. Ocurrieron tres complicaciones quirúrgicas en el grupo de BGYR, un hematoma de pared abdominal, una infección de sitio operatorio superficial y una hernia incisional, y se observaron 10 complicaciones médicas y mientras en el grupo de MG no se presentaron complicaciones. No ocurrió ninguna muerte (Tabla 2).

Tabla 2. Características del procedimiento quirúrgico de los pacientes prediabéticos y diabéticos (n=103). 

^BGYR* (baipás gástrico en Y de Roux)

^MG (manga gástrica)

^TVP (trombosis venosa profunda)

^TEP (tromboembolismo pulmonar)

El seguimiento se realizó a los 6 meses al 100 % de los pacientes, a los 12 meses al 90 %, a los 24 meses al 57 % y a los 36 meses al 20 % de los pacientes, tomando variables que permitieron determinar el cambio en el peso y los cambios en su enfermedad metabólica.

Los pacientes diabéticos sometidos a BGYR tuvieron un mayor porcentaje de PEP con el paso del tiempo, logrando una mediana de 92,5 % a los 36 meses de seguimiento, mientras los sometidos a MG a los 36 meses habían alcanzado una mediana del 90,4 % (Figura 2). Al ajustarse por las variables de confusión (hipertensión arterial y grado de obesidad inicial), se encontró una diferencia significativa de medias (p=0,0125) (Tabla 3).

Figura 2. Porcentaje de pérdida del exceso de peso en el tiempo en los pacientes diabéticos (n=45). 

Tabla 3. Características del seguimiento de los pacientes diabéticos sometidos a cirugía bariátrica (n=45) 

^BGYR* (baipás gástrico en Y de Roux)

^MG (manga gástrica)

^HbA1c (hemoglobina glicosilada)

^DPPIV (dipeptidilpeptidasa IV)

^SGLT2 (co-transportador 2 sodio-glucosa)

Los pacientes prediabéticos tuvieron un comportamiento similar entre ambos grupos (Tabla 4), con porcentaje de PEP promedio del 70 % para los pacientes sometidos a BGYR y de 72 % en los sometidos a MG durante el seguimiento, con un pico de estos resultados a los 12 meses (Figura 3). Se realizó un modelo lineal generalizado, crudo y ajustado, por las variables preoperatorias que podrían generar confusión, sin encontrar diferencia entre estos grupos (Tabla 5).

Tabla 4. Características del seguimiento de los pacientes prediabéticos sometidos a cirugía bariátrica (n=58). 

^BGYR* (baipás gástrico en Y de Roux)

MG (manga gástrica)

^HbA1c (hemoglobina glicosilada)

^DPPIV (dipeptidilpeptidasa IV)

^SGLT2 (co-transportador 2 sodio-glucosa)

Figura 3. Porcentaje de pérdida del exceso de peso en el tiempo en los pacientes prediabéticos (n=58). 

Tabla 5. Análisis de la diferencia de medias del porcentaje de pérdida del exceso de peso en pacientes diabéticos y prediabéticos. 

^BGYR* (baipás gástrico en Y de Roux)

^MG (manga gástrica)

En cuanto al cambio de la diabetes, aproximadamente el 25 % de pacientes que se llevaron a BGYR lograron una resolución de la enfermedad durante el seguimiento, siendo similar el hallazgo en los pacientes a quienes se les realizó MG. Se encontró que la mayoría de los pacientes sometidos a BGYR lograron un control de la enfermedad durante el seguimiento, siendo del 54 % a los 6 meses, 58 % a los 12 meses, 69 % a los 24 meses y el 75 % a los 36 meses, mientras en los que se sometieron a MG fue del 66 %, 72 %, 50 % y 33 % en los mismos periodos. Algunos pacientes no presentaron cambios en la diabetes, sin modificación en la HbA1c ni en los medicamentos utilizados.

Solo en un paciente de los sometidos a MG empeoró la DM2 a los 6 meses del seguimiento, por un aumento en la HbA1c y en las dosis de insulina, con posterior estabilización y control de la enfermedad. Una paciente del grupo de BGYR tuvo empeoramiento a los 12 meses del seguimiento, posterior a gestación, requiriendo reinicio de insulina (Tabla 3).

Para analizar los resultados se agruparon las variables y se encontró que los pacientes diabéticos sometidos a BGYR tuvieron un mayor porcentaje de mejoría en el tiempo comparado con aquellos que se sometieron a MG (90 % vs 70 %, p=0,33) (Figura 4). Al ajustarse los resultados por las posibles variables que generaban confusión, se encontró que ninguna de las variables preoperatorias analizada influía en estos resultados.

Figura 4. Cambio en la enfermedad en el tiempo en los pacientes diabéticos (n=45). 

La prediabetes se resolvió en la mayoría de los pacientes con una HbA1c normal sin necesidad de medicamentos, siendo mayor en los pacientes sometidos a BGYR a los 24 meses de seguimiento en comparación con los sometidos a MG (81 % vs 57 %). Dentro del seguimiento, un paciente sometido a MG a los 6 meses empeoró y requirió cambio a medicamentos inyectables, y a los 12 meses, dos pacientes empeoraron su enfermedad con necesidad de inicio de insulinas y aumento en la dosis de metformina, una de ellas por gestación y otro por aumento de peso (Tabla 4).

Se analizaron los resultados encontrando mejoría en el 100 % de los pacientes a los 24 meses, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Al ajustar los resultados, se concluyó que de las variables preoperatorias, la hipertensión arterial y el grado de obesidad influyeron en estos resultados, presentando cambio en los meses de seguimiento (p=0,003) (Figura 5).

Figura 5. Cambio en la enfermedad en el tiempo en los pacientes prediabéticos (n=58). 

Discusión

El baipás gástrico en Y de Roux y la manga gástrica por laparoscopia son actualmente las cirugías bariátricas preferidas y más frecuentemente realizadas ⁸. El BGYR genera restricción del volumen gástrico y malabsorción de los nutrientes ingeridos, mientras que la MG actúa como cirugía restrictiva, solo disminuyendo el volumen gástrico. Además del impacto mecánico de la reducción del volumen, la resección del fundus gástrico en la MG, altera los niveles de algunas hormonas gastrointestinales, como la disminución en la secreción de grelina o el aumento en la secreción de incretinas, las cuales también podrían tener impacto para alcanzar un mejor control metabólico ^9,10.

La mayoría de estudios demuestran una eficacia duradera de estos dos procedimientos, pero aún se encuentra en discusión si alguna de estas dos técnicas es superior respecto al control metabólico de los pacientes ⁸. En este estudio se encontró que, al igual que en la literatura internacional, las complicaciones fueron mayores en el grupo sometido a BGYR. El trabajo de Peterli R ¹¹ mostró una diferencia en el porcentaje de complicaciones, más alto en BGYR (17,2 %) que en MG (8,4 %). En el SLEEVEPASS ¹², un estudio aleatorizado y prospectivo con 240 pacientes, los resultados fueron similares con un 26 % de complicaciones para BGYR y un 19 % para MG (p=0,19), siendo las complicaciones más frecuentes el sangrado y la infección del sitio operatorio.

En lo referente al tiempo operatorio, en nuestro estudio se encontraron resultados semejantes a un metaanálisis ¹³ que mostró un menor tiempo quirúrgico para la MG, con valores estadísticamente significativos.

En este estudio, la perdida del exceso de peso presentó un incremento porcentual en el tiempo en aquellos pacientes sometidos a BGYR, al igual que en el estudio SLEEVEPASS donde el porcentaje de pérdida de exceso de peso a los cinco años fue de 8,2 unidades porcentuales mayor en el grupo de BGYR que en el grupo de MG (IC_95% 3,2 % -13,2 %). McTigue et al, en el estudio PCORNet ¹⁴ encontraron una diferencia de 10,2 kg en la pérdida de peso entre BGYR y MG a los cinco años (IC_95%, 8,3-12,1 kg; p≤0,001). En el estudio SM-BOSS ¹¹, la pérdida del exceso de peso no fue significativamente diferente (p=0,22) a los cinco años entre los sometidos a MG (61,1 %) y BGYR (68,3 %). En contraposición, Karamanakos ¹⁵ reportó una importante diferencia en la PEP entre ambas técnicas (p=0,05), siendo mayor en la MG (69,7 ± 14,6 %) versus el baipás (60,5 ± 10,7 %), teniendo como limitación el seguimiento únicamente a un año y una muestra limitada de pacientes. Un meta-análisis de 2020 ¹⁶, informó que la pérdida de peso fue diferente entre ambos procedimientos bariátricos, sin una diferencia estadística, sin embargo, el BGYR se asoció con un IMC más bajo y una menor circunferencia abdominal.

Múltiples ensayos controlados aleatorios han comparado la cirugía con la terapia médica en el tratamiento de la diabetes. El ensayo clínico STAMPEDE ⁷, en el que el manejo quirúrgico con BGYR y MG se comparó con el tratamiento médico, concluyó que ambas intervenciones quirúrgicas fueron muy superiores al tratamiento médico. El seguimiento a cinco años de este estudio mostró una ventaja duradera de la cirugía sobre la terapia médica para controlar la diabetes.

Estos hallazgos están en relación con los resultados obtenidos en nuestro estudio, que demostró gran efectividad de ambas técnicas para el control de la DM2. Los pacientes diabéticos y prediabéticos sometidos BGYR tuvieron un mayor porcentaje de mejoría en relación con aquellos que se sometieron a MG, dado por la resolución o control de la enfermedad, determinado por la HbA1c y los medicamentos utilizados en el tiempo de seguimiento.

El PCORNet ¹⁴, un estudio de cohorte multicéntrico con 9710 pacientes, demostró que los pacientes sometidos a BGYR tenían una tasa de remisión de DM2 más alta (57 %) en comparación con aquellos sometidos a MG (47 %, p=0,047), con menores índices de recaída y un mejor control glicémico a largo plazo. En contraposición, algunos ensayos clínicos aleatorizados no encontraron diferencias significativas ^11,12,17. Un meta-análisis reciente que incluyó 12 estudios con 705 pacientes encontró que el BGYR resultó en una mayor tasa de remisión de DM2 en comparación con MG después de un año, aunque la tasa de remisión no difirió en los estudios con un seguimiento de 2 a 5 años ¹⁸. Estos últimos hallazgos concuerdan con los resultados de nuestro informe, aunque en los puntos de corte de 24 y 36 meses no se pudo demostrar una diferencia significativa entre ambos grupos, muy probablemente en relación al reducido tamaño de la muestra.

En la literatura se mencionan algunos predictores para menor probabilidad de remisión, independiente del procedimiento quirúrgico realizado, como la edad avanzada, mayor duración de DM2 (p=0,006), mayor nivel de hemoglobina glicosilada prequirúrgica (p=0,019), tratamiento prequirúrgico con insulina (p=0,001) y una pérdida de exceso de peso menor en la última visita de seguimiento (p<0,001). También se describen factores relacionados con la recurrencia de la enfermedad tales como, uso de insulina antes de la cirugía (p=0,005), edad avanzada (p=0,05) y la recuperación de peso después de la remisión (p=0,021) ^14,19.

El sesgo principal de los estudios retrospectivos que incluyen una intervención, es el sesgo de confusión por indicación, dado que esto depende del juicio del cirujano al decidir qué procedimiento se va a realizar. Una de las limitaciones de este estudio es la muestra pequeña y su carácter retrospectivo. La principal fortaleza es que este es el primer informe regional que compara estos procedimientos. Es preciso realizar estudios prospectivos y multicéntricos con un mayor número de pacientes.

Conclusión

La manga gástrica y el baipás gástrico en Y de Roux son dos procedimientos quirúrgicos empleados para el tratamiento de la obesidad. Juntos permiten obtener resultados adecuados en cuanto al control de peso y al control metabólico en los pacientes prediabéticos y diabéticos. En este estudio se encontraron mejores resultados con el BGYR, dados por un mayor control de los pacientes con DM2 y mayor pérdida de peso durante el tiempo de seguimiento. El BGYR se asocia con un mayor número de complicaciones y un mayor tiempo quirúrgico en relación a la MG, probablemente debido su mayor complejidad técnica.