Introducción

La apendicitis aguda es una emergencia quirúrgica frecuente en los pacientes adultos. Según Andersson ¹, entre pacientes en general con sospecha de apendicitis aguda, su prevalencia suele ser en promedio del 30 %. La tasa de apendicectomía se estima en 14 por 10.000 habitantes por año, con un 21 % de apendicitis complicadas con gangrena o perforación. La infección del sitio operatorio incisional superficial se presenta entre el 9 y el 53 % ².

Recientemente se ha discutido sobre su tratamiento de tipo conservador basado en antibióticos, sugiriendo que este puede contemplarse como una terapéutica eficaz y, eventualmente, con más bajas tasas de complicaciones. Estudios como el de Lee et al ³ han comparado el manejo no quirúrgico con la apendicectomía laparoscópica en población pediátrica, encontrando que la demografía, los valores de laboratorio, la presentación clínica y los costos fueron similares entre los grupos, con una tasa de fracaso inicial del 31 %; el grupo de manejo no quirúrgico tuvo menos días de analgésicos y una mayor duración de los síntomas antes de la admisión.

En población adulta ya se han adelantado estudios de tipo revisión sistemática con metaanálisis que han permitido de forma integrativa tener evidencias importantes en la temática. Uno de estos metaanálisis representativos es el publicado por Kirby et al ⁴, en el año 2014, quienes identificaron una tasa de complicaciones mayores posteriores a la intervención del 0,8 % (2/263) en el grupo de apendicectomía y del 10,1 % (27/268) en el grupo de antibióticos. Otro estudio de la misma metodología fue el publicado por Rollins et al ⁵, en el año 2016, quienes encontraron una reducción del riesgo del 39 % en las tasas generales de complicaciones en los pacientes tratados con antibióticos (RR 0,61; IC_95%: 0,44-0,83) y que la apendicitis complicada no aumentó en los pacientes sometidos a apendicectomía tras un tratamiento antibiótico “fallido” (10,8 %) frente a los sometidos a apendicectomía primaria (17,9 %).

Más recientemente, en el año 2019, Yang et al ⁶ identificaron que las personas con manejo conservador presentaron una tasa de efectividad más baja (OR: 0,11-0,17) y una menor tasa de complicaciones (OR: 0,21-0,51); además, que el grupo de manejo conservador tuvo una tasa de reoperación más alta (OR: 5,6; IC_95%: 3,1 %-10,2 %) que el grupo de apendicectomía (OR: 9,58-14,29) y que el tratamiento conservador estuvo relacionado con estancias hospitalarias más cortas (0,47 días; IC_95%: 0,45-0,5 días). En ese mismo año se publicó el estudio de Talan et al ⁷, quienes encontraron que las tasas de respuesta inicial fueron generalmente superiores al 90 % y la mayoría de los participantes mejoraron entre 24 y 48 horas, sin sepsis grave ni muertes relacionadas. En la mayoría de los estudios, se recomendó la apendicectomía para la recurrencia, sin embargo, en varios, los pacientes tuvieron retratamiento antibiótico con éxito.

Por su parte, al preguntar a los cirujanos sobre el manejo que le dan a la apendicitis aguda, en el estudio de Kelly et al ⁸, evidenciaron que de 74 cirujanos participantes, el 18 % trataban la apendicitis aguda de forma conservadora, mientras que otro 14,8 % considera este enfoque solo en casos seleccionados; sobre las razones para cambiar estas prácticas se incluye la presencia de flemones inflamatorios (75 %), su presentación tardía (64 %) y los desarrollos recientes de medicina basada en evidencia sobre el tema (46 %).

En general, estos estudios muestran evidencias en pacientes adultos con apendicitis aguda con relación a cómo el tratamiento no quirúrgico con antibióticos puede ser una opción terapéutica, que tiene importantes indicios de presentar menores complicaciones y estancias hospitalarias más cortas, sin embargo, en su contra están las evidencias de mostrar aparentemente menos efectividad y mayor número de recaídas en los pacientes. Por lo anterior, este estudio se hizo con el propósito de contar con evidencias actualizadas que permitan apoyar la toma de decisiones de los cirujanos para determinar las diferencias en seguridad y eficacia del uso de antibióticos en comparación con la apendicectomía en la apendicitis no complicada en adultos.

Métodos

Revisión sistemática con metaanálisis con registro en PROSPERO CRD42022306660 ⁹, coherente con la declaración PRISMA ¹⁰, bajo la siguiente estructura de pregunta PICOT:

P: Hombres y mujeres con apendicitis no complicada

I: Tratamiento con terapia antibiótica

C: Apendicectomía

O: Principales desenlaces: edad, sexo, índice de masa corporal, mortalidad, resolución de síntomas, infección, complicaciones intraabdominales / medidas relacionadas con la eficacia y seguridad realizadas en adultos con apendicitis no complicada, con seguimiento hasta 90 días después del alta hospitalaria.

T: Estudios experimentales: ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) y cuasi-experimentales publicados entre 01/01/2012 y el 31/12/2021.

La búsqueda fue realizada por tres investigadores, del 15 de enero del 2022 al 15 de marzo del 2022, incluyendo estudios en inglés y español consultados en las bases de datos Web of Science (WOS), Scopus, PubMed, LILACS, Clinical Key y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); con los términos MeSH/DeCS (Anti-Bacterial Agents OR Antibiotics) AND Appendectomy AND Appendicitis AND Adult. La estrategia de búsqueda fue adaptada de acuerdo con las características específicas de las bases de datos. Se usó el programa Rayyan para organizar la búsqueda en estas bases de datos, eliminar duplicados y aplicar los criterios de selección; se extrajeron los datos en una matriz de caracterización de artículos de acuerdo con la pregunta de investigación.

La valoración de la calidad metodológica fue independiente y se hizo aplicando la lista de chequeo “Quality Assessment of Controlled Intervention Studies” (NHLBI) ¹¹; un cuarto investigador integró las evaluaciones y calculó la concordancia entre evaluadores en el programa Stata 14 con el coeficiente Kappa Fleiss. Posteriormente, se evaluó el riesgo de sesgo, de forma individual para cada estudio, con la herramienta proporcionada por el programa RevMan 5.4 de la colaboración Cochrane, que permite valorar y graficar la aleatorización, el ocultamiento, el cegamiento de los participantes, del personal y de los evaluadores de los resultados, los datos de resultados incompletos y su notificación selectiva, además de otros sesgos. Finalmente, se desarrolló el metaanálisis también con el Software RevMan 5.4, analizando las medidas de efecto extraídas de los manuscritos; se adelantó análisis de sensibilidad estudiando diferentes escenarios e implementando ajustes a partir de los resultados globales. El estadístico I² permitió valorar la heterogeneidad de las investigaciones y el chi² permitió valorar si los estudios mostraban el mismo efecto estadístico; los diagramas forest plots y funnel plot permitieron estimar la magnitud del efecto y el sesgo de publicación.

Resultados

Del número total de estudios identificados en las bases de datos (N=452), después de aplicar los criterios de selección y eliminar duplicados, 45 pasaron a lectura en texto completo; de estos, 15 continuaron a ser evaluados en su calidad metodológica por tres investigadores de forma independiente, descartando los que obtuvieron un Kappa de Fleiss menor a 0,61 y/o un cumplimiento menor al 60 % en los criterios dispuestos desde la lista de chequeo usada, con lo cual fueron descartados otros 4 estudios (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios (versión de flujograma Prisma, 2009). 

Los 11 estudios experimentales que se incluyeron en esta revisión sistemática fueron publicados en inglés, entre los años 2015 al 2021 y aportaron un total de 3186 participantes, 1512 con terapia antibiótica y 1674 sometidos a apendicectomía ^12-22. En la Tabla 1 se detalla la caracterización y desenlaces de cada uno de los estudios incluidos. En relación con la valoración del riesgo de sesgo, es importante mencionar que el cegamiento del paciente, de la persona que recoge e interpreta los datos, además del ocultamiento de la asignación, fueron los aspectos que presentaron mayor riesgo de sesgo (Figura 2).

Tabla 1. Caracterización de los estudios incluidos en el análisis. 

Figura 2. Valoración del riesgo de sesgo de los artículos incluidos en el análisis. 

En 9 de los estudios seleccionados fue posible realizar análisis combinado, usando un modelo de efectos fijos para identificar las diferencias en seguridad y eficacia del uso de antibióticos en adultos con apendicitis no complicada comparadas con la apendicectomía (Tabla 2), para los siguientes desenlaces comunes:

Días de estancia hospitalaria

Se identificaron diferencias relacionadas con estancias más cortas en los pacientes sometidos a apendicectomía, tendientes a ser significativas al revisar el diamante de efecto combinado (SMD: 0,28; IC_95%: 0,14 a 0,41), con pruebas chi² e I², que sugieren que los estudios reportan efectos distintos y que hay alta heterogeneidad (Tabla 2 Parte A).

Puntaje de escalas de diagnóstico en abdomen agudo para apendicitis

En general, se identificó que los puntajes de riesgo de apendicitis son menores en los pacientes sometidos a terapia antibiótica, diferencias tendientes a ser significativas al revisar el diamante de efecto combinado (SMD: -0,13; IC_95%: -0,22 a -0,04), con pruebas chi² e I², que sugieren que los estudios reportan efectos distintos y que hay alta heterogeneidad (Tabla 2 Parte B).

Éxito terapéutico

Se evidenció en un 16 % menor éxito terapéutico en pacientes tratados con terapia antibiótica, resultado combinado con tendencia a ser significativo (RR: 0,84; IC_95%: 0,77 a 0,92), con pruebas chi² e I², que sugieren que los estudios reportan efectos distintos y que hay alta heterogeneidad (Tabla 2 Parte C).

Complicaciones

Se muestran menores complicaciones en pacientes tratados terapia antibiótica, con una reducción del riesgo del 63 %, resultado combinado con tendencia a ser significativo (RR: 0,37; IC_95%: 0,25 a 0,53), con pruebas chi² e I², que sugieren que los estudios reportan efectos distintos y que hay alta heterogeneidad (Tabla 2 Parte D).

Los funnel plots muestran que los estudios no siguen de forma unánime la forma de embudo invertido, lo que sugiere riesgo de sesgo de publicación. Para desenlaces como costos, calidad de vida, satisfacción, dolor, infección y complicaciones específicas, no fue posible generar análisis combinados, pues los datos reportados eran disimiles en términos de cómo fueron medidos y de las unidades de medidas reportadas.

Tabla 2. Forest plots y funnel plots, análisis combinado. 

Discusión

La presente revisión sistemática permitió identificar que los pacientes adultos con apendicitis aguda tratados con terapia antibiótica de forma global presentan menores complicaciones. Estos hallazgos fueron reportados de forma similar en las revisiones sistemáticas de Rollins et al ⁵ y de Yang et al ⁶, quienes respectivamente encontraron una reducción del riesgo del 39 % en las tasas generales de complicaciones en los pacientes tratados con antibióticos y que los pacientes que recibieron tratamiento conservador tuvieron una tasa menor de complicaciones (OR: 0,21-0,51).

Estos hallazgos se pueden relacionar con el hecho de que los pacientes con apendicitis menos complicada son asignados al manejo conservador con la terapéutica antibiótica y que, por el contrario, los pacientes con mayores complicaciones son tratados con cirugía, afirmación que se respalda en el resultado del presente estudio en el cual los puntajes de escalas de diagnóstico en el abdomen agudo para apendicitis son menores en los pacientes sometidos a terapia antibiótica. Esto se relaciona con lo expuesto por Varadhan et al ²³, con relación a que los antibióticos podrían usarse de manera segura y efectiva como tratamiento primario para la apendicitis aguda no complicada.

Una limitación importante de la presente revisión en esta temática implica que no se encontró suficiente evidencia para generar metaanálisis discriminados para cada una de las complicaciones específicas, como infección, perforación o efectos secundarios a medicamentos, entre otras, sino que el desenlace que se pudo valorar integra en una misma categoría todas las complicaciones reportadas en los distintos estudios. Bajo este mismo enfoque, el estudio de Corriendo et al ²⁴, muestra resultados similares ya que, para complicaciones específicas, como perforación o recurrencia de la enfermedad, no fue posible hacer recomendaciones a favor o en contra del enfoque de antibióticos como tratamiento primario para apendicitis aguda no complicada.

Por otra parte, el presente estudio mostró como en los pacientes tratados con apendicectomía se reportó una menor estancia hospitalaria y un mayor éxito terapéutico. Sobre este tema, Emile et al ²⁵ realizaron una revisión “umbrela” en el año 2022, que incluyo 18 revisiones sistemáticas, concluyendo que la evidencia existente muestra como el manejo no quirúrgico se asoció con un mayor fracaso terapéutico y una estancia más corta comparada con la apendicectomía, estos resultados muestran como el manejo con terapia antibiótica requiere una selección y observación cuidadosa de los pacientes.

Empiezan a identificarse evidencias que llevan a que se tome con cautela, desde los cirujanos y los pacientes, la decisión de optar por alguna de estas dos formas de tratamiento. Recientemente, el Writing Group for the CODA Collaborative²⁶ publicó que de 735 pacientes que habían sido aleatorizados para recibir tratamiento con antibióticos, el 21 % (n:154) fueron sometidos a apendicectomía dentro de los 30 días siguientes. Además, el estudio de Feldman et al ²⁷ mostró que factores como tener un diámetro apendicular de ≥ 15 mm o presentar temperatura > 38 °C, se comportaron como predictores en relación con el fracaso temprano de la terapia con antibióticos para la apendicitis no complicada. Estos resultados sugieren que a pesar de que el manejo con terapia antibiótica se constituye en una interesante opción para muchos pacientes, que les evitaría una cirugía por apendicitis, para un importante número de personas los antibióticos solo tendrán una afectividad relativa y temporal.

Entre los cirujanos, cómo valorar, clasificar y tratar la apendicitis aguda sigue siendo un tema de alto interés investigativo, en el cual la práctica clínica presenta variaciones. Al respecto, el estudio de Buonpane et al ²⁸ identificó que existe un pobre acuerdo entre los cirujanos con respecto a la clasificación subjetiva de la apendicitis y la utilización objetiva de antibióticos posoperatorios; además, una gran proporción (59 %) de estos profesionales siguen prescribiendo antibióticos después de una apendicectomía no gangrenosa o no perforada, a pesar de la falta de evidencia para esta práctica.

De igual manera, se necesita mayor evidencia en los estudios a futuro para los desenlaces como calidad de vida, satisfacción, dolor, complicaciones específicas o la selección de antibióticos, que permitan hacer comparativos más contundentes. Al respecto, los desenlaces que surtieron metaanálisis en este estudio muestran riesgo de sesgo de publicación y alta heterogeneidad, lo cual afecta la validez y la extrapolación de los hallazgos, limitando la esencia de este tipo de diseños, que implica el integrar investigaciones para generar recomendaciones basadas en la evidencia ante divergencias en desenlaces específicos, tamaños deficientes de muestra de los estudios individuales y necesidad de consolidar el conocimiento ²⁹.

Conclusiones

La presente revisión sistemática permitió identificar estancias más cortas en los pacientes sometidos a apendicectomía. Por su parte, se evidenció para los pacientes tratados con terapia antibiótica puntajes de riesgo menores en las escalas de diagnóstico de apendicitis, un menor éxito terapéutico y una reducción del riesgo de complicaciones en más de la mitad de la proporción. Estos resultados tienen limitaciones importantes en su interpretación y posible extrapolación, pues se encontró alta heterogeneidad en el metaanálisis e indicios de alto riesgo de sesgo de publicación, lo que implica la necesidad de ampliar los estudios experimentales en la materia y, a futuro, hacer revisiones sistemáticas con metaanálisis más robustas. Los pacientes que consideren el enfoque conservador necesitan ser adecuadamente asesorados y monitorizados para optimizar sus posibilidades de resultados favorables y la oportuna identificación de complicaciones que necesiten de otros abordajes.