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Introducción
Según un estudio estadounidense, en las últimas décadas la independencia quirúrgica de los residentes de cirugía ha disminuido, desde un 8,7 % en 1998 a un 2,7 % en 2004 1. Una evaluación posterior, ha confirmado esta tendencia en la autonomía quirúrgica entre 1999 y 2012, con una caída de hasta un 13 % de sus niveles iniciales 2. Esta reducción en la autonomía se ha asociado a la combinación de la restricción de horas de trabajo del residente, la disminución en la confianza sobre sus habilidades y a un mayor enfoque en la seguridad del paciente 1.
La pandemia por COVID-19 ha afectado la actividad académica y el entrenamiento técnico en los diferentes programas de residencias quirúrgicas 3. Se ha documentado en residentes de urología una reducción en las actividades clínicas que oscila entre 41-81 % y quirúrgicas entre 44-61 % 4. De igual manera, en una investigación efectuada en Grecia 5-6, se apreció una disminución de un 50 % en la asistencia de cirujanos jóvenes a los procedimientos quirúrgicos y de un 42,5 % de las cirugías efectuadas, comparado con su práctica habitual antes del COVID-19.
Esta situación de los residentes quirúrgicos inmersos en los cambios derivados de la pandemia ha propiciado el término de profesionales de “la generación COVID”, que significa “personal sin entrenamiento satisfactorio” 7. Se infiere un impacto negativo que, sumado a una disminución progresiva en la autonomía, conlleva a un posible desenlace clínico subóptimo y a un detrimento en la salud de los pacientes 3.
Hay un vacío en el conocimiento global con respecto al tema y, si bien existe una percepción de una educación diferencial producto de la pandemia, no se ha cuantificado este cambio. Investigaciones como la planteada en el presente trabajo hacen parte de una política de evaluación de la calidad educativa de los programas de formación profesional (para este caso de cirujanos generales) y contribuyen a avanzar en el tema. El objetivo del estudio fue analizar los niveles de autonomía y supervisión operatorias de los médicos residentes de cirugía general, con motivo de los cambios operacionales en el programa de formación propiciados por la pandemia por COVID-19.
Métodos
Se ejecutó un estudio analítico, de diseño cuasi- experimental -de antes y después-, en el que se utilizó una base de datos autodiligenciada, creada en el año 2014 para monitoreo de la actividad quirúrgica de los residentes, en donde se estableció la escala Zwisch (EZ) para cuantificar la autonomía y supervisión dentro del registro 3. Como criterios de inclusión se utilizaron los procedimientos registrados por los residentes del programa de especialización de cirugía general de la Universidad de La Sabana, entre febrero del 2019 y agosto del 2021. El desenlace principal consistió en evaluar el impacto de la pandemia por COVID-19 en la autonomía y supervisión de los residentes de cirugía general de la Universidad de La Sabana, durante la ejecución de los procedimientos quirúrgicos.
Para el análisis estadístico, el periodo en el cual se analizaron los registros fue equivalente entre las fases pre y pandemia. Se definió como “periodo prepandemia” (390 días) el período previo al inicio de la pandemia decretada por entes sanitarios colombianos, del 10 de febrero de 2019 al 5 de marzo de 2020. De acuerdo con los picos epidemiológicos de la infección por COVID-19, se subdividió para el análisis el “periodo de pandemia” en 3 etapas:
Primer pico epidemiológico - P1 (178 días): incluye el primer pico y las medidas de restricción dictadas por el gobierno (cuarentena obligatoria, restricciones aeroportuarias, etc).
Segundo pico epidemiológico - P2 (168 días): incluye el segundo pico de contagio y el levantamiento completo de las restricciones.
Tercer pico epidemiológico - P3 (42 días): incluye el tercer pico y la implementación de la vacunación por etapas en Colombia.
La medición de los niveles de autonomía y supervisión se realizó de acuerdo con la escala validada de Zwisch 3, que consta de 4 niveles crecientes de autonomía percibida por el individuo, con puntaje global de 1,0 el menor nivel y 4,0 el mayor nivel de autonomía.
Se describieron las variables continuas con promedios y desviación estándar y las variables categóricas con frecuencias y porcentajes. Se evaluó la normalidad de los datos con el test de Kolmogorov-Smirnov. El impacto de la pandemia se evaluó con prueba de t student pareada (pre- post exposición); se efectuaron comparaciones múltiples de las variables de interés al interior de los picos de la pandemia con pruebas de ANOVA y análisis post hoc, de ser requerido. Se tomó como valor de p estadísticamente significativo inferior a 0,05. Se calculó un tamaño muestral de 524 procedimientos para detectar una reducción del 25 % de la autonomía y la supervisión medidas por escala Zwisch, con un error alfa del 5 %, un intervalo de confianza del 95 % y un poder del 80 %.
Resultados
Entre el 10 de febrero de 2019 y el 31 de agosto de 2021 se registraron 10.618 procedimientos. Hubo una reducción de un 7,5 % (n=796) en el número de cirugías efectuadas durante el periodo de pandemia, comparado con el periodo prepandemia (p<0,001). El 57,4 % de los procedimientos fueron realizados mediante abordaje abierto, el 65 % en rotaciones tronculares de cirugía general y un 59,8 % por residentes de sexo femenino (Tabla 1).
Tabla 1. Características globales de los procedimientos quirúrgicos realizados entre el 10 de febrero de 2019 al 31 de agosto de 2021 (n=10618).
*valor de p obtenido para diferencia de proporciones por prueba de Chi-cuadrado
avalor de p obtenido para diferencia de medias por prueba t de student
En el periodo prepandemia (Tabla 2) predominaron las cirugías con abordaje abierto (60,9 %), en rotaciones tronculares de cirugía general (63,4 %), en el sitio de práctica 1 (47,4 %) y por los residentes de mayor nivel de formación (tercer y cuarto año) (58,4 %). Con respecto al periodo de pandemia (Tabla 3), también hubo predominio de cirugías con abordaje abierto (53,4 %), en rotaciones tronculares de cirugía general (66,9 %) y en el sitio de práctica 1 (39,7 %).
Tabla 2. Características de los procedimientos quirúrgicos realizados en el período prepandemia (n=5707).
DS: desviación estándar
NA: no aplica
*valor de p obtenido para diferencia de medias por prueba t de student
+valor de p obtenido por análisis de varianza ANOVA
Tabla 3. Características de los procedimientos quirúrgicos realizados en periodo de pandemia (n=4911).
DS: desviación estándar
NA: no aplica
*valor de p obtenido para diferencia de medias por prueba t de student
+valor de p obtenido por análisis de varianza ANOVA
Al evaluar la autonomía, hubo diferencias en el periodo prepandemia versus el periodo de pandemia con respecto al tipo de procedimiento, número de procedimientos realizados por residente según sexo, nivel de residencia y sitio de práctica (p<0,001). La autonomía percibida (EZ) fue superior en las cirugías con abordaje abierto 2, 5/4, 0 (ds +/- 1,2), realizados por residentes del género masculino 2, 7/4, 0 (ds +/-1,2), por residentes de cuarto año de formación 3, 2/4, 0 (ds +/- 1,1) y en rotaciones tronculares de cirugía general 2, 5/4, 0 (ds +/- 1,2).
Se documentó una reducción del 34,9 % en la proporción de los procedimientos realizados por residentes de tercer y cuarto año con respecto al periodo prepandemia. En el periodo de pandemia, la autonomía percibida (EZ) fue superior en los procedimientos realizados por residentes de cuarto año de formación 3, 1/4, 0 (ds +/- 1,0) y en rotaciones no tronculares de cirugía general (otras) 2, 3/4, 0 (ds +/- 1,2) con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). No hubo diferencias en la autonomía según el tipo de procedimiento (p=0,104).
El análisis del comportamiento de la autonomía según las características de los procedimientos se ilustra en la Tabla 4. De forma global, existió una reducción significativa en el nivel de autonomía percibida (EZ) entre los periodos prepandemia 2, 4/4, 0 (ds +/- 1,2) y de pandemia 2, 2/4, 0 (ds +/- 1,1) (p <0,001). Así mismo, hubo una menor autonomía en el periodo de pandemia en los procedimientos quirúrgicos realizados mediante abordajes abiertos (2,5 ds +/- 1,2 vs 2,2 ds +/- 1,1), por residentes del sexo masculino (2,7 ds +/- 1,2 vs 2,2 ds +/- 1,2), por residentes de tercer año (2,7 ds +/- 1,2 vs 2,4 ds +/- 1,1) y durante las rotaciones tronculares de cirugía general (2, 5 ds +/- 1, 2 vs 2, 1 ds +/- 1,1), todos ellos con valores de p<0,001.
Tabla 4. Autonomía y supervisión según las características de los procedimientos quirúrgicos estratificado acorde al periodo de pandemia.
DS: desviación estándar
NA: no aplica
*valor de p obtenido para diferencia de medias por prueba t de student
Los procedimientos más frecuentemente realizados de forma global (Tabla 5) fueron apendicectomía (18,6 %), colecistectomía (18,4 %), herniorrafía (8,6 %), lavado peritoneal terapéutico (5,2 %) y toracostomía cerrada (3,7 %). En el análisis estratificado acorde al periodo, los procedimientos con mayor nivel de autonomía percibida correspondieron a toracostomía cerrada (3, 7/4, 0 ds +/- 0,8), implante de catéter venoso central (2, 9/4, 0 ds +/- 1, 1) y drenaje de absceso (2, 8/4, 0 ds +/-1,1). Hubo diferencia en la autonomía percibida durante el periodo de pandemia en colecistectomía (2, 1/4, 0 ds +/- 1,1 vs 2, 2/4, 0 ds +/- 1,2; p<0,001) y herniorrafía (2, 0/4, 0 ds +/- 1,1 vs 2, 2/4, 0 ds +/- 1,2; p<0,001), pero no se encontraron diferencias con respecto a la autonomía en apendicectomía (p=0,785).
Tabla 5. Frecuencia de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados acorde al periodo de pandemia. Autonomía y supervisión para cada procedimiento.
DS: desviación estándar
*valor de p obtenido por prueba t de student para diferencia de medias de autonomía y supervisión de cada uno de los procedimientos más comunes en el periodo prepandemia vs pandemia
Hubo una diferencia en la autonomía percibida por los residentes entre los periodos prepandemia y de pandemia (Tabla 6) (p<0,001), así como niveles diferenciales entre los periodos 1 y 2 (P1 y P2) (p<0,001) y entre los periodos 2 y 3 (P2 y P3) (p<0,001) de la pandemia. Por el contrario, no hubo variaciones entre el periodo prepandemia y el periodo 3 (p=0,889), y entre el periodo 1 y el periodo 3 de la pandemia (p=0,074).
Tabla 6. Diferencia de medias de autonomía y supervisión entre el periodo prepandemia y los periodos de pandemia establecidos por el ministerio
DS: desviación estándar
*valor de p obtenido por análisis de varianza ANOVA
Finalmente, en la Tabla 7 se establece el nivel de la autonomía percibida en cada uno de los periodos de pandemia establecidos en el estudio, estratificados por el nivel de formación de los residentes, observando diferencias significativas en todos los periodos evaluados (p<0,001).
Discusión
En este estudio se evaluó el impacto de la pandemia por COVID-19 en la autonomía y supervisión percibidas por los residentes de cirugía general de la Universidad de La Sabana, en la ejecución de los procedimientos quirúrgicos durante su exposición quirúrgica, comparado su experiencia en un periodo prepandemia. Se documentó una reducción significativa en los niveles de autonomía y supervisión medidas mediante la EZ estimada en un 4,5 %, sobre todo en los procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad.
El efecto de los cambios al interior de los periodos de pandemia también fue diferencial. Durante los dos primeros periodos (P1- P2), se apreció una disminución en los niveles de EZ, explicable por las políticas restrictivas en las instituciones de practica de los residentes, la limitada exposición del personal de la salud y la ausencia de una inmunidad colectiva (contagio masivo y/o vacunación) 8. Una disminución en la autonomía percibida por los residentes podría corresponder al impacto negativo en la motivación intrínseca de los individuos, la disminución objetiva en el logro de las competencias esperadas en su proceso de formación quirúrgica y la pérdida del relacionamiento colectivo propiciado por los aislamientos y limitaciones vividos 9-11, de acuerdo con el modelo expuesto en 2000 por Ryan y Deci 10, sobre la teoría de la autodeterminación en el aprendizaje.
El impacto de la pandemia determinó un cambio en la naturaleza de los procedimientos efectuados, con limitación en el número total de los mismos y un predominio en cirugías de menor complejidad y ambulatorias, que propiciaron una disminución en los niveles de autonomía percibida en los residentes de mayor grado y un aumento en los niveles de autonomía percibida en los residentes de menor grado. Estos cambios en las motivaciones extrínsecas e intrínsecas de los residentes se ven representados por la menor autonomía / mayor supervisión brindada por los profesores y la disminución de responsabilidades al aprendiz, asociado entre otros a el temor al contagio, a la muerte y al posible contagio de los familiares. La necesidad de unos tiempos operatorios menores, así como las medidas extremas de protección personal y de exposición ocupacional en los quirófanos, contribuyeron también en este punto.
La naturaleza de este estudio innovador no permite extrapolar hallazgos de investigaciones similares en el contexto de la pandemia por COVID-19. Algunos condicionantes de la autonomía profesional, como el razonamiento clínico, las habilidades no técnicas y el clima de aprendizaje 12-13, todos ellos alterados por la pandemia, no fueron medidos de manera simultánea y podrían explicar los resultados del estudio con respecto al bajo nivel de autonomía global encontrado (PP 2, 4/ 4, 0 a P 2, 2/ 4, 0).
De igual manera, se demostró una disminución del 7,5 % en el número de procedimientos ejecutados por los residentes de cirugía general con motivo de la pandemia. Otras investigaciones sobre el tema cuantificaron un 8,4 % de reducción en el volumen operatorio de los residentes con motivo de la pandemia 6, lo cual debe ser contextualizado con respecto al sistema de salud, el ámbito hospitalario y los programas de educación en cirugía.
Los cambios ejecutados de forma temprana en el programa de especialización en Cirugía general de la Universidad de La Sabana, de acuerdo con el conocimiento de estas cifras durante la pandemia, permitieron atenuar el impacto negativo en la formación profesional de los futuros cirujanos, al procurar una mayor exposición quirúrgica y mejorar su confiabilidad operatorias -aumento de rotaciones tronculares en cirugía general-, como prioridades a implementar.
Este estudio cuenta con varias fortalezas, entre ellas la recolección prospectiva de la información, el tamaño de la muestra y el registro sistemático por parte de los residentes. De igual manera, la política de evaluación mandatoria de este indicador de resultado (autonomía y supervisión quirúrgicas) al interior del Departamento de Cirugía general de la Universidad de La Sabana, se constituye en un elemento innovador en la educación médica colombiana y permite de manera objetiva trabajar en pro de unos resultados medibles en la práctica clínica. El progreso en el conocimiento sobre el tema nos permitirá avanzar hacia la implementación de la brecha de la autonomía como un mejor indicador de resultados, de acuerdo con lo descrito anteriormente.
En cuanto a las limitaciones, el carácter retrospectivo no permitió recolectar las variables que pudieron impactar el cambio en el nivel de autonomía e impidió estimar la brecha de autonomía (por ejemplo, la complejidad intraoperatoria de los procedimientos quirúrgicos). El auto diligenciamiento de los registros condiciona un eventual sesgo de información propio de los estudios que utilizan esta técnica de recolección de datos. La validez externa de los resultados es limitada debido a la estructura académica del programa de especialización de Cirugía general de la Universidad de La Sabana y el contexto operativo de las instituciones de practica del programa en los periodos prepandemia y de pandemia.
Conclusiones
La medición deliberada de la autonomía y supervisión al interior de los programas de formación académica de posgrado en medicina representa un insumo en la evaluación de la calidad del proceso educativo. El beneficio de su estimación radica en su potencial utilidad como un indicador de resultado en la autodeterminación y competencia del proceso de enseñanza y aprendizaje. No obstante, la disminución menor a lo esperado en los niveles de autonomía y supervisión operatorias, refleja un posible resultado positivo de políticas establecidas dentro de una capacidad de adaptación necesaria en situaciones inesperadas. Una evolución en el tema de la autonomía y supervisión como parte de la autodeterminación en cirugía es necesaria en el marco del mejoramiento continuo de los programas de especialización en cirugía.
