Introducción

Con los procedimientos endoscópicos o quirúrgicos sobre el tracto gastrointestinal pueden presentarse varias complicaciones, como las perforaciones agudas y las fugas o fístulas postoperatorias. El incremento de los procedimientos endoscópicos, como procedimientos de tamización, dilataciones, resecciones de la mucosa, biopsias por ultrasonografía endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, entre otros, puede aumentar la frecuencia de perforaciones accidentales ¹. La incidencia de perforación en procedimientos diagnósticos ha sido informada entre 0,01 a 0,6 % y en el caso de endoscopias terapéuticas, hasta 5,5 %. Si bien la frecuencia de esta complicación es baja, tiene una alta morbimortalidad ².

Estas tres condiciones clínicas tradicionalmente se han manejado con intervenciones quirúrgicas, adicionando incapacidad y riesgo para la vida de los pacientes, con el consecuente aumento en los costos de la atención.

Durante los últimos años se han reportado varias opciones por medio de técnicas endoscópicas para el manejo de éstas complicaciones ^1-3. El OTSC^®, del inglés Over The Scope Clip (Ovesco endoscopy AG, Tübingen, Germany), es un sistema que consiste en una copa adaptada sobre el endoscopio y un dispositivo para liberar un clip de nitinol, que tiene un alto grado de elasticidad y proporciona la posibilidad de manejar defectos menores de 2 cm, por su capacidad para incluir todo el espesor del tejido dada su fuerza de compresión ^4,5; el tejido afectado se captura con una pinza, se introduce en la copa y luego se libera el clip ¹. Se describe que defectos mayores a 2 cm podrían ser abordados con dispositivos para sutura endoscópica ⁶.

El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados del manejo por medio de OTSC de los pacientes con perforaciones, fugas o fístulas.

Métodos

Se revisó la base de datos del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia, seleccionando los pacientes adultos tratados con OTSC entre enero de 2016 y abril de 2020, para el manejo de perforaciones, fugas y fístulas del tracto gastrointestinal con seguimiento mínimo de 30 días.

Se definió perforación como un defecto de espesor completo, producido de forma accidental o intencional, durante una endoscopia diagnóstica o en aquella encaminada a la resección de una lesión; fuga como aquella en donde existe una comunicación entre la luz intestinal y el lecho quirúrgico, usualmente después de una anastomosis ⁷ y, fístula como una comunicación anormal recubierta por epitelio entre la luz del tracto digestivo y otro espacio ⁸, secundaria a la enfermedad de base o a fuga crónica.

Se registraron los datos encontrados en las historias clínicas de cada uno de los pacientes seleccionados en el instrumento de recolección (formulario de captura RedCap 7.1.2 ^©). Mediante el programa estadístico SPSS Vr.17, se hizo el análisis de las diferentes variables.

Procedimiento endoscópico

Todos los procedimientos se llevaron a cabo bajo sedación en el servicio de endoscopia. Inicialmente se identificó la solución de continuidad en el tracto digestivo y, previo uso de succión o una pinza de tracción para incluir el tejido en la copa, se continuó con el ensamble del dispositivo OTSC para su liberación.

Se consideró un procedimiento técnicamente exitoso cuando se logró la liberación del clip con la evidencia endoscópica del cierre del defecto ⁹; el éxito clínico temprano, cuando no hubo evidencia clínica o por imágenes de una solución de continuidad persistente y, el éxito clínico tardío, cuando el paciente no presentó síntomas, signos o imágenes sugestivas de persistencia de perforación, fuga o fístula en el tracto digestivo durante los 3 meses de seguimiento.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos fueron realizados en el software R - Project v4.0.3 (R Core Team, 2020). En primera instancia, se determinó si las variables cuantitativas provenían de una población con distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk: p > 0,05). Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron en media junto con su desviación estándar, y aquellas que no presentaron distribución normal, en mediana y rangos intercuartílicos, junto con el mínimo valor y el máximo valor, que expresó la variable como medidas descriptivas complementarias. Las variables cualitativas se caracterizaron mediante frecuencias absolutas y relativas (conteos y porcentajes).

Resultados

En el Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., 21 pacientes fueron llevados a aplicación de OTSC entre el 1° de enero de 2016 y el 30 de abril del 2020. La mediana de edad fue de 66 años (RIQ = 11), con valores entre los 31 y los 81 años (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes llevados a manejo con clip sobre el endoscopio. 

Características clínicas

Las indicaciones del procedimiento fueron perforación en 7 pacientes (33,3 %), fuga de la sutura en 3 (14,2 %) y fístula en 11 (52,3 %). El cáncer que con mayor frecuencia estuvo relacionado con la indicación del procedimiento fue el de estómago (n=6), seguido por los de cabeza y cuello (n=4) y cáncer colorrectal (n=3). Solo en 2 pacientes no se relacionó la indicación con progresión de la neoplasia o su tratamiento. El antecedente médico más frecuente fue la enfermedad cardiovascular.

Etiología y descripción de los casos

Se manejaron 7 perforaciones agudas y 2 de ellas fueron intencionales, como parte del plan de resección en el caso de tumores neuroendocrinos gástricos con sospecha de infiltración de la submucosa, logrando obtener margen microscópico negativo, el cual se consideró suficiente para el tratamiento de los mismos ¹⁰. Las 5 restantes se presentaron de forma accidental, 3 en procedimientos terapéuticos y otras 2 en procedimientos diagnósticos (Figura 1).

Figura 1 A. Perforación a nivel de unión rectosigmoidea durante colonoscopia diagnóstica. B. Visión previa colocación de OVESCO. C. Imagen coronal que evidencia retroneumoperitoneo residual con clip en adecuada posición (Flecha). D. Imagen sagital que confirma éxito clínico temprano descartando extravasación de medio de contraste con clip en adecuada posición (Flecha). 

Se trataron 3 fugas asociadas a suturas quirúrgicas, una de ellas posterior a una resección gástrica parcial, otra posterior a una anastomosis de colon y otra por una dehiscencia de una esofagoyeyuno anastomosis, que no se pudo resolver inicialmente con la colocación de un stent. En todas se logró el éxito técnico y clínico (Figura 2).

Figura 2. A. Fuga de Esofagoyeyunoanastomosis visión endoscópica. B. Ovesco liberado de forma adecuada. C. Control radiológico que evidencia clip (Flecha). D. Ausencia de fuga de medio de contraste en radiografía de vías digestivas confirmando (Éxito clínico temprano). 

En el grupo de fístulas, la causa más frecuente fue la persistencia de la comunicación gastro-cutánea después del retiro de la sonda de gastrostomía. Las fístulas asociadas a crecimiento tumoral fueron 2, en las cuales no se pudo documentar éxito clínico. Otras 5 fístulas tenían antecedente de manejo quirúrgico para cáncer de estómago, próstata, colon y recto (Figura 3).

Figura. 3. A. Fistula rectovesical. B. Identificación de sonda vesical a través de fístula. C. Clip liberado con adecuado cierre de fístula (éxito técnico). 

Desenlaces

Solo en un caso no se pudo liberar el clip por la imposibilidad de enfrentar la perforación. En dos casos el control radiológico demostró persistencia de fuga, una por lesión esofágica durante lobectomía pulmonar y otra por un tumor de seno con compromiso mediastinal. En dos pacientes más reaparecieron los signos de fístula durante el seguimiento, una fístula esofagomediastinal por cáncer de esófago y otro caso rectovesical asociada a cierre de colostomía (Tabla 2).

Tabla 2. Resultado del tratamiento con clip sobre el endoscopio (OTSC). 

^{*éxito técnico:} se logró la liberación del clip con la evidencia endoscópica del cierre del defecto.

^{**éxito clínico temprano:} no hubo evidencia clínica o por imágenes de una solución de continuidad persistente.

^{***éxito clínico tardío:} ausencia de síntomas, signos o imágenes sugestivas de persistencia durante los 3 meses de seguimiento.

De tres pacientes que requirieron stent como manejo adicional al OTSC, solo se obtuvo éxito tardío en 1 paciente, así como en la mitad de los seis pacientes que requirieron drenaje quirúrgico o percutáneo.

No se presentaron complicaciones relacionadas con la colocación del dispositivo. En 3 casos se realizó el procedimiento con la pinza de tracción y en la mayoría de los casos (90,5 %) solo se requirió un clip para el cierre.

De los 6 pacientes (28,5 %) que fallecieron durante el seguimiento, en 3 se documentó falla del tratamiento con el OTSC, secundario a trayectos esofagopleurales: uno con cáncer de seno, otro de esófago y otro de unión esofagogástrica. Los otros tres pacientes que murieron presentaron tromboembolismo pulmonar, progresión locorregional y a distancia, dos por cáncer gástrico y otro por cáncer de amígdala, sin embargo, la situación que indicó el OTSC estaba resuelta.

Discusión

La incidencia de perforaciones por procedimientos endoscópicos digestivos depende de si su intención es diagnóstica o terapéutica; en el caso de la endoscopia diagnóstica oscila entre el 0,01 a 0,06 % ². En los procedimientos digestivos altos afectan con mayor frecuencia el esófago, seguido del duodeno ¹¹, mientras que en el caso de las colonoscopias diagnósticas, el principal sitio de perforación es el colon sigmoide, seguido de la unión rectosigmoidea.

En la literatura latinoamericana las causas para el uso de este dispositivo endoscópico son variables, describiéndose también su uso en enfermedad benigna ^4,13. Para nuestro grupo de pacientes, el 90 % de los casos estuvieron relacionados con el cáncer o situaciones clínicas derivadas de su tratamiento, resultados que son esperados al provenir de pacientes atendidos en una institución especializada en el manejo de pacientes oncológicos. Adicionalmente, las indicaciones están relacionadas con la morbilidad asociada al manejo de los pacientes con cáncer ^1,3.

En esta serie se logró éxito técnico global en el 95,2 % de los pacientes, valor superior al 93,8 % informado en otras series, sin distinguir la indicación del OTSC ¹⁴. Las principales causas de falla de este dispositivo son la incapacidad para enfrentar endoscópicamente el defecto por las condiciones anatómicas, la rigidez del tejido alrededor y un diámetro del defecto superior a la capacidad de cierre del dispositivo, situaciones que se presentan con mayor frecuencia en las fístulas ².

En nuestro estudio, la mediana del defecto fue de 9 mm, discretamente mayor a otros estudios que reportan medianas de 7 mm ¹⁴. El tamaño superior a 20 mm se ha descrito como un factor predictor de falla en el tratamiento con OTSC ¹⁵.

El éxito clínico global de nuestra serie fue de 85,7 %, mayor al 78 % informado por Kobara y cols. ¹⁶ en un estudio multicéntrico que evaluó 1517 pacientes durante 7 años. Cuando se analizó el éxito clínico específico para las perforaciones, alcanzó el 85,7 %, similar al 86 % reportado por Honegger y cols. ¹⁷. Para los pacientes con fístulas, se obtuvo éxito clínico en el 81,8 %, valor que es muy variable en las distintas publicaciones (25-100 %) ^15,18. En el análisis multivariado realizado por Haito-Chavez y cols. ¹⁴, los pacientes a los que se les colocó un OTSC por perforaciones y fugas tuvieron un éxito a largo plazo significativamente mayor que aquellos con fístulas (OR 51,4 y 8,36, respectivamente), situación equiparable a la observada en nuestra serie, donde de los 5 casos que no presentaron éxito tardío 4 tenían fístula como indicación para la utilización del OTSC.

La fuga de anastomosis intestinal luego de esofagectomía y gastrectomía para el manejo de cáncer ocurre hasta en el 8 % de los casos y tiene una mortalidad superior al 50 % ³. En el tratamiento de cáncer colorrectal se ha reportado filtración de la anastomosis en el 11 % de los pacientes, con una mortalidad del 12% ¹, mientras que en esta serie se describen 3 fugas, todas ellas manejadas con éxito clínico, aunque los valores informados en la literatura para este grupo de pacientes estriban entre el 33 y 100 % ^19,20. En 3 de los 5 casos en los que no se logró éxito clínico tardío, los defectos se localizaban en el esófago medio, situación reportada previamente por Piyachaturawat y cols. como un factor asociado a falla en el tratamiento ². Los casos de fístula después de gastrostomía se resolvieron en su totalidad, similar a lo reportado en otros estudios ²¹.

Dentro de las complicaciones asociadas al uso de este sistema endoscópico se describen la inclusión de otra estructura al momento de la liberación del dispositivo y la estenosis de la luz en el 1,7 % de los casos. Con el objetivo de evitar estas complicaciones, se utilizó la pinza de tracción en aquellos casos donde la ubicación ofrecía un riesgo. En esta serie no se observaron complicaciones de este tipo durante el seguimiento.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones, dentro de las cuales se encuentran el carácter retrospectivo del mismo, con un número limitado de pacientes, lo que no permite sugerir posibles factores asociados al fracaso clínico tardío, en especial en el caso de los pacientes con fístulas, donde la heterogeneidad de las causas y condiciones asociadas pudieran explicar estos desenlaces. Sin embargo, este reporte es un aporte a la evidencia en construcción, ofrece información relevante para el cirujano sobre el manejo endoscópico con un sistema disponible en nuestro medio en pacientes con fugas, fistulas y perforaciones del tracto gastrointestinal, con o sin una patología oncológica subyacente.

Conclusiones

El acceso y disponibilidad de esta intervención viene en aumento en nuestro medio, por tanto, el conocimiento de la utilidad, limitaciones y desenlaces permite ampliar las posibilidades terapéuticas de nuestros pacientes. El manejo de perforaciones, fugas y fistulas con OTSC parece ser factible y seguro. En la mayoría de los casos se logró la liberación del clip y la identificación endoscópica del cierre inmediatamente después del manejo, sin embargo, estudios encaminados a determinar factores asociados al fracaso a largo plazo de esta intervención son necesarios en nuestro medio.