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Introducción
A nivel global, anualmente se realizan alrededor de 320 millones de procedimientos quirúrgicos 1, de los cuales cerca del 50 % corresponden a procedimientos electivos 2. En Colombia, entre las cirugías electivas de alta prevalencia, se encuentran la colecistectomía laparoscópica, con una tasa de ejecución estimada de 206 cirugías /100.000 habitantes 3, la histerectomía con una tasa de 187 cirugías / 100.000 4 y cirugía de cataratas con una tasa de 66,6 por 100.000 habitantes 5, entre otras. No obstante, la alta demanda de estos procedimientos no es compensada por la oferta de servicios quirúrgicos en la mayoría de las instituciones, lo cual es un problema común en Latinoamérica. Una ilustración de los tiempos de espera promedio para estos procedimientos, de acuerdo con el sistema de salud de cada país, se relacionan en la tabla 1.
Tabla 1. Tiempos de espera referidos en la literatura desde la valoración hasta la realización del procedimiento quirúrgico, expresados en días.
*Información obtenida de indicadores de salud, no se describe tiempos de espera en colecistectomía e histerectomía. Fuente: creación propia de los autores basado en 6,7,8
La colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, al igual que otros procedimientos de similar o inferior complejidad, se encuentra relativamente estandarizada, es segura, y tiene protocolos de manejo aceptados de forma generalizada en la mayoría de las instituciones 9. Hoy en día, se considera de “corta estancia hospitalaria” e inclusive, ambulatoria en un buen número de casos 10,11.
Por estas razones, las aseguradoras y las instituciones prestadoras de servicios de salud han desarrollado programas de cirugías en horarios no convencionales, para atender la alta demanda de los procedimientos. En Colombia, la jornada quirúrgica de cirugía electiva finaliza a las 19:00 horas en la mayoría de las instituciones. Una jornada en horario extendido contemplaría un horario no convencional nocturno (7 pm a 7 am), así como también aquella efectuada en un horario diurno en días “no laborales” o festivos (7 am a 7 pm) 12. En consonancia, un paciente intervenido un día festivo estaría en cirugía no convencional diurna, pero también pudiera estar en cirugía no convencional nocturna festiva. Las implicaciones en el costo de los procedimientos, que incluye los honorarios del equipo quirúrgico, varían para las dos modalidades aquí contempladas.
Los beneficios desde la perspectiva de la institución y del paciente son diferentes con respecto a los percibidos por los trabajadores de la salud (equipo quirúrgico), según el nivel de riesgo asumido por cada uno de los actores. Las complicaciones y los eventos adversos asociados al procedimiento, tradicionalmente se aceptan por la comunidad quirúrgica como un argumento robusto en contra de una colecistectomía en horario no convencional. La incertidumbre con respecto a los hallazgos intraoperatorios y las condiciones diferenciales de los recursos humanos y técnicos 13, deben corresponderse con el reto que representa una cirugía de estas características, y posiblemente impacten en los resultados 14,15.
A pesar de lo anterior, la evidencia no es lo suficientemente sólida para proscribir de forma categórica esta práctica 16,17. Hay investigaciones, inclusive en nuestro país, que revelan igualdad en los resultados comparados con los horarios tradicionales, al evaluar retrospectivamente intervenciones ejecutadas en estas condiciones alternas 18. Mientras tanto, otras investigaciones documentan una mayor tasa de complicaciones 19, como en el caso de la colecistectomía laparoscópica con un 4,0 % en horario diurno vs. 7,4 % en horario nocturno, debido al aumento en la infección de sitio operatorio (2,8 %; p=0,29) y los cálculos residuales en la vía biliar (2,8 %; p=0,84) 14,20. Las condiciones locales, el ambiente de trabajo, el equipo quirúrgico y el apoyo institucional difieren entre las instituciones y los aseguradores, lo cual condiciona una limitación para la validez externa de los resultados.
El objetivo de este documento fue analizar la factibilidad y conveniencia de implementar programas de cirugía en horario extendido en el marco de un sistema de salud como el colombiano, caracterizado por cobertura universal, subsidio a la demanda y acceso diferencial a la tecnología en diversas regiones del país.
Cirugía en horario no convencional: cuatro perspectivas a considerar
La cirugía en horario extendido tiene argumentos a favor y en contra para su realización 21. Existen vacíos de conocimiento con respecto a la conveniencia de su ejecución debido a la necesidad de alinear los intereses de los actores involucrados en el éxito del procedimiento. Hay percepciones tradicionalmente aceptadas con respecto a la inconveniencia de una colecistectomía nocturna y, de forma categórica, en algunas instituciones es prohibitiva su realización -experiencia de los autores-. No obstante, la evidencia empírica es insuficiente para apoyar o rechazar dicha práctica, lo cual puede ser extensivo a la realización de otros procedimientos quirúrgicos.
La perspectiva del paciente y su familia
Los pacientes efectúan una asunción de un ambiente hospitalario “seguro”, al ser sometidos a una intervención quirúrgica. Un horario no convencional para un procedimiento quirúrgico implica para el paciente una política de seguridad instaurada dentro de unas normas de habilitación institucional como prestador de servicios en salud, que procuren iguales condiciones a las de un horario habitual. De igual manera, es manifiesta una confianza por parte del paciente y su familia en la idoneidad de los equipos quirúrgicos y los procesos de atención en salud. Una asimetría en la información por acción u omisión del equipo quirúrgico y de las instituciones que atenten contra esta confiabilidad, constituye una falta grave que, ante un resultado adverso, es indefendible desde todo punto de vista.
Basado en esto, la realización de una cirugía en un horario no convencional, en un paciente sintomático y con la necesidad de una resolución pronta de su problema médico, apoyaría la participación en un agendamiento quirúrgico de estas características. La incertidumbre del paciente con respecto a los tiempos de espera apoya esta alternativa quirúrgica. Su variabilidad al interior de un mismo asegurador, debido a las dinámicas locales (oferta/demanda de servicios) y la relación directa entre la aparición de complicaciones y el tiempo de espera 22, propician en el paciente una decisión hacia una cirugía pronta.
El nivel de aceptación y satisfacción del paciente y su familia con este tipo de intervenciones, sus creencias personales, su apoyo familiar, las logísticas personales y laborales, la necesidad de “hospitalización” de corta estancia en el área de recuperación (en las cirugías nocturnas), son factores para tener en cuenta en la decisión de la cirugía. Hay limitada evidencia con respecto a programas de cirugía en horarios no convencionales desarrollados en nuestro país, que evalúen su efectividad, su eficiencia y su costo-utilidad (perspectiva del paciente), lo cual representa una oportunidad para la investigación futura.
La perspectiva del equipo quirúrgico
De acuerdo con la teoría de la actividad 23, la configuración de un sistema dinámico, altamente articulado y especializado, como el involucrado en la realización de una cirugía (cirujano, ayudante, instrumentadora, anestesiólogo, auxiliar de la sala, entre otros), que conoce y ejecuta su labor dentro de unas normas profesionales e institucionales, permiten la rutinaria ejecución de forma segura del procedimiento y posibilitan, independiente de la hora, su teórica ejecución.
La evaluación de la calidad quirúrgica de acuerdo con el modelo planteado por Ibrahim y Dimick, de la Universidad de Michigan, en Chicago - Estados Unidos, referencia la colecistectomía e intervenciones de similar complejidad, como procedimientos de alto volumen y de bajo riesgo de complicaciones (1 %) 24. Adicional a esto, la normatividad internacional de cirugía segura de la Organización Mundial de la Salud (listas de chequeo perioperatorias, certificación de idoneidad, disponibilidad de recursos), contribuye al funcionamiento integrado de los equipos quirúrgicos e incide favorablemente en un resultado efectivo de las cirugías. Con estas consideraciones y de forma teórica, la cirugía en horarios no convencionales estaría soportada.
Las condiciones laborales, como la rotación del personal en las salas de cirugía, el agotamiento físico y mental esperado al final del día y su papel en la toma de decisiones y procesos cognitivos, las diferencias en la disponibilidad de los recursos humanos institucionales para estos horarios, los procesos de negociación al interior de los individuos 25 (tiempo para compartir en familia, horas de sueño y descanso, redistribución de actividades extralaborales, entre otros) y no ajustados a sus necesidades, son amenazas para el éxito de cualquier cirugía en un horario no convencional 26. Un modelo explicativo de las interacciones entre estos factores y el desenlace quirúrgico, en un contexto de cirugía en horarios no convencionales, se ilustra en la figura 1.
Figura 1. Factores asociados al desenlace operatorio según el cirujano. Fuente: creación propia de los autores con base en referencia 19.
La compensación económica se constituye en un estímulo poderoso para motivar al recurso humano a efectuar estos procedimientos en horarios extendidos 27. Un recurso humano con menor experiencia - cirujanos recién egresados y en los primeros años de ejercicio profesional-, que labora bajo contrataciones no formalizadas (por prestación de servicios), los hace candidatos a participar activamente en estas jornadas quirúrgicas adicionales, ante su mayor capacidad de trabajo y una necesidad de estabilización económica. La posibilidad de un aumento en los eventos adversos asociados a la inexperiencia debe ser considerada en la planeación de estas cirugías, por ende, la escogencia de los casos y del equipo quirúrgico es determinante en los resultados. Profundizar en estos aspectos desde una metodología cualitativa permitiría evaluar los intereses del equipo quirúrgico y su capacidad de agendamiento en pro de una cirugía segura en horarios no convencionales. En consonancia, se abre una ventana de oportunidad para abordar el fenómeno desde investigaciones que:
● Evalúen las características logísticas de las cirugías en horario no convencional (Experiencia del equipo quirúrgico, participación de dos cirujanos vs. un cirujano; número de procedimientos en jornada de 6 horas, honorarios del equipo quirúrgico, etc.)
● Analicen las listas de espera a nivel del asegurador o el prestador, que justifiquen la pertinencia de un programa de cirugía extendida.
● Identifiquen los factores limitantes y favorecedores para una política de cirugía segura en horario no convencional.
La perspectiva de la institución
Las cirugías en horario extendido suponen para cada institución la configuración de una logística ajustada a la complejidad de los procedimientos y a la capacidad efectiva de resolver las complicaciones de forma análoga a la jornada en horario tradicional. Todo esto asociado a las implicaciones laborales del recurso humano relacionado con el procedimiento. El común denominador de lo anterior es un aumento de los costos totales del procedimiento, que deben ser asumidos de forma compartida por la institución y el asegurador, en una proporción que depende de las dinámicas comerciales entre estos dos actores (capitación vs. pago por evento, por ejemplo). La costo-efectividad desde la perspectiva de las instituciones debe incluir así mismo, al equipo quirúrgico como parte responsable del éxito de las intervenciones. Una cuidadosa selección de casos incluidos en el programa quirúrgico debe ser reconocida como un pilar para la viabilidad de la propuesta, dado que se asocia con una disminución en la tasa de complicaciones y de los costos.
Una compensación con volumen, como parte de un planeamiento de mediano y largo plazo, propicia que las inversiones iniciales de las instituciones, con un costo mayor comparado con una jornada habitual, posibiliten réditos futuros, mediante una redistribución de las cirugías de alto costo y mayor complejidad en horarios habituales y se redireccione a estos horarios adicionales los procedimientos de alta prevalencia -con baja o intermedia complejidad-. Por ello, se posibilitarían jornadas quirúrgicas de colecistectomías, de histerectomías, de artroscopias, entre otras. Los indicadores de estructura quirúrgica institucional expresarían este nuevo potencial quirúrgico y asimismo, económico: total de cirugías por mes, porcentaje de ocupación de las salas por semana, etc.
La cirugía en horario extendido vista desde esta óptica tendría cabida con un beneficio para los prestadores (instituciones y recurso humano). Las diferencias en los sistemas de salud y el contexto de las instituciones ofrecen oportunidades de investigación en:
● Análisis económicos (costo-efectividad, costo-utilidad y costo beneficio) desde la perspectiva de los aseguradores e instituciones.
● Cuantificación de la proporción de cirugías en horario extendido, así como sus desenlaces, a nivel local y regional.
● Impacto organizacional derivado de la implementación de un programa en horario extendido.
La perspectiva del asegurador
El modelo de prestación de servicios de salud (estatal o privado) implica que, para la configuración de una intervención en salud y dentro de esta, de un programa de cirugía extendida, debe existir una viabilidad financiera que soporte su ejecución y sostenibilidad. La permanente demanda de servicios de salud, especialmente en patologías con alta prevalencia quirúrgica, posibilita la implementación de las cirugías en horario extendido como una forma de enfrentar la congestión resultante y disminuir las listas de espera (cirugías de reemplazos articulares, colecistectomías, cirugías de cataratas, prostatectomías, histerectomías, entre otras). El deterioro clínico resultante de una resolución inoportuna ocasiona, con seguridad, un aumento de los costos totales de la atención, los cuales se asumen por el asegurador.
La evaluación en la calidad de la prestación de los servicios considera indicadores de oportunidad, eficiencia y efectividad, que reflejan la capacidad operativa del asegurador, su posibilidad de crecimiento y denotan una gestión administrativa en el manejo de los recursos y del riesgo de sus asegurados. El concepto de valor en salud (menor precio a pagar por el máximo beneficio) 28, es pertinente para el asegurador y las instituciones. Lograr un entendimiento y ejecución de este concepto es un reto que exige una mirada de largo plazo como una gerencia efectiva que integra la red de prestadores y sus asegurados. Oportunidades de investigación desde la óptica del asegurador se señalan en:
● Análisis económicos en salud, que incluyan o no modelos de simulación, de posibles facilitadores o barreras para el éxito de un programa: por ejemplo, comparación de contextos de ejecución de artroscopia (aseguramiento privado vs. aseguramiento público).
● Evaluación de la eficiencia en la gestión administrativa de los prestadores de acuerdo con un programa de cirugía extendida vs. la operación habitual.
La posibilidad de categorizar el nivel de complejidad de las intervenciones según las características del paciente, o su priorización de acuerdo con las necesidades médicas, el costo de los procedimientos, el impacto para el sistema de salud de una resolución pronta de las patologías, son ventajas para los aseguradores. Un asegurador que gestione dentro de estos horarios un programa de instalación de catéteres de quimioterapia, implantación de catéteres para diálisis peritoneal, laparoscopias de estadificación o re-estadificación, histeroscopias, cirugías de esterilización quirúrgicas, artroscopias diagnosticas o de retiro de material de osteosíntesis, entre varias posibles candidatas, podría alcanzar un impacto favorable en sus indicadores de estructura, proceso y resultado, dentro del concepto de valor en salud, e impactar en la economía del sistema.
Cirugía en horario extendido: ¿Es viable su implementación? Reflexiones finales
La respuesta a la pregunta con base en lo expuesto en los anteriores enunciados es afirmativa. No obstante, existen desafíos importantes en cuanto a la estructura y los procesos necesarios para la ejecución de las cirugías. Un ambiente seguro para el paciente, el equipo quirúrgico y las instituciones es un tema no negociable y debe ser priorizado como una variable a considerar. Incluye el tipo de procedimiento, las características del paciente y los aspectos logísticos que reflejen la calidad en la atención. De igual forma, debe procurarse un entendimiento por parte del paciente sobre el procedimiento como una alternativa y no como una obligación.
Una propuesta para implementar un programa de cirugía en horario extendido debe incluir una contratación del equipo quirúrgico que evidencie unos beneficios producto del esfuerzo de trabajar en un horario adicional. Las retribuciones económicas proporcionales a sus tareas, sus responsabilidades y el grado de complejidad de las actividades en estos horarios, diferente de una relación contractual laboral, es un desafío en razón a la necesidad de establecer acuerdos y negociaciones que satisfagan a las partes (asegurador - institución - prestadores). El pago por prestación de servicios es una modalidad de vinculación que tendría cabida en este complejo escenario. De igual manera, debe quedar explicito el manejo de las eventuales complicaciones quirúrgicas (reintervenciones, estancias hospitalarias, necesidad de procedimientos adicionales), las cuales tendrían que asumirse con respecto a los costos, por parte del asegurador y la institución. La estandarización de los procesos, una adecuada selección de los casos y la experticia del grupo quirúrgico son determinantes para el éxito de los procedimientos de cirugía en horario no convencional.
Actualmente, es posible encontrar programas de cirugía en horario no convencional en instituciones del país, bien sea de forma ocasional o ya establecidos como una nueva “rutina quirúrgica”. Una evaluación objetiva de los desenlaces, la satisfacción del paciente y su familia, la costo-efectividad de los procedimientos y la perspectiva de los actores involucrados, constituye una oportunidad de investigación en el tema. La documentación de éxito quirúrgico en jornadas de colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, disminuiría el sesgo cognitivo imperante en algunos quirófanos donde se argumenta que “la colecistectomía es una cirugía que no debe efectuarse en la noche”. Replicar los procesos y desenlaces en otras especialidades con procedimientos de complejidad similar o inferior ofrecería una posibilidad para mejorar la eficiencia en la utilización de los quirófanos, siempre y cuando exista una adecuada alineación de los intereses de los actores.
La permanente interacción y, así mismo, la articulación de los actores del sistema de salud en pro del cumplimiento de sus deberes contempla el establecer, dentro de un programa de cirugía extendida, una meta compartida que logre unir los intereses y las actividades de los participantes y los beneficiarios, para alcanzar el mejor desempeño de una propuesta innovadora en este sentido. Una aproximación teórica a juicio de los actores con base en las investigaciones realizadas se ilustra en la tabla 2.
