Introducción

La hernia incisional es la protrusión anormal del peritoneo a través de la cicatriz patológica de una herida quirúrgica o traumática, que interesa los planos músculo-fascio-aponeuróticos y que puede contener o no una víscera abdominal o tejidos. Solo en los Estados Unidos, cerca de 300.000 hernias ventrales se reparan anualmente y el 25 % corresponden a hernias incisionales ¹. A nivel mundial, la incidencia se encuentra en alrededor del 15 al 20 % ^2,3. Dependiendo de varios factores de riesgo y morbilidad, se relaciona con una tasa de complicaciones totales hasta del 40 %; la recurrencia se calcula en un 12 %, pero puede ser de hasta el 60 % en pacientes de alto riesgo ^4,5.

La hernia incisional se encuentra en pacientes manejados por diferentes especialidades quirúrgicas, es de origen multifactorial, pero con una exposición diferencial en algunas condiciones subyacentes ⁶. En la población con cáncer, el 41 % de los pacientes desarrollan una hernia incisional en los primeros dos años de la resección ⁷. La carga económica de las hernias incisionales en países como Francia, Suecia, Inglaterra y Estados Unidos, ha sido estimada en costos promedio por pacientes de entre 6.000 y 15.000 dólares y un costo total promedio anual de 3,4 billones de dólares ^6,8.

A pesar de la naturaleza común de esta entidad y el incremento de las herniorrafías, nuestro conocimiento con respecto a las mejores prácticas es alarmantemente rudimentario y en gran medida dirigido por anécdotas ⁹. Su alta frecuencia se acompaña de múltiples consensos para el manejo; esto, constituye un factor heterogéneo para el análisis de sus desenlaces. Esta situación refleja la dificultad para adaptar las estrategias de abordaje, teniendo en cuenta las limitaciones relacionadas a la variabilidad de técnicas y aproximaciones para una hernia especifica. Por tal motivo, el objetivo del presente estudio fue describir el curso clínico, los aspectos relacionados al manejo quirúrgico y los posibles factores asociados a la presencia de complicaciones en un hospital de alta complejidad en Colombia.

Métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de una cohorte de pacientes llevados a corrección quirúrgica de hernia incisional en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, un centro de alta complejidad en Neiva, sur de Colombia, entre el 1° enero de 2012 y el 31 diciembre de 2019. Los criterios de inclusión fueron personas mayores de 13 años con diagnóstico de hernia incisional. Se excluyeron del análisis los pacientes remitidos a otra institución y en quienes no se tuvo la totalidad de la información en la historia clínica. El tamaño de muestra se realizó por conveniencia y se incluyeron todos los pacientes intervenidos.

Recolección y análisis de la información

A través de un cuestionario diseñado por los investigadores que incluyeron variables demográficas, clínicas y paraclínicas. Se hizo la recolección de los datos mediante una revisión documental de las historias clínicas del archivo del hospital y también por medio de la historia clínica electrónica del sistema hospitalario.

El análisis exploratorio se dividió en dos etapas. La primera se realizó en el programa Microsoft Excel^® Versión 15.31, recolectando la información de las diferentes variables establecidas en la base de datos. La segunda se realizó usando el paquete estadístico SPSS^TM versión 25, donde se evaluó la normalidad para las variables cuantitativas (excepto de intervalo), el sesgo de la curva y la aproximación de la mediana con la media, con la prueba de Shapiro-Wilk mediante la suma de las diferencias corregidas. Se analizaron los datos extremos para las variables cuantitativas mediante el análisis de las propiedades de la distribución, de acuerdo con la evaluación del rango, la representación gráfica de la mediana y el rango intercuartílico. En la evaluación de la distribución de las variables categóricas y resumen de los datos se emplearon frecuencia absoluta (n) y relativa (%).

Los factores de riesgo asociados a la presencia de complicaciones posteriores a la corrección quirúrgica de la hernia incisional fueron evaluados mediante una regresión logística, con un análisis bivariado y luego multivariado, usando el procedimiento de eliminación retrógrada (stepwise-backward). El análisis de eliminación retrógrada se hizo para todos los desenlaces incluidos en el modelo y posteriormente para el desenlace más frecuente por separado. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Para estimar el tiempo de complicación y estancia hospitalaria, se empleó el método de sobrevida de Kaplan-Meier.

Resultados

Entre enero de 2012 y diciembre de 2019, se realizaron 135 correcciones de hernias incisionales, de las cuales 2 casos no cumplieron los criterios de inclusión, quedando 133 pacientes para el análisis. El 69,9 % de la población eran mujeres, con una edad promedio de 52 años (desviación estándar ± 14,6) y un índice de masa corporal promedio de 29,4 kg/m². Las comorbilidades más frecuentes encontradas fueron obesidad, inmunosupresión y diabetes mellitus tipo 2 (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio 

^*IMC: índice de masa corporal.

La etiología más frecuente de las hernias incisionales fue la traumática (61,7 %) y la mayoría de estas correspondían a defectos de la línea media (84,2 %). En el 50 % de los casos el defecto fue menor de 4 cm (W1 clasificación del grupo mundial de hernia) y un 6,8 % tenían reparo previo del defecto. Solo en un paciente se encontró más de una reintervención (Tabla 2).

Tabla 2. Características de las hernias ventrales. 

El 64,7 % de los procedimientos fueron programados, el 80 % de la población requirió hospitalización, con un promedio de 6,7 días de estancia, y el 5 % ingresó a la unidad de cuidado intensivo (UCI) (Tabla 3). El afrontamiento primario de la fascia fue el tipo de intervención utilizado más frecuente (63 %) y en el 37,6 % no se implantó malla.

Tabla 3. Características del procedimiento. 

Las complicaciones más frecuentes fueron el seroma (16,4 %), seguido de la infección del sitio operatorio (11,3 %) y la necesidad de reintervención durante la hospitalización (7,5 %), que se efectuó en un promedio de 3 días. El 3,8 % de la población se dejó con abdomen abierto, con un número similar de casos de evisceración o falla de cierre temprano y de obstrucción intestinal (Tabla 4). El promedio de días para la presentación de las complicaciones fue de 4 (Figura 1).

Tabla 4. Complicaciones de la cirugía 

^{* UCI:} unidad de cuidados intensivos; DS: desviación estándar. Fuente: Elaboración por los autores.

Figura 1. Análisis de Kaplan Meier de complicaciones al egreso hospitalario. 

El 5 % de los sujetos intervenidos quedó con dolor crónico. Se presentaron 3 muertes en la población de estudio, 2 pacientes fallecieron posterior a peritonitis secundaria a falla de la anastomosis y múltiples reintervenciones, y el otro caso de mortalidad estuvo relacionado con obstrucción intestinal y sufrimiento de asa, con sepsis abdominal como presentación inicial.

Luego de realizar el análisis bivariado, con relación al desenlace de complicaciones se encontró un valor menor de p menor o igual a 0,25 en las siguientes variables: sexo femenino, edad, peso, índice de masa corporal (IMC), historia clínica de hipertensión arterial sistémica, historia de inmunosupresión, obesidad, historia de enfermedad pulmonar, hipoalbuminemia y tabaquismo. Solo los días de estancia hospitalaria (OR 1,18; IC_95% 1,06-1,31; p<0,01) y el utilizar el afrontamiento primario como técnica quirúrgica (OR 0,21; IC_95% 0,08-0,51; p<0,01) tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de complicaciones, la primera positiva y la segunda negativa.

Se realizó un análisis secundario para las complicaciones más frecuentes, pero solo fue posible para la presencia de seromas, ya que con las otras de manera individual, por el bajo número de eventos, no se pudo diseñar el modelo de regresión. La inmunosupresión, obesidad, hipoalbuminemia, la no implantación de malla y el afrontamiento primario como tipo de procedimiento, tuvieron un valor de p menor de 0,25. La obesidad tuvo un valor estadísticamente significativo para la presencia de seromas, así como la implantación de malla (Tabla 5).

Tabla 5. Variables incluidas en el modelo final por eliminación retrograda para la presencia de complicaciones y la aparición de seroma. 

Discusión

La hernia incisional y su corrección continúan siendo un problema quirúrgico importante, con opciones de manejo que han evolucionado sobre el tiempo. La instauración de malla en pacientes con factores de riesgo, como obesidad, aumentan significativamente el riesgo de complicaciones relacionadas como infección del sitio operatorio y seromas.

Entre nuestros pacientes, la edad de presentación está por debajo de lo publicado en diferentes series a nivel mundial ^10-13 y Latinoamericano ¹⁴, pero coincide con la casuística de los estudios colombianos de Sánchez ¹⁵ y Morales ¹⁶. Fue mayor la prevalencia en mujeres, comportamiento propio de nuestra región ^14-16, contrario a lo encontrado en diferentes series a nivel mundial ^12,13. Con respecto a las comorbilidades de nuestra población, las más frecuentes fueron las alteraciones del peso, donde alrededor de dos terceras partes estaban en sobrepeso y obesidad, seguido por historia de hipertensión arterial, inmunosupresión y diabetes mellitus, concordante con los estudios previos publicados ^12,15,17,18.

En los estudios de Itatsu K. et al. ¹⁸ y Walming S. et al. ¹⁹, la causa de la intervención previa fue laparotomía por trauma abdominal en el 50 %, que fue menor a la de este estudio (61,7 %). Los defectos de la línea media se encontraron en la gran mayoría, lo que coincide con lo reportado por Asencio F. et al. ¹² e Itatsu K. et al. ¹⁸. El escenario de cirugía electiva fue el empleado para la corrección como primera medida, sin embargo, el 35,3 % requirió manejo de urgencia, resultado muy superior al 10 % según otros estudios que abordan este aspecto ^18,20.

Pese a que el 85 % de la población se encontraba con riesgo quirúrgico bajo según la Clasificación del estado físico de The American Society of Anesthesiologists (ASA 1-2), se presentó una incidencia global de complicaciones del 58,9 %, superior con respecto a lo reportado en otras series, que está en un rango de 10-15 % ^21-24. En el presente trabajo se encontró relación estadísticamente significativa entre obesidad, reparación con malla y presencia de seroma.

Con respecto a los pacientes en que se utilizó malla, en el 37 % fue en posición onlay y solo en el 9 % en posición sublay. Holiman et al. ²⁵ encontraron en un metaanálisis que la probabilidad de recurrencia de la hernia es del 30,2 % para las mallas en posición onlay comparado con 7 % para la posición sublay, lo cual no concuerda con nuestros resultados. Por eso, es necesario mencionar que la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento es otro factor importante en los resultados de este tipo de intervención ²⁶.

Las complicaciones mayores (dehiscencia de herida, evisceración o falla en el cierre, obstrucción intestinal, peritonitis o fístula intestinal) se presentaron en el 11 %, una frecuencia alta respecto a lo reportado en la literatura de 3,5 % ²⁴. También, el promedio de días de estancia estuvo por encima del promedio estimado en otras series ^21,24, lo cual se puede explicar por el mayor porcentaje de complicaciones evidenciadas, además de la necesidad de uso de dren.

Las infecciones de sitio operatorio (ISO) se sitúan como la principal complicación aguda asociada al procedimiento quirúrgico. En estudios similares reportaron ISO en el 16,1 % ^27,28, seguido del seroma no infectado en el 15,5 % ²¹. Nosotros encontramos un porcentaje menor de ISO (11,3 %) y valores similares de seromas (16,6 %), lo cual se ha relacionado con la mayor proporción de reparación por técnica abierta, que aumenta el riesgo 5 veces en comparación con la cirugía laparoscópica. También se ha asociado la hernia encarcelada al momento de presentación, el uso y localización de la malla (OR: 0,18; IC_95%: 0,06-0,57; p<0,01) y la presencia de obesidad (OR: 1,83; IC_95%: 1,78-3,14; p=0,03) ²⁹, factores de riesgo identificados en el análisis multivariado de nuestra población (Tabla 5).

La mortalidad fue superior a la estimada en otras publicaciones ^21,24, aunque similar a la reportada en 2015 en Alemania por Dietz U ³⁰.

Dentro de las limitaciones del presente trabajo se deben mencionar, la naturaleza retrospectiva, que no permite excluir del todo sesgos, como los asociados a la documentación en los registros de los casos intervenidos. El estudio presenta datos de un solo centro, lo que de nuevo hace que los resultados no se puedan extrapolar a otras poblaciones; es de aclarar que el hospital tiene la infraestructura de funcionamiento muy similar a los hospitales públicos docentes para el entrenamiento del personal de salud en formación en Colombia.

Conclusión

La hernia incisional es un problema de salud pública, resultado de complicaciones secundarias a procedimientos quirúrgicos previos, en relación con la alta carga de comorbilidades de cada paciente. Las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación utilizadas dependen de la experiencia quirúrgica del cirujano a cargo. La obesidad y el uso de malla son posibles factores asociados con la presentación de complicaciones postoperatorias, así como el aumento de los costos de atención.