Introducción

Desde hace siglos el bazo ha sido un misterio, en especial debido a que se puede vivir sin él. El bazo es un órgano con múltiples funciones, entre las que se encuentran la regulación de la respuesta inmune a través del reconocimiento antigénico; el adecuado filtrado de la sangre, removiendo los eritrocitos envejecidos al igual que aquellos eritrocitos anormales (tanto en la forma como por diversas inclusiones); ser un reservorio plaquetario y contribuir en la hematopoyesis, debido a los diferentes progenitores que quedan atrapados en la glándula ¹.

Su nombre, a pesar de los múltiples significados en cada idioma, se refiere en general a su color y a su estructura, más que a su función. Gracias a los trabajos de Sir William Osler, Guido Banti y Philippe Gaucher, en las primeras décadas del siglo XX, se resaltaron las funciones del bazo, en especial las relacionadas con la hematopoyesis y las enfermedades infecciosas ².

La historia de la esplenectomía se remonta inicialmente a los textos Babilónicos, como el Talmud, en donde se practicaba en hombres y en caballos, pasando por las remociones esplénicas en caso de heridas de combate y la primera esplenectomía total exitosa en trauma por Nicholaus Matthias en 1678, hasta 1949 cuando se estableció que la esplenectomía era el procedimiento de elección en caso de ameritar una cirugía esplénica ³.

La percepción de la función y las consecuencias del retiro del bazo ha evolucionado a través de las diferentes generaciones quirúrgicas debido a: 1) el falso concepto de que el bazo no tiene una función específica, 2) la evidencia de una alta mortalidad con un manejo conservador, 3) el riesgo inminente de ruptura, y 4) la concepción de que el bazo es friable y por su vasculatura es difícil de suturar.

Fue hasta la década de los sesenta donde se planteó la posibilidad de reparar las lesiones esplénicas y remover sólo la parte traumatizada para mantener la funcionalidad de la glándula esplénica ⁴. Hasta el momento, una de las nuevas alternativas a la esplenectomía total es la embolización esplénica, la cual puede ser una opción en pacientes con trauma o en estados de hiperesplenismo ⁵, o en casos en los que la cirugía abdominal sea riesgosa o contraindicada, como en el embarazo ^6,7. Otras alternativas involucran la administración de esponjas hemostáticas profilácticas, en especial en aquellos casos con un trauma esplénico con alto riesgo de hemorragia ⁸.

Más allá del trauma esplénico, la indicación más frecuente de la esplenectomía es el tratamiento de los diferentes tipos de patología hematológica, siendo las principales la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y la trombocitopenia inmune primaria (TIP) ^9-11. En ancianos las principales indicaciones incluyen la trombocitopenia inmune primaria (26 %), así como el diagnóstico o tratamiento de diversos tipos de linfomas (28 %) ¹². Otras indicaciones menos frecuentes son el manejo de anemias hemolíticas hereditarias, como la microesferocitosis; la esplenomegalia masiva, como en la mielofibrosis primaria, en especial previo al trasplante de progenitores hematopoyéticos; el diagnóstico, como en el linfoma marginal esplénico; o la necesidad de radioterapia esplénica, con la finalidad de reducir la hematopoyesis extramedular ^13-15. Las principales indicaciones de esplenectomía se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. Principales indicaciones para esplenectomía 

Principales complicaciones de la esplenectomía

Posterior a la primera remoción esplénica deliberada por Quittenbaum en 1826, la esplenectomía se ha convertido en uno de los procedimientos cotidianos en la rutina quirúrgica, pero fue hasta 1952 cuando King y Schumacher pusieron atención en las complicaciones infecciosas post-esplenectomía y los cambios adaptativos asociados a la remoción esplénica, como la presencia de leucocitosis o los cuerpos de Howell-Jolly ¹⁶. Las principales consideraciones en los pacientes sometidos a esplenectomía se presentan a continuación.

Cambios sanguíneos después de esplenectomía

Posterior a la esplenectomía, se deben encontrar los cuerpos de Howell-Jolly en sangre periférica, que son inclusiones pequeñas de DNA. Su tamaño es variable (0,73 +/- 0,17 µm) y se componen desde fragmentos pequeños, con uno o cuatro centrómeros, hasta inclusiones más grandes, con 8 diferentes centrómeros ¹⁷. Su presencia en la sangre periférica permite evaluar la actividad esplénica, pues se encuentra en todos los pacientes con esplenectomía ¹⁸; la ausencia de cuerpos de Howell-Jolly en individuos con esplenectomía debe hacer sospechar esplenosis ¹⁹.

Otras alteraciones que se pueden identificar son la presencia de vacuolas eritrocitarias; cambios en la forma de los eritrocitos, como acantocitos, esquistocitos y eliptocitos; la aparición de los cuerpos de Pappenheimer, posterior a la separación de los cromosomas durante una mitosis anormal, resultando en un proceso de cariorexis; o el punteado basófilo, producto de un funcionamiento ribosomal alterado, ^20,21. Estas anormalidades normalmente son removidas por el bazo, sin destruir los eritrocitos, manteniendo la función de las células sanguíneas, situación que se pierde al realizar una esplenectomía ²².

Otros cambios reconocidos desde hace más de dos décadas son la presencia de leucocitosis y trombocitosis, además de las alteraciones en el reconocimiento antigénico y la producción de anticuerpos, que es fundamental en los procesos sépticos asociados a la esplenectomía ²³. En modelos animales se estimó que se requiere de una remoción del 70 % del bazo para mantener un conteo de leucocitos normales y, en aquellos ratones esplenectomizados, el ascenso máximo de leucocitos ocurrió a los 8 meses ^24,25. A pesar de que el ascenso de leucocitosis pudiera deberse a la redistribución sanguínea, su causa es aún desconocida.

Djaldetti y colaboradores ²⁶, en su modelo de ratón, identificaron que los conteos sanguíneos periféricos se incrementaron a los 2 meses después de la esplenectomía, pero fue menor el porcentaje de leucocitos apoptóticos y en la cavidad peritoneal, aumentando en sangre periférica, lo que sugiere que este proceso es debido a una redistribución sanguínea. En humanos, la leucocitosis puede observarse en todas las indicaciones de esplenectomía. Teuben y colaboradores ²⁷, evaluaron la cinética de leucocitos en individuos con daño hepático o esplénico sometidos a esplenectomía por trauma abdominal, identificando que a pesar de que en todos los casos mostraron alteraciones en el conteo de leucocitos, los individuos sometidos a esplenectomía persistieron con leucocitosis. Algunos investigadores sugieren que la esplenectomía puede tener un mecanismo protector en contra de la respuesta celular al trauma, mostrando menor estancia hospitalaria y complicaciones, en comparación con aquellos pacientes con manejo no operatorio o con esplenografía ²⁸.

Debido a que la leucocitosis es un cambio esperado en la esplenectomía, es difícil determinar si está asociada a un proceso infeccioso. Además, las infecciones son las principales complicaciones asociada a la esplenectomía y se ha reportado una frecuencia de neumonía en el 31 %, septicemia en 21 %, infección urinaria en 13 %, absceso abdominal en 9 % e infección en tejidos blandos en 4 %), por eso, el conteo de leucocitos y plaquetas son de utilidad, en especial en los primeros días post-esplenectomía ²⁹. Toutouzas y colaboradores sugieren que la presencia al quinto día de leucocitosis superior a 15 x 10³ células por microlitro de sangre o un índice plaqueta/leucocitos (PC/ WBC) menor a 20 se asocian directamente a un proceso séptico ³⁰.

La trombocitosis es uno de los cambios más frecuentes y su severidad es variable, ameritando en situaciones específicas el uso de antiagregantes plaquetarios ³¹. El conteo de plaquetas puede considerarse como aumento leve (500.000-700.000/mm³⁾, moderado (700.000-900.000/mm³), severo (>900.000/mm³) y muy severo (>1.000.000/mm³), situación que aumenta el riesgo de un evento trombótico ³². En modelos en perro, se ha observado la presencia de un estado hipercoagulable que se relaciona al incremento en el conteo plaquetario, en especial dos semanas posterior a la esplenectomía ³³.

Trombosis asociada a procedimientos esplénicos

La presencia de trombosis esplénica relacionada al procedimiento de esplenectomía se asocia directamente tanto a un estado hipercoagulable por el procedimiento como al ascenso progresivo de las plaquetas. La mayor parte de los pacientes muestra un ascenso inmediato de las plaquetas, en especial entre el séptimo (60,7 %) y catorceavo día (81,2 %), y es un hallazgo constante (100 %) en los casos en donde se evidenció un evento de trombosis ³⁴.

La prevalencia de trombosis portal es variable y depende en gran medida de las comorbilidades e indicaciones de la esplenectomía. Fujita y colaboradores³⁵ reportaron una prevalencia de 1,5 % (11 de 688 pacientes), siendo el dolor, el íleo, la fiebre y la diarrea las principales manifestaciones asociadas. Soyer y colaboradores ³⁶ reportaron la presencia de trombosis en 5,9 % de sus casos (4 de 68 casos), donde el conteo de plaquetas y la masa esplénica fueron los principales factores asociados a la trombosis. En el estudio de Kawanaka y colaboradores ³⁷ encontraron que en los pacientes cirróticos esplenectomizados se asociaron con un mayor riesgo de trombosis, la masa esplénica, un conteo bajo de plaquetas y la actividad disminuida de la antitrombina III (AT-III). Acorde a esto, aquellos pacientes cirróticos que sean sometidos a una esplenectomía y que muestren un nivel de AT-III de riesgo alto (menos de 70 % de actividad)y un diámetro esplénico superior a 15 mm, debe recibir concentrados de AT III (1500 U/día) en conjunto con danaparoide, para reducir el riesgo de trombosis ³⁸.

Otra consideración en este tipo de pacientes se refiere a la vía de administración de la anticoagulación. Yang y colaboradores ³⁹ sugieren que la anticoagulación por vía transyugular intrahepática reduce la incidencia de eventos trombóticos, en especial durante la primera semana post-esplenectomía. Al analizar los factores de riesgo relacionados con trombosis portal, la reducción de la velocidad del flujo se asoció a un mayor riesgo de trombosis.

Si se considera la embolización esplénica como una opción terapéutica, existe un riesgo elevado tanto de trombosis portal como de infarto esplénico, por lo que se debe de implementar una estrategia profiláctica de anticoagulación ⁴⁰. Recientemente, Ogawa y colaboradores ⁴¹ describieron otros factores de riesgo para el desarrollo de trombosis en los pacientes sometidos a embolización, en donde el diámetro máximo de la vena esplénica previo al tratamiento, el porcentaje y el volumen del área infartada, fueron considerados los principales riesgos para la aparición de trombosis. Estos hallazgos coinciden con los resultados del estudio de de’Angelis y colaboradores ⁴², en pacientes con esplenectomía laparoscópica, en donde la presencia de un diámetro de la vena esplénica superior a 8 mm se asoció con un mayor riesgo de trombosis portal, así como la presencia de trombosis en múltiples sitios (41,7 %), ya que la mayor parte de las trombosis que logran resolverse son de una sola localización.

En conclusión, la trombosis de la vena porta es una complicación que puede presentarse con relación a la esplenectomía o a alguna estrategia con abordaje intravascular. Es importante su detección, en especial en individuos de riesgo que cursen con una trombocitosis significativa, un estado hipercoagulable o algún tipo de neoplasia.

Hemorragia y esplenectomía

La hemorragia es una complicación asociada a cualquier procedimiento quirúrgico y cualquier tipo de abordaje. En un metaanálisis basado en 19 estudios ⁴³, la pérdida sanguínea fue mayor en la modalidad abierta (448 ml) en comparación con la técnica laparoscópica (146,2 ml).

Algunas circunstancias, como la hipertensión portal, pueden aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que estrategias como la devascularización pueden ser una opción para reducir el riesgo de hemorragia ⁴⁴. Bajo esta misma indicación, modificaciones como la devascularización esofagogástrica pueden ser otra opción para la reducción de la hemorragia transoperatoria, haciéndola una alternativa más segura que la cirugía abierta ^45,46.

La preparación preoperatoria mediante componentes sanguíneos es fundamental para los casos en los cuales la esplenectomía esté indicada en el manejo de hipertensión portal y cirrosis hepática, basada principalmente en plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrado plaquetario en los casos con niveles menores de 80 x 10³ plaquetas por microlitro.

Función inmune y esplenectomía

Las infecciones se han considerado dentro de las complicaciones potenciales después a una esplenectomía. A pesar de que la causa es multifactorial, el bloqueo de la activación de C3 del complemento es fundamental ⁴⁷. Otros cambios sugieren la reducción en la actividad fagocítica y quimiotaxis ⁴⁸.

Cada una de las partes del bazo tiene una función específica. La pulpa roja es la implicada principalmente en la remoción de eritrocitos a través de los macrófagos, al igual que de diferentes tipos de bacterias. Esta función permite que la esplenectomía sea una opción para el tratamiento, tanto de la trombocitopenia inmune primaria como de la anemia hemolítica autoinmune, en donde las plaquetas y eritrocitos son destruidos por los macrófagos esplénicos (Figura 1) ⁴⁹.

Figura 1. Funciones esplénicas y cambios post-esplenectomía. A. Se representan eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly. B. Entre las funciones del bazo, los macrófagos remueven de manera fisiológica los eritrocitos que muestran inclusiones en su interior, depuran las bacterias o eritrocitos envejecidos. Este proceso origina la anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia inmune primaria. 

La pulpa blanca se asocia con la presentación antigénica y la interacción entre los linfocitos T y B, siendo la zona marginal la zona más importante debido a que ahí se localizan los linfocitos B de memoria IgM+, responsables de la producción de la inmunoglobulina pentamérica (IgM), la cual es fundamental para fagocitar bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemphilus Influenzae y Neisseria meningitidis⁵⁰. La infección por Streptococcus pneumoniae es la principal causa de muerte asociada a sepsis en individuos esplenectomizados ⁵¹, pero otros gérmenes como Capnocytophaga, Babesia, y Plasmodium falciparum también pueden causar eventos sépticos, obligando al uso de antibióticos profilácticos durante el periodo de mayor riesgo (1 a 3 años post-esplenectomía), al igual que un protocolo de vacunación que incluya protección contra neumococo, meningococo y H. Influenzae tipo b ⁵².

Debido a su papel en la inmunología del huésped, la esplenectomía parcial es una alternativa para reducir el riesgo de infecciones, en especial en pacientes pediátricos ⁵³. A pesar de esto, en modelos en ratón, la esplenectomía parcial mostró una reducción en las poblaciones de linfocitos B de memoria IgM, en especial a 30 días post-esplenectomía ⁵⁴. Finalmente, a pesar de conocer estas anormalidades en la función inmune, la medición de IgM de manera rutinaria es de poca utilidad en los individuos esplenectomizados ⁵⁵.

Conclusión

El bazo es un órgano fundamental para la inmunidad innata y adaptativa, que permite la remoción de diversas inclusiones eritrocitarias secundarias a la replicación de los eritroblastos. La esplenectomía es un proceso diagnóstico o terapéutico, que en algunas circunstancias es curativo. Requiere seguimiento estrecho debido a las complicaciones, tempranas o tardías, en especial los procesos infecciosos. Una adecuada tromboprofilaxis, la vacunación y el soporte transfusional son fundamentales para reducir las complicaciones asociadas al procedimiento.