Introducción

La intususcepción del apéndice cecal se produce cuando un segmento de este se invagina en sí mismo o hacia el ciego. El primer reporte de apendicitis por esta causa fue descrito por Mc Kidd en 1858 y, desde entonces, son pocos los reportes de caso documentados ¹. Corresponde al 0,01 % de las causas de apendicitis aguda y su presentación clínica puede simular otras patologías abdominales ^2,3.

El diagnóstico suele realizarse durante la apendicectomía, no obstante, un diagnóstico temprano con imágenes puede favorecer la planeación quirúrgica. Por el riesgo de perforación y peritonitis, el manejo de elección es la apendicectomía temprana; sin embargo, debido a la asociación frecuente con neoplasias malignas, es importante considerar una resección oncológica ^4,5.

El objetivo de este artículo fue presentar el caso de una paciente con diagnóstico preoperatorio de intususcepción del apéndice, secundaria a endometriosis.

Caso Clínico

Mujer de 21 años, con antecedentes de hipotiroidismo y un aborto, que consultó por un día de dolor abdominal generalizado, tipo cólico, asociado a cambios en el flujo vaginal. Se realizaron exámenes de laboratorio encontrando leucocitos de 11.900 células por microlitro, con prueba de embarazo y uroanálisis negativo. La ecografía transvaginal informó la presencia de ovarios de aspecto poliquístico. El control de las pruebas de laboratorio no mostró elevación de reactantes inflamatorios pero la paciente persistía sintomática, por lo que se realizó una tomografía computarizada de abdomen, en la que se observaron intususcepción del apéndice sobre el ciego y estriación de la grasa pericecal, así como adenomegalias de la cadena ilíaca derecha de aspecto reactivo (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen. A la izquierda, corte coronal con signo de doble halo e inflamación de las paredes del ciego sin poder identificar el apéndice. A la derecha, corte sagital donde se observa la invaginación parcial del apéndice hacia el ciego, que impide el ingreso del medio de contraste. 

Figura 2. Tomografía computarizada de abdomen, corte axial donde se observa el signo de la doble diana, inflamación de la grasa pericecal, y sin paso del medio de contraste al ciego, en el sitio de la invaginación. 

Con estos hallazgos, se planeó una laparoscopia diagnóstica, donde se identificó la intususcepción casi completa del apéndice sobre el ciego, de consistencia pétrea y de aspecto neoplásico, con ganglios pericecales aumentados de tamaño. Por lo anterior, se convirtió a laparotomía para realizar hemicolectomía derecha con vaciamiento ganglionar y anastomosis intestinal del íleon al colon transverso (Figura 3).

Figura 3. Pieza quirúrgica, producto de hemicolectomía derecha; se observa la intususcepción del 80 % del apéndice sobre el ciego, focos hemorrágicos y nódulos pericecales que hacían sospechar compromiso tumoral secundario. 

La evolución posoperatoria fue adecuada, aunque al quinto día presentó varios episodios de rectorragia, que se autolimitaron. El informe de patología concluyó que la apendicitis fue producto de endometriosis, asociada a una intususcepción del apéndice sobre el ciego. Después de un año de seguimiento, la paciente seguía asintomática.

Discusión

La intususcepción del apéndice cecal por endometriosis es una complicación que actualmente sigue considerándose rara y de muy baja incidencia; para el año 2014 no se contaban con más de 200 reportes en las bases de datos médicas del mundo ⁶. La endometriosis produce invasión de la cavidad abdominal y aunque se reporta una ocurrencia del 8-15 % de las mujeres en edad reproductiva, la endometriosis del apéndice representa el 3 % de las localizadas en el intestino. Este hallazgo puede aumentar el riesgo de apendicitis, aunque pocas veces asociado a intususcepción ^7,8.

Se ha propuesto la clasificación anatómica de McSwain para la intususcepción apendicular en cinco tipos, desde el I que corresponde a la intususcepción de la punta apendicular hacia la base del apéndice, hasta el V donde la invaginación del apéndice llega hasta la base del ciego ^9,10.

El diagnóstico de la intususcepción del apéndice no es fácil. Dentro de los estudios que se utilizan para el diagnóstico está la ecografía de abdomen, donde se puede ver el “signo de diana” y la tomografía computarizada de abdomen que puede mostrar una inflamación del ciego; sin embargo, es difícil encontrar la intususcepción apendicular por tomografía y es un reto diagnostico incluso para el radiólogo. Los estudios baritados, como el colon por enema, también pueden ser de ayuda, pero con menor sensibilidad y especificidad diagnóstica. En cuanto a las pruebas de laboratorio, el CA-125 puede ser útil para confirmar la endometriosis ^10,11.

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis es controvertido, no obstante, en la variante intestinal, donde hay invasión colorrectal sin respuesta al manejo médico, existe la alternativa del tratamiento quirúrgico en conjunto con ginecología, realizando resecciones intestinales por vía laparoscópica ¹¹.

El tratamiento de la intususcepción del apéndice debe ser quirúrgico. En pacientes no complicados se sugiere la apendicectomía con resección del ciego. En casos complicados puede ser necesaria una resección más amplia, como la del íleon y ciego o una hemicolectomía derecha ⁹. En el caso de nuestra paciente, la intususcepción con consistencia pétrea de la masa hacía sospechar un origen neoplásico, por lo que se decidió realizar una hemicolectomía derecha, con anastomosis del íleon al colon transverso, que es el procedimiento recomendado por la literatura ¹.

Conclusiones

La apendicitis por intususcepción es una entidad poco frecuente. Si bien la endometriosis profunda tiende a comprometer la región colorrectal, que se produzca una endometriosis intestinal en el apéndice y que esta lleve a una apendicitis por intususcepción es algo pocas veces descrito en la literatura, lo que resalta la importancia de esta presentación. El tratamiento siempre debe ser quirúrgico y de forma conjunta con ginecología.