Introducción

El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en Colombia y ocupa el tercer puesto en incidencia entre las enfermedades neoplásicas, pero una mínima cantidad de los pacientes son diagnosticados en estadios tempranos ^1-3. La gastrectomía con una adecuada linfadenectomía es el pilar del tratamiento y está relacionada con un mejor pronóstico, siendo un indicador de recurrencia y supervivencia. Las guías recomiendan más de 15 ganglios para una estadificación adecuada ^4,5.

A pesar de que el recuento ganglionar está influenciado por múltiples factores, como el entrenamiento y la experiencia del cirujano, la localización tumoral y el uso de neoadyuvancia, el número de ganglios comprometidos también se puede alterar por factores ajenos al tratamiento, como la identificación de ganglios por el patólogo, lo que puede tener un impacto negativo en la estadificación y, en algunos casos, en el tratamiento ^6,7. El objetivo de este estudio fue comparar el recuento ganglionar reportado por el servicio de patología en especímenes quirúrgicos sin alteración -completo- (grupo A) y en especímenes con una división ganglionar por regiones anatómicas (grupo B).

Métodos

Estudio de revisión prospectiva de base de datos retrospectiva de pacientes sometidos a gastrectomía total o subtotal según necesidad, con disección ganglionar D2, para el tratamiento de cáncer gástrico de tipo adenocarcinoma, entre abril de 2018 y mayo de 2023, en el Servicio de Cirugía gastrointestinal de la Liga contra el Cáncer Seccional Risaralda, en la ciudad de Pereira, Colombia. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas incompletas.

Los especímenes quirúrgicos se dividieron en dos grupos: el grupo A correspondió a los pacientes cuyo espécimen no fue modificado después de su extracción y fue enviado completo sin ninguna división, como una única muestra de patología. En contraparte, en el grupo B el cirujano tratante realizó una división del espécimen inmediatamente después del procedimiento y previo a su envío al Departamento de patología, en 6 grupos así: a. Gastrectomía (total o subtotal); b. Epiplón mayor; c. Ganglios paracardiales derechos (grupo 1), curvatura menor (grupos 3a y 3b), arteria gástrica izquierda (grupo 7), arteria hepática común (grupo 8a), tronco celíaco (grupo 9), hilio esplénico y arteria esplénica (grupos 10, 11p y d); d. Ganglios suprapilóricos (grupo 5), ligamento hepatoduodenal (grupo 12a); e. Ganglios infrapilóricos (grupo 6); f. Ganglios de la curvatura mayor (grupos 4sa y sb), paracardiales izquierdos (grupo 2); y para tumores de la unión esofagogástrica se incluyeron

ganglios infradiafragmático, hiato esofágico, paraesofágicos y diafragmáticos (grupos 19, 20, 110, 111) (Figura 1).

Figura 1. Izquierda, espécimen quirúrgico del grupo A, sin modificación después de su extracción. Derecha, espécimen del grupo B, en el que se realizó una división por grupos ganglionares. 

Los datos se tomaron de fuentes primarias de información y se recolectaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 19 (Copyright^© SPSS Inc., 2000). Se analizaron las variables clínicas y sociodemográficas de edad y sexo. Se describieron las variables mediante métodos estadísticos apropiados para la naturaleza y escala de medición de cada una, principalmente media y desviación estándar para variables cuantitativas, además de establecer distribuciones y frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas.

Se realizó una comparación entre pacientes cuya pieza quirúrgica se estudió en bloque (grupo A) con aquellos en los que se separaron los grupos ganglionares para su análisis (grupo B), así como el tiempo requerido por el cirujano al realizar la división ganglionar, para lo que se emplearon la prueba de Chi² en las variables cualitativas y la prueba de T student en las variables cuantitativas.

Resultados

Se incluyeron 94 pacientes sometidos a gastrectomía total (n=36) y subtotal (n=58), con disección ganglionar D2 para el tratamiento del cáncer gástrico, por el Servicio de Cirugía gastrointestinal. En el grupo A correspondieron a 26 pacientes con gastrectomía total vs 39 subtotal, mientras en el grupo B fueron 10 pacientes con gastrectomía total vs 19 subtotal. El promedio de edad fue 63,5 años, con un rango entre 31 y 88 años; el 54,2 % fueron hombres y el 48,5 % mujeres.

Del total de los pacientes intervenidos, 65 hicieron parte del grupo A y 29 pacientes del grupo B. El promedio de ganglios fue de 24,43 ± 8,62 y de 32,48 ± 14,44, respectivamente (p=0,004). El porcentaje de pacientes con más de 15 y de 25 ganglios fue menor en el grupo A que en el grupo B (27 vs 57, p=0,432 y 19 vs 24, p=0,014). El promedio de pacientes con una relación ganglionar menor 0,2 fue mayor en el grupo B (72,4 % vs 55,4 %, p=0,119) (Tabla 1).

Tabla 1. Recuento ganglionar en pacientes con gastrectomía total o subtotal. 

^{* DE:} desviación estándar.

De las 36 gastrectomías totales realizadas, 26 fueron incluidas en el grupo A y 10 en el grupo B. El promedio de ganglios fue de 26,54 ± 8,4 y de 32,3 ± 13,9, respectivamente (p=0,135). El porcentaje de pacientes con más de 15 y de 25 ganglios fue menor en el grupo A que en el grupo B (10 vs 25, p=1 y 5 vs 10, p=0,709). El promedio de pacientes con una relación ganglionar menor 0,2 fue mayor en el grupo A (53,8 % vs 50 %, p=1) (Tabla 2).

Tabla 2. Recuento ganglionar de pacientes con gastrectomía total. 

^{* DE:} desviación estándar.

De las 58 gastrectomías subtotales realizadas, 39 pertenecían al grupo A y 19 al grupo B. El promedio de ganglios fue de 23,03 ± 8,6 y de 32,58 ± 15,08, respectivamente (p=0,004). El porcentaje de pacientes con más de 15 y de 25 ganglios fue menor en el grupo A que en el grupo B (17 vs 32, p=0,703 y 14 vs 14, p=0,011). El promedio de pacientes con una relación ganglionar menor 0,2 fue mayor en el grupo B (73,7 % vs 35,9 % p=0,011) (Tabla 3).

Tabla 3. Recuento ganglionar de pacientes con gastrectomía subtotal. 

^{* DE:} desviación estándar.

Finalmente, se contabilizó el tiempo que requirió la división del espécimen inmediatamente después de terminar el procedimiento quirúrgico. El promedio de tiempo necesario fue 329 segundos (5 minutos y 29 segundos), con un rango entre 221 (3 minutos y 41 segundos) y 434 segundos (7 minutos y 14 segundos).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio muestran que el recuento ganglionar se incrementa de manera significativa al realizar una división ganglionar por regiones inmediatamente después del procedimiento y previo a su envío al departamento de patología para su lectura, confirmando que el reporte de patología puede estar influenciado por factores ajenos a la cirugía. Adicionalmente, nuestros resultados sugieren un porcentaje mayor de pacientes con un recuento ganglionar superior a 15 entre los pacientes con división ganglionar por regiones y confirman un número mayor de pacientes con un recuento ganglionar superior a 25 y con una relación ganglionar menor de 0,2 mayor en aquellos con gastrectomía subtotal.

El recuento ganglionar fija uno de los diferentes criterios que permite establecer que una gastrectomía está adecuadamente realizada en pacientes con cáncer. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) recomienda un mínimo de 16 ganglios para una adecuada estadificación y ésta permite ofrecer el tratamiento apropiado de los pacientes evitando el sobretratamiento ⁸. Nuestro estudio mostró que, a pesar de realizar un procedimiento oncológico estándar por un especialista entrenado en el manejo del cáncer, factores ajenos al procedimiento pueden estar relacionados con el recuento ganglionar mínimo.

De la misma manera que el número mínimo de ganglios resecados es relevante, un incremento en el número de ganglios resecados y comprometidos representa un factor independiente de pronóstico para los pacientes con cáncer gástrico ⁹. Entre nuestros pacientes encontramos que al realizar una división ganglionar antes de enviar el espécimen quirúrgico al servicio de patología el número de pacientes con recuento ganglionar mayor a 25 se incrementa significativamente, tanto en gastrectomías totales como subtotales.

Por otro lado, observamos que la división ganglionar nos permite obtener un número mayor de pacientes con una relación ganglionar menor de 0,2 de manera global y en pacientes con gastrectomía subtotal. Cuando la relación que resulta del cociente entre el número de adenopatías positivas dividido entre el número total de ganglios disecados es mayor de 0,2 es un factor independiente de mal pronóstico, que se asocia con mayor agresividad, progresión y diseminación de la enfermedad ⁸.

Si bien es cierto que el pronóstico de nuestros pacientes no empeora o mejora al realizar una división ganglionar, si permite establecer con un mayor grado de certeza el estadio del paciente y el pronóstico, ofreciendo al oncólogo y al cirujano la posibilidad de entregar una mejor información al paciente y sus familiares. De la misma manera, hay estudios que sugieren que un recuento ganglionar de más de 30 ganglios linfáticos podría mejorar la precisión de la estadificación en los pacientes con estadio tumoral T3, mientras que AJCC recomienda un recuento de al menos 30 ganglios para una estadificación más precisa ⁸.

Finalmente, In H, et al. ¹⁰, sugieren que ante la presencia de recuentos ganglionares subóptimos en pacientes con estadios selectos (T2N0), estos se benefician de recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia. Así, los resultados recalcan la importancia de una adecuada estadificación, para evitar el sobretratamiento innecesario.

Conclusiones

Nuestros resultados demuestran, a pesar de las limitaciones del estudio, como el tamaño de la muestra, que una división del espécimen quirúrgico inmediatamente después del procedimiento y previo a su envío para valoración por el servicio de patología, que requiere poco tiempo del cirujano, incrementa el recuento ganglionar y permite establecer de manera certera el pronóstico de los pacientes, teniendo un impacto positivo en su estadificación, evitando en algunos casos el sobretratamiento de los pacientes con cáncer gástrico.